Mál nr. 21/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 21/2025

Miðvikudaginn 14. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 10. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. desember 2024 á umsókn um styrk til kaupa á parahjóli.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. nóvember 2024, var sótt um styrk til kaupa á parahjóli fyrir kæranda. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. desember 2024, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Tekið er fram að samkvæmt reglugerðinni séu parahjól einungis samþykkt fyrir einstaklinga yngri en 18 ára. Umsækjandi sé eldri en 18 ára og því taki Sjúkratryggingar Íslands ekki þátt í kostnaði á parahjóli.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. janúar 2025. Með bréfi, dags. 14. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. janúar 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. febrúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 5. febrúar 2025 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. febrúar 2025. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands 21. febrúar 2025 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. febrúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 16. apríl 2025 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. apríl 2025. Engar frekari athugasemdir bárust.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþáttöku vegna kaupa á parahjóli.

Í kæru er greint frá því að synjun Sjúkratrygginga Íslands virðist byggja á breyttri reglugerð en hún samræmist ekki gildandi lögum sem segi ekkert til um aldursskilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartækjum fyrir fatlað fólk.

Samkvæmt lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar eigi fötluð börn og fullorðnir rétt á hjálpartækjum sem bæti lífsgæði þeirra og stuðli að sjálfstæði. Það sé mikilvægt að löggjöfin standi framar reglugerðum og að tryggt sé að réttindi kæranda séu virt.

Í 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 segi:

„Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“

Kærandi, sem sé X ára, hafi sértækar þarfir sem parahjólið myndi uppfylla. Þetta hjálpartæki myndi ekki aðeins bæta hreyfigetu hennar, heldur einnig lífsgæði og þátttöku í daglegu lífi. Að hafna slíkri beiðni á grundvelli óljósrar reglugerðarbreytingar sé ósanngjarnt og brjóti í bága við markmið laganna um að tryggja jafnan aðgang að nauðsynlegum hjálpartækjum.

Í athugasemdum kæranda vegna greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands er vísað til álita umboðsmanns Alþingis frá árunum 2019 og 2023.

Í fyrra álitinu, sem sé nr. 11910/2022, hafi verið fjallað um rétt fatlaðs barns til hjálpartækis en því hafi verið synjað á grundvelli reglugerðar um styrki til hjálpartækja. Umboðsmaður hafi talið að þar sem lögin kveði á um að hjálpartæki eigi að teljast nauðsynleg og hentug til að auðvelda athafnir daglegs lífs ætti það einnig að ná til leiks og tómstunda fatlaðs fólks. Þessi nálgun samræmist bæði lögum um réttindi fatlaðs fólks og þjóðréttarlegum skuldbindingum. Umboðsmaður hafi lagt til að úrskurðarnefndin myndi endurskoða málið í samræmi við þessi sjónarmið.

Í síðara álitinu, sem sé nr. 10222/2019, hafi umboðsmaður talið að úrskurðarnefnd velferðarmála hefði þrengt óeðlilega að mati á nauðsyn hjálpartækis fyrir einstakling með fötlun. Hann hafi bent á að samkvæmt lögum ætti einstaklingsbundið og heildstætt mat að fara fram og að úrræðið ætti að ná tilgangi sínum í samræmi við lög um sjúkratryggingar sem væri ætlað að vernda heilbrigði í víðtækum skilningi. Ákvörðun um synjun hjálpartækis hafi ekki verið í samræmi við lög vegna skorts á fullnægjandi rökstuðningi.

Í athugasemdum kæranda vegna viðbótargreinargerðar Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að parahjól sé ekki ætlað til íþrótta eða líkamsræktar, heldur sem hjálpartæki sem auðveldi daglegt líf og hreyfanleika einstaklings með alvarlega fötlun. Með notkun hjólsins skapist einstakt tækifæri til að fara út, taka þátt í samfélaginu, vera með fjölskyldu og upplifa frelsi.

Þótt kærandi þurfi aðstoðarmann við notkun hjólsins hafi það veruleg áhrif á lífsgæði hennar að fá að taka þátt. Hjólið sé tæki sem auki félagslega þátttöku og veiti andlegt jafnvægi. Þessir þættir séu hluti af skilgreiningu hjálpartækis samkvæmt lögum og reglugerð.

Það að kærandi geti ekki hjólað ein og skynjað hættur sjálf megi ekki verða ástæða synjunar. Fólk með alvarlega fötlun eigi jafnan rétt á hjálpartækjum, jafnvel þótt aðstoð sé nauðsynleg. Synjunin byggi á óraunhæfum forsendum um sjálfbjarga notkun.

Samkvæmt lið 12 18 15 í fylgiskjali reglugerðar sé aðeins greitt fyrir parahjól fyrir börn. Engin málefnaleg rök séu færð fyrir því hvers vegna sami réttur eigi ekki við um fullorðna einstaklinga með sömu fötlun. Þetta sé ómálefnaleg mismunun sem brjóti gegn jafnræðisreglu.

Þó að rafmagn og aðstoðarmaður séu með í för hafi kærandi ótvírætt gagn af notkun hjólsins. Hún taki virkan þátt í hreyfingu og noti vöðva sem hún ella myndi ekki nota. Þetta sé ekki tilviljanakennd líkamsrækt heldur reglubundin hreyfing sem stuðli að betri heilsu og lífsgæðum.

Það að veður og færð takmarki notkun hjólsins hluta úr ári eigi ekki að hafa áhrif á mat á nauðsyn hjálpartækis. Flest útihjálpartæki, svo sem göngugrindur og hjólastólar, séu háð aðstæðum en það útiloki ekki rétt fólks til þeirra.

Loks sé ítrekað að umrætt hjól þjóni sem hjálpartæki sem auki lífsgæði, félagslega þátttöku, heilsu og vellíðan kæranda og uppfyllir þannig skilyrði laga og reglugerða um greiðsluþátttöku. Þess sé óskað að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð með hliðsjón af framangreindu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um greiðsluþátttöku vegna parahjóls með umsókn, dags. 19. nóvember 2024. Með ákvörðun, dags. 11. desember 2024, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Í niðurlagi bréfs hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Vinsamlega athugið að í reglugerð í styrki til hjálpartækja, í kaflanum 1218 Hjól er kveðið á um að þríhjól parahjól 12 18 15 eru einungis samþykkt fyrir einstaklinga yngri en 18 ára. Umsækjandi er eldri en 18 ára og því taka Sjúkratryggingar ekki þátt í kostnaði á parahjóli.“

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í fylgiskjali með reglugerð sé eftirfarandi skilgreining sem hafi tekið gildi þann 12. júlí 2024:

„Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga í hjálpartækjum sem eru nauðsynleg til leiks og tómstunda barna og/eða skipulagðra íþróttaæfinga barna er 95% í einu tæki á þriggja ára fresti, ef fyrra tæki sem fengið var með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga nýtist ekki lengur. Veita má greiðsluþátttöku oftar ef nauðsynlegt er að teknu tilliti til vaxtar og þroska barnsins. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga í hjálpartækjum sem eru nauðsynleg til frístunda og afþreyingar fullorðinna er 80% í einu tæki á fimm ára fresti, ef fyrra tæki sem fengið var með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga nýtist ekki lengur.“

Í fylgiskjali með reglugerð um styrki til hjálpartækja, í kafla 1218, sé fjallað sérstaklega um hjól. Þar segi:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða einungis fyrir þríhjól. Þríhjól eru greidd fyrir einstaklinga sem eru með það mikla færniskerðingu að þeir geta ekki notað tvíhjól. Að jafnaði er ekki greitt fyrir þríhjól fyrir börn yngri en tveggja ára. Stýrisstangir á hjól eru ekki samþykktar eftir 12 ára aldur. Þríhjól, parahjól 12 18 15 eru einungis samþykkt fyrir einstaklinga yngri en 18 ára.

Eftirfarandi skilyrði þarf að uppfylla til að heimilt sé að samþykkja þríhjól:

1. Fullreynt er að einstaklingur geti ekki nýtt sér hjól sem er í boði á almennum markaði.
2. Hjá fullorðnum er gerð krafa um að umsækjandi geti hjólað sjálfur, hafi getu til að skynja umhverfi sitt, geti gætt að sér og skynjað hættur, greint fólk og hluti í umhverfi, hafi fjarlægðarskyn, ratvísi og þurfi ekki stýrisstöng.“

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Umsókn kæranda hafi verið yfirfarin samkvæmt því og einstaklingsbundið mat framkvæmt.

Í umsókn komi meðal annars fram eftirfarandi rökstuðningur fyrir þörf á hjálpartæki:

„Hjól er mjög mikilvægt hjálpartæki til að auka virkni A frístundum og afþreyingu með fjölskyldu sinni. A er mjög fötluð ung kona sem glímir við margar skerðingar. Hún hefur átt hjól sem hún notaði mikið en nú hentar það hjól henni ekki lengur þar sem hún hefur þyngst mikið og því getur aðstoðamaður ekki ýtt henni. A kemur í sjúkraþjálfun og er hjól eitt af þeim tækjum sem að henta henni hvað best til að stunda hreyfingu í því ástandi sem að hún er í núna. Hún sækir í það að hjóla og þekkir þá hreyfingu greinilega vel. Hún er mjög einhverf og gleymir sér í hreyfingunni þegar hún er að hjóla. A er í mikilli ofþyngd og því ofboðslega mikilvægt að finna hreyfingu sem að hún getur stundað á heimili sínu. Fjölskylda á erfitt með að virkja hana út í göngutúr þar sem hún getur gengið mjög stutt. Fjölskyldan býr í D þar sem mikið er um útivistarsvæði og góða göngustíga þar sem þau geta nýtt hjólið með A. Hjólið sem sótt er um er þeim hæfileikum gætt að það er með mótor (sem er nauðsynlegt þar sem það væri alltof erfitt fyrir aðstoðarmann að hjóla með hana án stuðnings mótors) og A þyrfti ekki að hjóla allan tímann ef þau færu í lengri ferðir. Þá gæti hún hvílt sig í smá stund og byrjað svo að hjóla aftur. A hefur ekki getu til að stýra og því mikilvægt að hún hjóli með aðstoðarmanni. Hjól er mikilvægt tæki fyrir A til að auka hreyfingu, fá hana út og brjóta upp hversdaginn hjá henni. Hjól mun draga úr hennar fötlun, aðstoða hana við að takast á við umhverfi sitt, auka og viðhalda færni. Ofþyngd hennar er orðin hættuleg heilsu hennar og því mikilvægt að reyna virkja hana í hreyfingu í daglegu lífi.“

Í gátlista sem fylgt hafi umsókninni komi fram að kærandi hafi enga færni til að hjóla á tvíhjóli hvort sem það er með hjálpardekkjum eða ekki. Hún geti ekki hjólað ein og skynji ekki hættur í umhverfinu, myndi hjóla í veg fyrir bíla, niður af kanti og þess háttar.

Parahjól sé ekki hjálpartæki sem sé ætlað að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun eins og kveðið sé á um í reglugerð og 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008.

Í umsókn sé vísað til þeirrar breytingar sem hafi verið gerð á kaflanum um skilgreiningar og skýringar í reglugerð þann 12. júlí 2024 og heimili greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í hjálpartækjum sem séu nauðsynleg til frístunda og afþreyingar fullorðinna. Í fylgiskjali með reglugerð sé þó áfram gerð krafa um að fullorðnir geti hjólað sjálfir, hafi getu til að skynja umhverfi sitt, geti gætt að sér og skynjað hættur, ratvísi og fleira. Á þeirri forsendu hafi umsókn um greiðsluþátttöku vegna umrædds parahjóls því verið synjað. Þá heimili ákvæði í kafla 1218 sem fjalli um hjól einungis parahjól fyrir einstaklinga yngri en 18 ára en kærandi sé eldri.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja parahjól í umræddu tilfelli og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands vegna athugasemda kæranda kemur fram að í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Ráðherra hafi sett slíka reglugerð og hún sé nr. 760/2021.

Í 2. mgr. 26. gr. laganna sé skilgreining á hjálpartæki en þar segi að hjálpartæki sé tæki sem sé ætlað að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Í framangreindri reglugerð sé nánar skilgreint í hvaða tilvikum Sjúkratryggingar Íslands megi greiða fyrir hjálpartæki. Í 1. mgr. 3. gr. sé sérstaklega tiltekið að tæki ætluð til líkamsæfinga flokkist ekki undir hjálpartæki né tæki til skipulagðra íþróttaæfinga fyrir fullorðna.

Í lið 1218 í fylgiskjali með reglugerðinni segi að þríhjól sem sé svokallað parahjól (liður 12 18 15) sé einungis greitt fyrir einstaklinga yngri en 18 ára. Í þessu máli sé um að ræða fullorðinn einstakling og því sé greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands ekki heimil á grundvelli þessa töluliðar, sbr. 1. mgr. liðar 1218. Heimilt sé að greiða ,,venjulegt“ þríhjól (ekki parahjól) fyrir fullorðna en þar sé þó það skilyrði gert að umsækjandi geti hjólað sjálfur, hafi getu til að skynja umhverfi sitt, geti gætt að sér og skynjað hættur, greint fólk og hluti í umhverfi, hafi fjarlægðarskyn, ratvísi og þurfi ekki stýrisstöng. Kærandi uppfylli heldur ekki þessi skilyrði.

Við afgreiðslu hverrar umsóknar sé framkvæmt einstaklingsbundið og heildstætt mat á aðstæðum og þörfum viðkomandi einstaklings en jafnframt beri stofnuninni að fara eftir ákvæðum sjúkratryggingalaga og reglugerðinni sem byggi meðal annars á 2. málsl. 1. mgr. 26. gr. laganna.

Kærandi þurfi ávallt aðstoð á hjólinu, þó að það sé með hjálparmótor, því að hún skynji ekki hættur í umhverfinu og geti því ekki gætt að sér. Þar af leiðandi muni hjól af þessu tagi á engan hátt gera hana sjálfbjarga því hún geti aldrei farið ein á hjólinu.

Kostir þess að takmarka kyrrsetu og stunda reglubundna hreyfingu séu ótvíræðir fyrir almenna heilsu og vellíðan. Hins vegar séu þjálfunaráhrif af notkun hjólsins í umræddu tilviki mjög takmörkuð þar sem tveir aðilar séu að hjóla í einu og rafmagn hjálpi þeim báðum. Þá geri færð og veður hér á landi það að verkum að hjól af þessu tagi nýtist einna helst utan vetrartímans. Þjálfunaráhrifin verði því ekki í þeim mæli að þau auki eða viðhaldi færni. Þar þyrfti markvissari þjálfun að koma til, ekki síst ef markmiðið sé að draga úr ofþyngd eins og fram komi í kæru.

Að teknu tilliti til alls þessa hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að umrætt hjól væri ekki nauðsynlegt fyrir kæranda og myndi ekki auðvelda athafnir daglegs lífs, sbr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Þá myndi það ekki auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu. Því væri ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku í því.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. desember 2024 á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á parahjóli.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðla að því að auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skal horft til þess hversu virkur notandinn er, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla, og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Parahjól falla undir flokk 1218 en þar segir:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða einungis fyrir þríhjól. Þríhjól eru greidd fyrir einstaklinga sem eru með það mikla færniskerðingu að þeir geta ekki notað tvíhjól. Að jafnaði er ekki greitt fyrir þríhjól fyrir börn yngri en tveggja ára. Stýrisstangir á hjól eru ekki samþykktar eftir 12 ára aldur. Þríhjól og parahjól 12 15 18 eru einungis samþykkt fyrir einstaklinga yngri en 18 ára.

Eftirfarandi skilyrði þarf að uppfylla til að heimilt sé að samþykkja þríhjól:

1. Fullreynt er að einstaklingur geti ekki nýtt sér hjól sem er í boði á almennum markaði.
2. Hjá fullorðnum er gerð krafa um að umsækjandi geti hjólað sjálfur, hafi getu til að skynja umhverfi sitt, geti gætt að sér og skynjað hættur, greint fólk og hluti í umhverfi, hafi fjarlægðarskyn, ratvísi og þurfi ekki stýrisstöng.“

Í umsókn kæranda um styrk til kaupa á parahjóli, dags. 19. nóvember 2024, útfylltri af E sjúkraþjálfara, er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„Sjá upplýsingar í fylgiskjali- gátlista. Vísa í reglugerða breytingu sem gerð var 12 júlí 2024. Eða breytingu á reglugerð nr 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga í hjálpartækjum sem eru nauðsynleg til frístunda og afþreyingar fullorðinna er 80% í einu tæki á fimm ára fresti, ef fyrra tæki sem fengið var með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga nýtist ekki lengur. Hjól er mjög mikilvægt hjálpartæki til að auka virkni A í frístundum og afþreyingu með fjölskyldu sinni. A er mjög fötluð ung kona sem glímir við margar skerðingar. Hún hefur átt hjól sem hún notaði mikið en nú hentar það hjól henni ekki lengur þar sem hún hefur þyngst mikið og því getur aðstoðamaður ekki ýtt henni. (Hún mun skila því hjóli inn til sjúkratrygginga). A kemur í sjúkraþjálfun og er hjól eitt af þeim tækjum sem að henta henni hvað best til að stunda hreyfingu í því ástandi sem að hún er í núna. Hún sækir í það að hjóla og þekkir þá hreyfingu greinilega vel. Hún er mjög einhverf og gleymir sér í hreyfingunni þegar hún er að hjóla. A er í mikilli ofþyngd og því ofboðslega mikilvægt að finna hreyfingu sem að hún getur stundað á heimili sínu. Fjölskylda á erfitt með að virkja hana út í göngutúr þar sem hún getur gengið mjög stutt. Fjölskyldan býr í D þar sem mikið er um útivistarsvæði og góða göngustíga þar sem þau geta nýtt hjólið með A. Hjólið sem sótt er um er þeim hæfileikum gætt að það er með mótor (sem er nauðsynlegt þar sem það væri alltof erfitt fyrir aðstoðarmann að hjóla með hana án stuðnings mótors) og A þyrfti ekki að hjóla allan tíman ef þau færu í lengri ferðir. Þá gæti hún hvílt sig í smá stund og byrjað svo að hjóla aftur. A hefur ekki getu til að stýra og því mikilvægt að hún hjóli með aðstoðarmanni. Hjól er mikilvægt tæki fyrir A til að auka hreyfingu, fá hana út og brjóta upp hversdaginn hjá henni. Hjól mun draga úr hennar fötlun, aðstoða hana við að takast á við umhverfi sitt, auka og viðhalda færni. Ofþyngd hennar er orðin hættuleg heilsu hennar og því mikilvægt að reyna virkja hana í hreyfingu í daglegu lífi.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi er með Downs-heilkenni og glímir við skerðingar. Sótt er um styrk til kaupa á parahjóli fyrir kæranda. Kærandi byggir á því að parahjól muni bæta hreyfigetu hennar, lífsgæði og þátttöku í daglegu lífi. Parahjólið muni jafnframt uppfylla sértækar þarfir hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á parahjóli. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands er bundin ákveðnum skilyrðum samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 760/2021 um hjálpartæki. Fyrir liggur að kærandi er eldri en 18 ára en það er skilyrði samkvæmt lið 1218 í fylgiskjali reglugerðarinnar að viðkomandi sé yngri en 18 ára til þess að hægt sé að samþykkja parahjól. Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á parahjóli, staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á parahjóli, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson