Mál nr. 150/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 150/2025

Miðvikudaginn 4. júní 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. mars 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. og 28. febrúar 2025 um að synja umsóknum kæranda, annars vegar um örorkulífeyri og hins vegar um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. mars 2024 til 31. janúar 2025. Kærandi sótti um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri með umsókn 19. desember 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. febrúar 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda hennar og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafin. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 18. febrúar 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. febrúar 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 3. mars 2025 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. mars 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. mars 2025. Með bréfi, dags. 11. mars 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. mars 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Meðfylgjandi kæru voru tvær ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins, annars vegar ákvörðun, dags. 10. febrúar 2025, um að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri og hins vegar ákvörðun, dags. 28. febrúar 2025, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærðar séu synjanir stofnunarinnar, annars vegar um greiðslu örorkulífeyris, dags. 28. febrúar 2025, og hins vegar um greiðslu endurhæfingarlífeyris, dags. 10. febrúar 2025.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. komi skýrt fram að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Í 6. gr. reglugerðarinnar sé tiltekið hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lokið samtals 11 mánuðum af endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. mars 2024 til 31. janúar 2025.

Kærandi hafi áður sótt um örorkulífeyri með umsóknum 11. apríl 2023 og 12. janúar 2024 sem hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd með ákvörðunum, dags. 4. maí 2023 og 5. febrúar 2024.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn 19. desember 2024. Með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 16. desember 2024, og staðfesting frá Reykjalundi, dags. 20. janúar 2025. Umsókn kæranda hafi verið synjað með bréfi, dags. 10. febrúar 2025, á þeim grundvelli að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og að óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafa verið hafin.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn 18. febrúar 2025. Með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 17. febrúar 2025 og 16. desember 2024, ásamt spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 18. febrúar 2025.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. febrúar 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 7. mars 2025. Í kjölfarið hafi ákvörðunin verið kærð.

Eftir að kæra hafi borist Tryggingastofnun hafi kærandi sótt á ný um endurhæfingarlífeyri með umsókn 21. mars 2025. Ekki hafi verið tekin ákvörðun vegna þeirrar umsóknar.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 17. febrúar 2025, upplýsingum um heilsufar og færniskerðingu ásamt samantekt læknis. Auk þess er í greinargerð stofnunarinnar greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Umsókn kæranda hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í synjunarbréfi stofnunarinnar komi eftirfarandi m.a. fram:

„Umsækjandi lauk 11 mánuðum á endurhæfingarlífeyri í lok janúar, af allt að 60 mánuðum mögulegum. Læknir fer fram á tímabundna örorku sem er ekki lengur valkostur, örorka getur einungis orðið varanleg ef starfsgeta er metin varanlega skert fram að ellilífeyrisaldri. Búast má við að færni aukist eftir læknismeðferð en umsækjandi er í bið eftir endurhæfingu á Reykjalundi sem sótt hefur verið um. Bent er á að sjúkraþjálfun getur verið grunnur endurhæfingaráætlunar.“

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn 19. desember 2024. Með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 16. desember 2025, og staðfesting frá Reykjalundi, dags. 20. janúar 2025. Farið hafi verið yfir læknisvottorð, dags. 16. desember 2024, hér að framan, þar sem því hafi einnig verið skilað inn með umsókn um örorkulífeyri. Í staðfestingu Reykjalundar komi fram að kærandi sé á biðlista eftir endurhæfingu á efnaskipta- og offitusviði Reykjalundar. Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda með bréfi, dags. 10. febrúar 2025, á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun væri ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda hennar og að óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafa verið hafin. Auk þess hafi komið fram að verði breyting á endurhæfingu eða aðstæðum geti hún lagt inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í endurhæfingu, eins og þegar endurhæfing muni hefjast á vegum Reykjalundar.

Varðandi ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri sé ítrekað að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Umsókn kæranda hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í læknisvottorði komi fram að kærandi sé á biðlista eftir meðferð á Reykjalundi og að læknir búist við því að færni muni aukast með læknismeðferð. Kærandi hafi lokið 11 mánuðum á endurhæfingarlífeyri og stefnt sé að frekari endurhæfingu á Reykjalundi, þegar kærandi komist að vegna biðlista. Af þeim sökum verði ekki talið að endurhæfing sé fullreynd. Í læknisvottorði sé vísað til tímabundinnar örorku til sex mánaða, en sá valkostur sé ekki í boði, örorka geti einungis orðið varanleg ef starfsgeta sé metin varanlega skert fram að ellilífeyrisaldri. Þá hafi læknir einnig vísað til þess að sótt verði um endurhæfingarlífeyri að nýju ef viðeigandi þjónusta fáist hjá Reykjalundi.

Bent sé á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Varðandi ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn um endurhæfingarlífeyri þá sé sú afgreiðsla byggð á 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að Tryggingastofnun skuli meta hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að endurhæfingaráætlun skuli vera byggð á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í virkri skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Við mat á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris sé tekið mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem tekið sé á heildarvanda umsækjanda, þ.e. andlegum og líkamlegum vanda eftir því sem við eigi hverju sinni. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé kærandi á bið eftir því að komast að hjá Reykjalundi en að öðru leyti fari hún í göngutúra annan hvern dag og byrji að mæta aftur í líkamsrækt nú þrisvar sinnum í viku í tengslum við endurnýjun á endurhæfingarvottorði. Auk þess geri hún heimaæfingar daglega eftir kennslu frá sjúkraþjálfara.

Það sé mat stofnunarinnar að sú endurhæfing sem hafi falist í göngutúrum og hreyfingu á eigin vegum á meðan kærandi væri á biðlista eftir því að komast að hjá Reykjalundi, sé ekki fullnægjandi í ljósi heildarvanda og ekki til þess fallin að stuðla að auknu starfshlutfalli hjá kæranda.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju með umsókn, dags. 21. mars 2025, ekki sé komin ákvörðun vegna þeirrar umsóknar.

Að öllu framangreindu virtu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd þegar hún hafi sótt um örorkulífeyri. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hennar um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi.

Þá telji stofnunin að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun, sem hafi fylgt umsókn, dags. 19. desember 2024, um endurhæfingarlífeyri, hafi ekki talist nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkaði, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsuvanda vart hafa verið hafin. 

Tryggingastofnun fari því fram á að kærðar ákvarðanir verði staðfestar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að tveimur ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins, þ.e. ákvörðunum um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því annars vegar hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Hins vegar lýtur ágreiningur málsins að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrðið um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð B, dags. 16. desember 2024, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Vefjagigt

Obesity, unspecified

Lumbago with sciatica

Kvíðaröskun, ótilgreind“

Um sjúkrasögu segir:

„Sjá fyrra vottorð.Var frísk sem barn og unglingur.Með sögu um kvíða og þunglyndi og á lyfjameðferð við því.Eignaðist sitt yngsta barn af X […] ára og ekki náð sér eftir það. Útbreiddir verkir í stoðkerfi og taugakippir.Er í ofþyngd. Krónískar magabólgur og einnig með háþrýsting.Helstu hindranir til starfa eru verkir í mjóbaki og fótum. Er slæm í fótum á kvöldin frá hnjám og niður. Mjóhryggsverkir og verkir í vinstri mjöðm.Vann síðast hér […] á C í febrúar í fyrra.4.12.2023 fékk hún vottorð um að hún sé fær til 100% vinnu, kveðst vera á atvinnuleysisbótum síðan þá. Segist nú ekki bjartsýn á að komast aftur til vinnu, finnst "líkaminn vera búinn".-—Þyngd farið hækkandi, orðin 124kg. Göngutúrar annanhvern dag, prufaði þó að fá sér kort í ræktina og tókst að fara 3x í viku í Imánuð. Treystir sér engan vegin á vinnumarkað enn í dag.Búið að sækja um á Reykjalund fyrir 4mánuðum síðan og bíður enn eftir svari þaðan.“

Í vottorðinu kemur fram í samantekt:

„Núverandi vinnufærni: Óvinnufær vegna stoðkerfisverkja

Framtíðar vinnufærni: Áfram óvinnufær vegna stoðkerfisverkja. Von um breytt ástand á næstu 6-12mánuðum.

Samantekt: Áfram óvinnufær vegna stoðkerfisverkja. Ekki náð að léttast neitt þrátt fyrir Saxenda og lágkolvegnamataræði. Þyngst og nú komin í 124kg. Segir sjúkraþjálfara ekki hitta sig lengur því það sé lítið sem sú geti gert til viðbótar.”

Um endurhæfingaráætlun segir í vottorðinu:

„Fer í göngutúra annan hvern dag.Byrjar aftur að mæta í líkamsrækt nú 3x í viku í tengslum við endurnýjun á endurhæfingarvottorði.Biður eftir að heyra frá Reykjalundi, tilvísun send fyrir 4mánuðum.Gerir heimaæfingar daglega eftir kennslu frá sjúkraþjálfara“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 17. febrúar 2025, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„VEFJAGIGT

LUMBAGO WITH SCIATICA

ÖNNUR FRUMKOMIN HNÉSLITGIGT

ÖNNUR FRUMKOMIN MJAÐMARSLITGIGT

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Helstu hindranir til starfa eru verkir í mjóbaki og fótum. Er slæm í fótum á kvöldin frá hnjám og niður. Mjóhryggsverkir og verkir í vinstri mjöðm.

Vann síðast hér [..] á C í febrúar í fyrra.

4.12.2023 fékk hún vottorð um að hún sé fær til 100% vinnu, kveðst vera á atvinnuleysisbótum síðan þá. Segist nú ekki bjartsýn á að komast aftur til vinnu, finnst "líkaminn vera búinn".

Þyngd farið hækkandi, orðin 124kg. Göngutúrar annanhvern dag, prufaði þó að fá sér kort í ræktina og tókst að fara 3x í viku í 1mánuð. Treystir sér engan vegin á vinnumarkað enn í dag.

Búið að sækja um á Reykjalund fyrir 4mánuðum síðan og bíður enn eftir svari þaðan.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„X ára kona, útlit samsvarar aldri. Er í yfirþyngd og átt erfitt með að ná stjórn á því. Skerðing á hreyfigetu vegna slitgigtar og vefjagigtar. Vefjagigt verið sérlega slæm undanfarna mánuði. Hefur komið i veg fyrir þáttöku í endurhæfingu sem læknar áætluðu fyrir hana á heilsugæslunni.

Hún er með triggerpunkta víða. Þá sérlega í vöðvafestum vinstri mjaðmar, mjóbaki og herðum. Skert hreyfigeta á vi mjöðm. Hefur verið í ferli hjá bæklunarlækni sem ráðlagði konservatífa meðferð, spelka og æfingar. Ekki tímabært að gera aðgerð.

Kvíðaeinkenni hafa versnað verulega vegna tekjuleysis og upplifir mikið úrræðaleysi þar sem ekkert í læknismeðferðum hefur skilað verulegum árangri.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júlí 2024 og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð. Í athugasemdum segir:

„Óskað eftir tímabundinni örorku 6mán frá útgáfu vottorðs. Verður sótt aftur um endurhæfingarlífeyri ef fæst viðeigandi þjónusa hjá Reykjalundi.“

Meðal gagna málsins er staðfesting frá Reykjalundi, dags. 20. janúar 2025, þess efnis að kærandi sé á biðlista eftir að komast að í endurhæfingu á efnaskipta- og offitusviði.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi greinir frá því að hún sjái ekki vel án gleraugna. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í vandræðum með að stjórna hægðum þannig að hún verði að vera fljót á klósettið annars missi hún þvag. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að hún verði að vera fljót á klósettið, þegar henni sé mál geti hún lítið sem ekkert haldið í sér. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún glími við geðræn vandamál með að tilgreina þunglyndi og ofsakvíða.

Tryggingastofnun synjaði kæranda um endurhæfingarlífeyri með ákvörðun, dags. 10. febrúar 2025. Í ákvörðun stofnunarinnar segir að það séu ekki rök að meta endurhæfingartímabil þar sem að endurhæfingaráætlun hafi ekki talist nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst sé hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið sé á heilsufarsvanda vart hafa verið hafin.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst að kærandi glími við líkamleg og andleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun fólst endurhæfing kæranda í göngutúrum annan hvern dag, líkamsrækt þrisvar í viku og heimaæfingum. Þá er greint frá því að kærandi sé á biðlista eftir að komast að hjá Reykjalundi.

Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð séu ekki uppfyllt. Hvorki í lögum um félagslega aðstoð né í reglugerð nr. 661/2020 er kveðið á um undantekningu frá því skilyrði að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri taki þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði með vísan til biðlista.

Að því er varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri þá er stofnuninni heimilt samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd í tilviki kæranda. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði D, dags. 17. febrúar 2025, segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júlí 2024 og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð. Í athugasemdum kemur fram óskað sé eftir tímabundinni örorku með vísun í biðlista hjá Reykjalundi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 11 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Auk þess liggur fyrir að kærandi hefur sótt um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri með umsókn 21. mars 2025 sem ekki hefur verið afgreidd. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með hliðsjón af öllu framangreindu eru ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri og tengdar greiðslur, staðfestar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir