Mál nr. 618/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 618/2024

Miðvikudaginn 19. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 28. nóvember 2024, kærði B, lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, frá 13. september 2024, um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með ódagsettri umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 5. maí 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem hófst á Landspítalanum 4. júní 2018. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 21. júní 2022, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem með úrskurði í máli nr. 443/2022, þann 26. október 2022, felldi úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og vísaði málinu til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. september 2024, var viðurkennd bótaskylda vegna afleiðinga meðferðar sem fram fór á Landspítalanum þann 4. júní 2018, skv. 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Voru bætur ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir eru í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í niðurstöðu ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé metinn 5 stig en varanleg örorka engin.

Kæra vegna ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. september 2024, barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 3. desember 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. janúar 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. janúar 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. september 2024, vegna mats á varanlegri örorku vegna sjúklingatryggingaratburðar þann 4. júní 2018 og gerir þá kröfu að varanleg örorka hans verði metin hærri en 0%.

Í kæru er greint frá því kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna mistaka sem hafi átt sér stað í spengingaraðgerð sem kærandi gekkst undir þann 4. júní 2018. Tjón kæranda megi rekja til þess að skrúfa hafi brotnað og skaðað hrygginn á honum varanlega enda hafi hún setið um lengri tíma í liðdisknum L5/S1.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 5. maí 2021. Með bréfi stofnunarinnar þann 21. júní 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri heimilt að verða við umsókninni með vísan til þess að [það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti] rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kærandi hafi kært ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála sem komist hafi að þeirri niðurstöðu að um sjaldgæfan og alvarlegan fylgikvilla meðferðar væri að ræða og að atvikið félli undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu hafi verið felld út gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru er rakið að með ákvörðun, dags. 13. september 2024, hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, með vísan til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 443/2022, dags. 27. október 2022, að atvikið félli undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Bótaskylda hafi verið viðurkennd af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og bætur ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir eru í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Við mat á heilsutjóni hafi verið leitað ráðgjafar C læknis. Hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að varanlegur miski kæranda væri 10 stig en varanleg örorka 0%.

Kærandi lýsir málsatvikum þannig að þann 4. júní 2018 hafi hann farið í spengingaraðgerð á baki hjá D en til staðar hafi verið áralöng bakverkjasaga og liðskrið milli tveggja neðstu bakliða. Tveimur dögum síðar hafi kærandi verið útskrifaður. Tæpum tveimur mánuðum síðar hafi kærandi komið í eftirlit hjá lækninum og lýst nokkrum verkjum. Hann hafi verið boðaður í aðra endurkomu í október 2018 og hafi þá verið orðinn verri af einkennum sínum. Tekin hafi verið röntgenmynd sem hafi leitt í ljós að önnur skrúfan væri brotin og sæti í liðdisknum L5/S1. Í endurkomu þann 24. janúar 2019 hafi kærandi lýst versnandi einkennum og ákveðið hafi verið að fara í aðra aðgerð þar sem spengingin yrði endurgerð. Seinni aðgerðin hafi farið fram þann 10. apríl 2019. Samkvæmt sjúkraskrá Landspítalans sé kærandi enn að glíma við verki í bakinu og hafi verið metinn til fullrar örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins.

Í kæru kemur fram að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé við mat á varanlegri örorku vísað til þess að þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað hafi kærandi ekki verið með skráðar launatekjur. Í ljósi þess sé varanleg örorka hans vegna atburðarins 0%. Kærandi telji að varanleg örorka hans vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé mun hærri en 0% sökum þess að aflahæfi og starfsgeta hans sé verulega skert vegna atburðarins.

Að mati kæranda sé varanleg örorka hans metin á of almennan hátt í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og ekki litið til sérstakra aðstæðna hans, aldurs og atvinnusögu. Kærandi bendi á að þegar hann hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaratburðinum hafi hann verið aðeins rétt rúmlega fertugur. Hann hafi til fjölda ára starfað sem […]. Hann hafi þurft að draga sig tímabundið út af vinnumarkaði haustið 2016 vegna bakmeiðsla. Hann hafi reynt hinar ýmsu leiðir til endurhæfingar og m.a. verið til meðferðar á Reykjalundi. Líkt og fram komi í gögnum málsins hafi aðgerðin þann 4. júní 2018 átt að laga þessi einkenni og koma honum aftur út á vinnumarkað. Kærandi hafi svo lent í sjúklingatryggingaratburðinum sem hafi gert vonir hans um endurkomu á vinnumarkað að engu.

Í ljósi þessa telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlega örorku hans vegna sjúklingatryggingaratburðarins verulega. Markmiðið með mati á varanlegri örorku sé að reyna að leggja mat á það hver tekjuskerðing kæranda verði út starfsævina. Með því að meta varanlega örorku kæranda vegna atburðarins 0% séu Sjúkratryggingar Íslands að gefa sér það að vegna bakmeiðsla, sem liggi þó fyrir að aðgerðin 2018 hafi getað lagað, yrði kærandi ófær um að snúa nokkurn tíma aftur á vinnumarkað. Stofnunin telji að þessi meiðsli komi til með að halda kæranda frá vinnumarkaði í um 30 ár til viðbótar. Kærandi telji augljóst að þetta mat sé rangt. Líkt og fram komi í álitsgerð C læknis fyrir Sjúkratryggingar Íslands hafi kærandi verið á réttri leið með að snúa aftur á vinnumarkað. Vísar kærandi einnig til gagna frá VIRK frá árinu 2017 varðandi þetta. Kærandi hafi aðeins verið frá vinnumarkaði í eitt og hálft ár þegar sjúklingatryggingaatburðurinn hafi átt sér stað og hafi fram að því unnið fulla vinnu til margra ára. Allar líkur séu á því að hann hefði náð sér af bakmeiðslunum og snúið aftur til fullrar vinnu ef aðgerðin hefði heppnast. Sjúkratryggingar Íslands hafi horft með öllu framhjá fyrri atvinnusögu kæranda þegar stofnunin hafi tekið ákvörðun sína og líti aðeins til framvindunnar frá árinu 2016. Nauðsynlegt sé að líta lengra aftur í tímann, því af skattframtölum fyrri ára megi sjá að kærandi hafi verið með fulla atvinnuþátttöku í mörg ár áður en hann hafi dregið sig tímabundið af atvinnumarkaði haustið 2016. Líkt og sjá megi á skattframtölum kæranda hafi hann verið í fullu starfi hjá E árið 2014 og tekjur hans numið á ársgrundvelli 5.726.861 kr. Árið eftir hafi hann verið í fullri vinnu hjá E og F og tekjur hans numið 6.647.899 kr. Árið 2016 hafi kærandi verið í fullu starfi hjá F fram á haustið það ár og tekjur hans numið 6.267.149 kr. Þrátt fyrir að hafa verið með verki í baki fyrir þann tíma sé ljóst að þeir hafi ekki haft veruleg áhrif á vinnugetu hans fyrr en haustið 2016. Kærandi vísi einnig til gagna frá Tryggingastofnun ríkisins, en af þeim sé ljóst að kærandi hafi verið með fulla vinnugetu fram á haustið 2016 þegar sótt hafi verið um endurhæfingu í VIRK vegna bakvanda. Af gögnum frá VIRK sé ljóst að aðgerðin árið 2018 hafi verið liður í því að koma kæranda aftur á vinnumarkað.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi reynslu af […], sem og almennum verkastörfum. Í slíkum störfum sé gerð sú krafa að menn geti setið kyrrir í langa stund í senn og lyft byrðum. Vegna einkenna sinna í mjóbaki eigi kærandi ekki möguleika á að snúa aftur til slíkra starfa og hafi átt verulega erfitt með að fóta sig á vinnumarkaði eftir aðgerðina. Hann sé metinn til fullrar örorku hjá Tryggingastofnun og hafi einungis getað verið í líkamlega auðveldu hlutastarfi hjá G frá árinu 2020. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins, sem metinn hafi verið til 10 stiga varanlegs miska, sé því ljóst að kærandi, sem hafi verið á góðri leið með að komast að fullu aftur á vinnumarkað fyrir atburðinn 2018, sé nú að glíma við verulega skerta starfsorku. Þetta sé honum sérlega þungbært þar sem hann sé aðeins x ára gamall og ætti nóg eftir af starfsævinni ef ekki hefði komið til atburðarins.

Kærandi byggir á því, með vísan til framangreinds, að varanleg örorka hefði átt að vera metin mun hærri en 0%. Máli sínu til stuðning vísar kærandi til 2. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 þar sem fram komi: „Þegar tjón vegna örorku er metið skal líta til þeirra kosta sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við.“ Í frumvarpi laganna segi til skýringar á framangreindu ákvæði að þegar tjón vegna varanlegrar örorku sé metið skuli miða við hvaða atvinnutækifæri tjónþoli hefði átt ef hann hefði ekki orðið fyrir tjóni og hins vegar atvinnutækifæri eftir líkamstjón. Matið sé einstaklingsbundið og snúi að því hvernig staða tjónþola hefði getað orðið í framtíðinni og hins vegar eins og hún sé í raun eftir atburðinn. Kærandi telji ljóst að eftir atburðinn hafi geta hans til að sinna starfi sínu sem sölumaður verið skert svo um muni og því sé ljóst að varanleg örorka hans eigi að vera metin.

Í kæru kemur fram að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggð á álitsgerð C, dags. 1. júlí 2024, en samkvæmt henni hafi verið útlit fyrir að kærandi gæti komist aftur út á vinnumarkað eftir aðgerðina. Kærandi vilji í því samhengi benda sérstaklega á eftirfarandi texta úr álitsgerð C:

„Má leggja til grundvallar að ofanritaður var orðinn óvinnufær allavega 1 ½ ári fyrir sjúklingatryggingaratburðinn vegna bakverkja. Ef allt hefði farið á besta veg má gera ráð fyrir því að dregið hefði úr bakverkjum ofanritaðs allavega í fyrstu og hann hugsanlega komist í launað starf að nýju.“

Með vísan til framangreinds byggir kærandi á því að varanleg örorka hans vegna umrædds sjúklingatryggingaratburðar sé vanmetin í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. september 2024 og sé hærri en 0%. Með vísan til þessa sem og gagna málsins sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna mats á varanlegri örorku vegna sjúklingatryggingaratburðar þann 4. júní 2018 kærð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 5. maí 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann 4. júní 2018.

Með ákvörðun, dags. 21. júní 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 væru ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Hafi sú ákvörðun verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem komist hafi að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu tjóni vegna fylgikvilla meðferðar. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu hafi því verið felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni. Með hliðsjón af úrskurði nr. 443/2022, dags. 26. október 2022, hafi málið verið tekið upp að nýju hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. september 2024, hafi varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins verið metin engin.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að af kæru verði ráðið að í málinu sé einungis uppi ágreiningur um mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku kæranda. Verði því aðeins vikið nánar að niðurstöðu er varðar þann þátt ákvörðunarinnar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg örorka kæranda verið metin engin. Við ákvörðunina hafi verið litið til þess að kærandi hafi ekki verið á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað en hann hafi verið óvinnufær frá árinu 2016, vegna bakverkja. Hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að þó allt hefði farið á besta veg í aðgerðinni þann 4. júní 2018 væru ekki meiri líkur en minni á að það hefði bætt ástand kæranda það verulega að hann hefði orðið vinnufær að nýju. Hafi það verið mat stofnunarinnar, með hliðsjón af heilsufari kæranda fyrir sjúklingatryggingaratburð, fyrri örorkumötum og tekjuupplýsingum, að ekkert í gögnum málsins benti til þess að kærandi hafi verið á leið á vinnumarkaðinn þegar sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað.

Í kæru komi fram að varanleg örorka sé of lágt metin í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. september 2024. Hafi því verið haldið fram að aðgerðin þann 4. júní 2018 hefði átt að bæta grunnástand kæranda þannig að hann yrði vinnufær að nýju. Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að benda á að það að árangur meðferðar náist ekki teljist ekki vera grundvöllur bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Markmið þeirrar aðgerðar sem kærandi hafi gengist undir sé að draga úr einkennum og bæta function (improve activity). Fáir af þeim sem fari í slíka aðgerð fái fullkomna bót sinna einkenna þannig að það sé ekki raunhæft markmið að ætla sér að verða verkjalaus og að 15-25% þeirra sem fari í slíka aðgerð endi í enduraðgerð vegna dvínandi áhrifa fyrri aðgerðar. Sé það þannig mat Sjúkratrygginga Íslands að ástæða óvinnufærni kæranda sé að rekja til grunnástands hans ekki til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Ekkert í gögnum málsins bendi til þess að kærandi hafi verið á leið á vinnumarkað þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átti sér stað. Að öðru leyti vísi Sjúkratryggingar Íslands til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í ákvörðun stofnunarinnar þann 13. september 2024 og annarra gagna málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. september 2024, sem vísað er til í greinargerð stofnunarinnar, kemur fram að við mat á heilsutjóni kæranda hafi verið leitað ráðgjafar C læknis og að stuðst væri við álit hans, dags. 1. júlí 2024.

Um málavexti segir í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi langa sögu um bakverki. Vegna vaxandi bakverkja hafi verið framkvæmdar myndrannsóknir sem hafi leitt í ljós liðskrið í liðbili L5-S1 í mjóbaki og kærandi því verið settur á biðlista til hryggspengingar í janúar 2018. Kærandi hafi gengist undir hryggspengingu á LSH þann 4. júní 2018. Í lok aðgerðar hafi verið framkvæmdar myndrannsóknir sem hafi sýnt að neðri skrúfan hægra megin hafi setið í liðþófanum að hluta til. Ákveðið hafi verið að láta svo við standa og fram hafi komið að liðþófinn hafi verið farin að slitna dálítið og hefði fallið saman með liðskriðinu. Kærandi hafi legið inni á Landspítala til 6. júní 2018 en þá flust yfir á H þar sem hann hafi legið inni til 10. sama mánaðar.

Kærandi hafi komið til eftirlits á Landspítala þann 27. júní 2018 og hafi verið með áframhaldandi verki á mótum lendhryggjar og spjaldhryggjar og væg leiðnieinkenni út í rasskinnar. Í eftirliti þann 25. október s.á. hafi ástandið verið svipað og röntgenmynd sýnt að vinstri spjaldhryggjarskrúfan væri brotin og hafi farið inn í liðþófann L5-S1. Þótti góður gróandi vera til staðar og því ákveðið að bíða með frekari inngrip.

Í endurkomu þann 24. janúar 2019 hafi verkir kæranda verið búnir að aukast nokkuð, með leiðnieinkennum út í vinstri rasskinn, læri og tær. Hafi því verið ákveðið að framkvæma enduraðgerð þar sem spengingin hafi verið talin geta verið ógróin og að skrúfurnar ættu jafnvel þátt í einkennum kæranda. Kærandi hafi gengist undir endurspengingu þann 10. apríl 2019 þar sem fyrri festingar hafi verið fjarlægðar og nýjar settar í staðinn. Gekk aðgerðin vel fyrir sig og hafi röntgenmyndir sýnt góða legu á innri festingum að lokinni aðgerð. Í eftirliti þann 12. september 2019 lýsti kærandi bakverkjum sem svipuðum og fyrir aðgerð en einkenni niður í raskinn og læri voru horfin.

Þann 20. nóvember 2020 hafi verið framkvæmd ný segulómskoðun á lendhrygg vegna viðvarandi verkja í mjóbaki og óvinnufærni. Niðurstaða þeirrar rannsóknar hafi verið að hvorki væru til staðar mænuþrengsl né brjósklos. Þá hafði ekki bætt í skriðið og spengingin því talin gróin.

Um forsendur niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands segi svo að af gögnum málsins verði ekki annað séð en að sú meðferð sem kærandi hafi fengið á Landspítala hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Ekkert hafi komið fram sem bendi til þess að aðgerðin þann 4. júní 2018 hafi verið gerð á röngum forsendum eða að ófagleg vinnubrögð hafi verið viðhöfð. Með vísan til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 443/2022, dags. 26. október 2022, hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum og alvarlegum fylgikvilla í kjölfar aðgerðar á LSH þann 4. júní 2018, þegar skrúfa hafi brotnað eftir spengingaraðgerð og kærandi þurf að gangast undir enduraðgerð.

Um núverandi ástand og heilsufarssögu kæranda segir í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands:

„Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista Sjúkratrygginga, upplýsingum á matsfundi og öðrum gögnum málsins var heilsufar hans almennt gott framan af. Hann varð óvinnufær árið 2016 vegna bakverkja. Þá hafði hann hafði sögu um ofþyngd, reykingar, háþrýsting og vélindabakfræði, fyrir sjúklingatryggingaatburð. Þá lenti tjónþoli í bílslysi árið 2021 þar sem ekið var aftan á bíl hans, og hlaut hann hnykkáverka og var metinn til varanlegs miska og örorku vegna einkenna frá hálsi með leiðni út á hægra axlarsvæði.

Samkvæmt upplýsingum frá tjónþola býr hann enn við verki í mjóbaki sem leiða út í rasskinnar beggja vegna. Á hann erfitt með að sitja lengi og mjög erfitt með að standa upp. Honum finnst fæturnir stundum þungir og svampkenndir og þá kveðst hann hafa dottið oftar en einu sinni á sitjandann. Svefn tjónþola er truflaður og tekur hann reglulega verkjalyfið Tradolan, oftast tvær 50mg þrisvar á dag. Andleg líðan er þokkaleg að hans sögn en þar sem hann hefur verið of þungur finnur hann fyrir einkennum sem hann lýsir sem fælni.“

Þá segir í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. september 2024, um mat á varanlegri örorku kæranda að í svörum hans við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands og upplýsingum á matsfundi hafi komið fram að kærandi sé fæddur og uppalinn í I en hafi flutt til Íslands fyrir 26 árum. Hann hafi lokið grunnskólaprófi í I og starfað þar við ýmis almenn störf. Etir að hann hafi flutt til Íslands hafi hann aflað sér meiraprófs bifreiðastjóra og hafi lengst af starfað sem […]. Kærandi hafi langa sögu um bakverki sem hafi farið vaxandi og hafi hann átt orðið erfitt með vinnu sína sem hafi endað með því að hann hafi orðið óvinnufær 2016, vegna bakverkja. Þá sé rakið að samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra hafi kærandi ekki verið á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað. Sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki séu meiri líkur en minni á því, þó allt hefði farið á besta veg í aðgerðinni þann 4. júní 2018, að það hefði bætt ástand kæranda það verulega að hann hafi getað orðið vinnufær að nýju. Með hliðsjón af heilsufari kæranda fyrir sjúklingatryggingaratburðinn, fyrri örorkumötum og tekjuupplýsingum sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að kærandi hafi verið á leið á vinnumarkaðinn þegar sjúklingatryggingarburðurinn hafi átt sér stað. Komi því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.

 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann 4. júní 2018 og metinn hefur verið bótaskyldur af Sjúkratryggingum Íslands, með ákvörðun, dags. 13. september 2024. Með hinni kærðu ákvörðun var miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar metinn 5 stig og varanleg örorka metin engin.

Ágreiningur er um mat á varanlegri örorku kæranda sem kærandi telur vera hærri en 0%.

Í niðurstöðu álitsgerðar C læknis, dags. 1. júlí 2024, um mat á orsakasamhengi, kemur fram:

„Við mat á orsakasamhengi vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar sem hér er fjallað um verður að hafa í huga að ofanritaður hefur langa sögu um verki í baki. Fyrir lá að auk liðskriðsins voru þekktar slitbreytingar. Ofanritaður býr við aðra heilsufarsþætti sem seinkað geta gróanda eða valdið truflun á gróanda eins og lýst er hér að framan.

Sjúklingatryggingaratburðurinn var með þeim hætti að ein spjaldhryggsskrúfa af fjórum fór inn í diskinn L5-S1. Árangur var því ekki fullnægjandi og ljóst var að gera þyrfti enduraðgerð. Það varð sérstaklega aðkallandi eftir að bakverkir versnuðu að nýju og í ljós kom að ein skrúfa hafði brotnað.

Enduraðgerðin virðist hafa tekist vel og bati var tímabundinn nokkur, hins vega seig aftur á ógæfuhliðina með vaxandi verkjavanda þegar frá leið. Matsmaður telur að hæfilegt sé að áætla að helmingur af heildar núverandi miska megi rekja til sjúklingatryggingaratburðarins.“

Um mat á varanlegum miska segir svo í álitsgerðinni;

„Við mat á varanlegum miska er lagt til grundvallar umræðukafli og umræða um orsakasamhengi hér fyrir ofan. Þannig verði að líta til þess hver sé heildarmiski ofanritaðs vegna einkenna í neðanverðu baki. Þar má líta til miskatafla Örorkunefndar liður, VI, A.c, „mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum“. Matsmaður velur þennan lið þó að ekki séu staðfest taugarótareinkenni hjá ofanrituðum þá er hann með leiðnieinkenni niður í ganglimi og verkjatengda máttleysistilfinningu í rasskinnum og fótum.

Telst heildar varanlegur miski eins og hann er á matsfundi talin vera 10 stig. Með vísan til umræðu um orsakasamhengi er því afleiðing sjúklingatryggingaratburðarins vera 5 stig.“

Þá kemur fram um mat á varanlegri örorku í álitsgerð C, dags. 1. júlí 2024, að matsmaður leggi til grundvallar að kærandi hafi fyrir sjúklingatryggingaratburðinn verið búinn að vera óvinnufær vegna bakverkja um nokkurt skeið. Óvíst verði að telja hvort aðgerðin þann 4. júní 2018 hefði bætt ástand hans það verulega, ef allt hefði farið á besta veg, að hann hefði orðið vinnufær að nýju. Kærandi sé ómenntaður en hafi starfað sem […] og óvíst sé að hann hefði getað tekið slíkt starf að sér en hugsanlega létt starf. Þegar eingöngu sé litið til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins verði því að telja að kærandi búi við einhverja skerðingu á varanlegri getu til að afla tekna umfram þá skerðingu sem hann búi við vegna annars heilsuvanda. Niðurstaða matsgerðar C að því er varðar spurningu Sjúkratrygginga Íslands um skerta starfsorku var sú að kærandi byggi við skerta starfsorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins.

Samkvæmt 5. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum, eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratburðarins, hafi áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa hafnað því.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að kærandi var 40 ára þegar hann varð fyrir sjúklingatryggingaratburði þeim sem fjallað hefur verið um.

Í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 443/2022 í máli kæranda kemur fram í niðurstöðu hans:

„Það er mat úrskurðarnefndarinnar að vandræði vegna festiskrúfa líkt og í tilviki kæranda séu sjaldgæf og ljóst að líkur séu á því að þær ásamt öðrum áhættuþáttum kæranda hafi leitt til þess að hann þurfti að fara í enduraðgerð og hafði ekki það gagn af aðgerð sem ætla hefði mátt. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi hafi orðið fyrir bótaskyldu tjóni vegna fylgikvilla meðferðar, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.“

Í gögnum málsins liggja fyrir skattframtöl kæranda fyrir tekjuárin 2014-2023 en samkvæmt þeim voru launatekjur hans eftirfarandi:

Tekjuár	Launatekjur og starfstengdar greiðslur	Greiðslur frá Tryggingastofnun og Sjúkratryggingum Íslands	Greiðslur frá lífeyrissjóði	Atvinnuleysisbætur
2014	5.726.861 kr.
2015	6.647.899 kr.			41.260 kr.
2016	6.267.149 kr.	2.481.219 kr.
2017	0 kr.	1.555.044 kr.	2.655.158 kr.
2018	0 kr.	1.477.317 kr.	2.739.690 kr.
2019	0 kr.	1.521.927 kr.	2.827.539 kr.
2020	64.254 kr.	1.620.637 kr.	2.810.541 kr.
2021	1.946.317 kr.	1.438.748 kr.	2.901.645 kr.
2022	959.702 kr.	1.763.027 kr.	3.125.442 kr.
2023	215.546 kr.	1.864.471 kr.	3.592.206 kr.

 

Fyrir liggur að tekjur kæranda höfðu lækkað umtalsvert áður en til sjúklingatryggingaratburðar þess sem til umfjöllunar er kom, en aðgerð þeirri sem mál þetta varðar var ætlað að draga úr einkennum kæranda í baki.

Með hliðsjón af gögnum málsins og því sem rakið hefur verið, telur úrskurðarnefndin að ekki sé rétt að ganga út frá því að útilokað hafi verið að kærandi hefði getað átt afturkvæmt á vinnumarkað eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Sjúklingatryggingaratburðurinn olli hins vegar að nokkrum hluta eftirfarandi einkennum sem kærandi býr við og rakin verða til tjónsatburðarins, þ.e. verkir í mjóbaki sem leiða út í rasskinnar beggja vegna, erfiðleikar við að sitja lengi og með að standa upp, auk dofa og þyngsla í fótum. Kærandi er X ára og má búast við að hann get náð einhverri aflafærni en ljóst er að mati nefndarinnar að viðbótarskerðing vegna þessara einkenna hefur áhrif á aflahæfi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að rétt sé að meta varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins­. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er varanleg örorka hæfilega metin 10% vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. október 2024 um að varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar sé engin. Varanleg örorka kæranda vegna atburðarins er að mati úrskurðarnefndar velferðarmála 10%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu er að öðru leyti staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. september 2024, um bætur til A, vegna varanlegrar örorku, er felld úr gildi og varanleg örorka ákvörðuð 10%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu er að öðru leyti staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson