Mál nr. 655/2025-Úrskuðrur

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 655/2024

Miðvikudaginn 19. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. desember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2024, um varanlega miska vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands sem samþykktu bótaskyldu þann 24. október 2022. Með ákvörðun, dags. 20. september 2024, mat stofnunin varanlega miska kæranda vegna slyssins 2 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. desember 2024. Með bréfi, dags. 19. desember 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. janúar 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. janúar 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi X við starfa sinn fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að stíga niður úr vörubíl, þegar hann hafi runnið til og beyglað hægri ökklann undir sig. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum. Kærandi hafi verið fluttur með sjúkrabifreið á bráðamóttöku Landspítalans þar sem hann hafi kvartað undan verk í hægri fæti. Hafi þá komið í ljós beinbrot á hægri ökkla. Þann 5. maí 2022 hafi kærandi farið í endurkomu á LSH til að láta meta brotið. Þá hafi kærandi einnig leitað á E í kjölfar slyssins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda verið samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2024 hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda, þar sem örorka hans vegna slyssins hefði verið metin 2%. Meðfylgjandi kæru sé matsniðurstaða F læknis sem hafi unnið tillögu að varanlegum miska að beiðni Sjúkratrygginga.

Kærandi geti ekki fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga og telji afleiðingar slyssins of lágt metnar. Er vísað til þess í kæru að í umfjöllun læknisins um læknisskoðunina sé lauslega greint frá því hvernig kærandi beri sig við ákveðnar hreyfingar. Læknirinn hafi heimfært einkenni kæranda undir VII.B.c.4.1. í miskatöflu Örorkunefndar, þ.e. lítið óstöðugur ökkli með daglegum óþægindum. Í þeim lið sé hægt að meta framangreind einkenni til allt að 5% varanlegs miska. Aftur á móti hafi einkenni kæranda aðeins verið metin til 2% miska, þrátt fyrir að læknirinn hafi haft svigrúm til að meta miskann hærra.

Byggt sé á því að fyrirliggjandi matsgerð C læknis endurspegli betur varanlegar afleiðingar slyssins fyrir kæranda, en hún sé ítarleg og vel rökstudd. Með matsgerðinni hafi kærandi verið metinn til 5% varanlegs miska og einkenni heimfærð undir lið VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. ökkli með óþægindi og skerta hreyfigetu. Í matsgerðinni hafi matsmaður gert ítarlega grein fyrir þeim skoðunum sem framkvæmdar hafi verið á kæranda ásamt því að gera grein fyrir þeim daglegu erfiðleikum sem kærandi hafi þurft að glíma við í kjölfar slyssins.

Með vísan til framangreinds telji kærandi að ekki sé hægt að leggja til grundvallar niðurstöðu F læknis heldur skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á varanlegum miska. Þá sé ljóst að F læknir hafi haft svigrúm til þess að meta kæranda allt að 5% miska samkvæmt þeim lið í miskatöflum sem hann styðjist við í mati sínu.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna málsins sé kærð ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á miska kæranda samkvæmt lögum um almannatryggingar nr. 45/2015 og þess krafist að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 10. maí 2022 hafi Sjúkratryggingum borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar tilkynnt kæranda með bréfi, dags. 22. nóvember 2022 að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 26. september 2024 hafi varanlegt líkamstjón kæranda verið metið til 2% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar hafi sent kæranda bréf þann, 7. október 2024 þar sem tilkynnt var að ekki yrði um greiðslu miskabóta. Sú ákvörðun hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga hafi meðal annars komið fram:

,,F, læknir, vann tillögu að varanlegum miska að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar.

Það er mat Sjúkratrygginga Íslands, að í tillögunni sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna Örorkunefndar. Er tillagan grundvöllur ákvörðunar þessarar. Byggja Sjúkratryggingar því ákvörðun sína um miskabætur vegna varanlegs líkamstjóns skv. 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, vegna slyssins á niðurstöðu matsgerðarinnar um miska.

Með vísan til framangreinds er það mat SÍ, að varanlegur miski vegna slyssins teljist hæfilega ákveðinn 2 stig.“

Kærandi óski endurskoðunar á hinni kærðu ákvörðun, þ.e. að viðurkennt verði að örorka hans sé 5%. Meðal fylgigagna kærunnar hafi verið matsgerð C læknis, dags. 8.11.2023, vegna framangreinds slyss.

Þar komi meðal annars fram:

„Fótstaða er góð. Göngulag er eðlilegt. A er X cm, hann kveðst vega X kg sem getur vel staðist. A er réttfættur. Hann getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings. Við skoðun ganglima eru fótleggir jafn sverir, 42 cm að ummæli yfir hnyðjur. Hreyfiferill hægri ökkla er 10-0-25 en 15-0-30 vinstra megin.

Hreyfigeta í neðanvöluliðum er sambærileg hægra og vinstra megin og stöðugleiki í ökklum hinn sami. Þreifieymsli eru aftan dálkshnyðju yfir aftanverðum sköflungi. Húðhiti á fótum er jafn, tær fremur kaldar. Háræðafylling og púlsar eru eðlilegir sem og skyn.“

Í matsgerðinni meti C varanlegan miska kæranda 5% með vísan til miskatöflu örorkunefndar, liða VII.B.c., ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu.

Tryggingalæknir Sjúkratrygginga hafi farið yfir öll gögn málsins, þ.m.t. matsgerð C með hliðsjón af tillögu F læknis sem legið hafi til grundvallar hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga. Að mati Sjúkratrygginga sé tillaga F og matsgerð C um margt svipaðar hvað varði lýsingu á einkennum kærða og þeim læknisskoðunum sem fóru fram. Í læknisskoðun F komi fram: „Tjónþoli er meðalmaður á hæð í meðalholdum. Hann gengur óhaltur. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Ökklar eru jafnir að ummáli, engin missmíð né bólga. Hreyfiferlar eru eðlilegir og nákvæmlega eins og vinstra megin.“

Í greinargerð Sjúkratrygginga er svo rakið að það sem beri helst á milli sé að hreyfiferlar hjá kæranda komi betur út í skoðun F en hjá C. Matsfundur hjá C hafi farið fram um einu og hálfu ári eftir slysið en hjá F um tveimur árum og þremur mánuðum eftir slysið. Að mati Sjúkratrygginga hafi bati átt sér stað í millitíðinni, þ.e. á milli skoðunar C og F.

Það sé því er mat Sjúkratrygginga og tryggingalæknis Sjúkratrygginga að forsendum örorkumatsins í matsgerð F læknis sé rétt lýst og jafnframt að mat á miskatöflum örorkunefndar um miska vegna varanlegs líkamstjóns sé rétt metinn 2%.

Að öllu framansögðu virtu beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun um 2% miska.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 12. apríl 2022. Með ákvörðun, dags. 26. september 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 2 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga, nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska. Í læknisvottorð E. dags. 5. september 2023, kemur fram að kærandi hafi leitað á bráðamóttöku LSH X þar sem eftirfarandi komi fram í nótum þaðan:

„Verkur í hæ. fæti, fall Stígur niður úr vörubíl og beyglar ökkla undir sér Gerðist í dag. Aumur og bólginn yfir lat mall\br\og vægt aumur lat á ristinni Rtg ökkli og fótur: Það er 4 cm langur brotflaski frá dorsal brún tibia. Þessi brotflaski er aðeins um 0.6 cm þykkur þar sem hann er hvað þykkastur. Það er ekki að sjá önnur brot í ökklaliðnum og er góður congruence í liðgafflinum. Umtalsverð bólga yfir laterala melleols. Ekki merki um brot í rist. Settur í L spenku og ek e 10d

Greiningar:- Fracture of medial malleoulus, ekki skráð. S82.5“

Í matsgerð C læknis vegna slyssins, dags. 8. nóvember 2023, er núverandi kvörtunum kæranda lýst svo:

„Þau einkenni sem A á við að stríða og hann rekur til slyssins X eru álagsbundnir verkir einkum utanvert á hægri ökkla. Hann finnur til við minnsta álag á ökklann, til dæmis ef hann krossleggur fætur og lætur þann vinstri hvíla á þeim hægri. Einnig þreytist hann við akstur, hann notar þó hraðastilli mikið en hefur efasemdir um að rá við starf við akstur til lengdar. Starfi hans fylgir nokkur vinna við að dæla vökvum og glussum til dæmis við sundlaugar og í skip en ekki er um þungaburð að ræða.

A getur skokkað lítils háttar en hann treystir sér lítið til að spila fótbolta vegna einkenna frá ökklanum og veikleika. Hann kveðst alltaf ganga í skóm sem ná upp fyrir ökklann til að hafa stuðninginn.

Í gönguferðum þreytist A og þarf stundum að stoppa og hvíla sig.

Aðspurður um svefn kveðst A ekki verða fyrir svefntruflunum vegna einkenna sinna. Hann stundar heimilisstörf eins og áður.“

Í umræðu og niðurstöðu mats C segir svo:

„Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er horft til töflu örorkunefndar um miskastig. Stuðst er við lið VII.B.c., ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu, varanleg læknisfræðileg örorka er metin 5%. Ekki er talin aukin áhætta á sliti í ökklalið vegna afleiðinga slyssins.“

Í tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss kæranda, sem er ódagsett, en fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga að sé unnin um tveimur árum og þremur mánuðum eftir slysið, og lögð sé til grundvallar hinni kærðu ákvörðun, segir um lýsingu kæranda á afleiðingum slyssins:

„Þau einkenni sem tjónþoli býr enn við í kjölfar slyssins eru skerðing á getu til að keyra lengri vegalengdir. Kveðst hafa skipt um starfsvettvang. Getur ekki stundað fótbolta. Getur ekki hlaupið lengi. Á erfitt með að leika við börnin sín. Þarf að passa upp á hvar hann stígur niður. Fær verki ef hann sparkar í bolta.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi fékk í slysinu brot á ökkla miðlægt. Vegna þess séu óþægindi í ökkla og geti hann ekki hlaupið lengi og þurfi að passa hvernig hann stígi í fót og vont sé að sparka bolta.

Í málinu liggja fyrir skoðanir tveggja matsmanna sem í grunninn eru mjög líkar en í þeirri sem er gerð seinna er því lýst að kærandi gangi óhaltur, geti staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Ökklar séu jafnir að ummáli og hvorki missmíð né bólga. Hreyfiferlar séu eðlilegir og nákvæmlega eins og vinstra megin. Að mati úrskurðarnefndar er ljóst að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna ökklameina er grundvallað á einkennum kæranda og fellur að mati úrskurðarnefndar best að VII.B.c.3.2 Lítið óstöðugur ökkli með daglegum óþægindum allt að 5%. Þykir í ljósi skoðunar í seinna mati rétt að meta hann til tveggja stiga. Er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 2 stiga varanlegan miska því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 2 stiga varanlegan miska A, vegna vinnuslyss þann X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson