Mál nr. 210/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 210/2025

Miðvikudaginn 4. júní 2025

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. apríl 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. mars 2025 þar sem umönnun vegna dóttur kæranda, B, var felld undir 2. flokk, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júní 2025 til 31. maí 2026.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 6. febrúar 2025, sótti kærandi um áframhaldandi umönnunargreiðslur með dóttur sinni. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. mars 2025, var umönnun dóttur kæranda felld undir 2. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2025 til 31. maí 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. apríl 2025. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. apríl 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. apríl 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunargreiðslur vegna dóttur kæranda sé andmælt. Tryggingastofnun hafi metið umönnunargreiðslur vegna dóttur hennar samkvæmt 2. flokki, 25% greiðslur. Foreldrarnir séu ósátt við þá niðurstöðu þar sem að það endurspegli hvorki umfang né þyngd þeirrar umönnunar sem hún hafi þörf á. Umönnun dóttur kæranda hafi verið krefjandi og hafi þyngst með tímanum, bæði líkamlega og andlega. Kærandi sinni dóttur sinni alfarið sjálf en hún fái hvorki þjónustu né vistun utan heimilis og þurfi annað foreldranna að vera til staðar fyrir hana allan sólarhringinn. Dóttir kæranda fari ekki um rými sjálf, hún sé hvorki farin að skríða né sitja án stuðnings. Hún myndi að mestu vera í liggjandi stöðu ef kærandi væri ekki sífellt að örva hana, færa til, leika við hana og gera æfingar sem hún hafi lært hjá Ráðgjafar- og greiningarstöð og C sem sinni snemmtækri íhlutun við barnið. Dóttir kæranda sé […], auk þess sé einnig til staðar mikill vandi með hreyfiþroska og vegna ungs aldurs hafi ekki verið unnt að meta annan taugaþroska en grunur sé um alvarlegri skerðingar sem tíminn þurfi að leiða í ljós hverjar séu. Auk þess sé stúlkan hjá talmeinafræðingi sem sé sérhæfð í fæðuinntöku þar sem foreldrarnir þurfi að elda og mauka allan mat en hún kúgist og æli öllu sem hún borði. Ekki sé vitað af hverju og foreldrarnir séu að reyna að þjálfa hana í að borða venjulegan mat. Dóttir kæranda sé mjög háð foreldrum sínum, hún vilji alls ekki vera mikið ein og sæki í nána snertingu við þau sem þýði að þau séu mikið hjá henni eða hreinlega með hana í fangi. Það sé mat kæranda að umönnunargreiðslur ættu að taka betur mið af þeirri stöðu sem þau standi frammi fyrir og þeirri miklu ábyrgð sem fylgi því að annast barn með svo miklar sérþarfir sem dóttir þeirra hafi. Því sé farið fram á að ákvörðunin verði endurskoðuð með það í huga að veita réttlátari stuðning við þeirra aðstæður.

Farið sé fram að taka þessa kæru til ítarlegrar skoðunar og meta á ný hvort ekki sé rétt að hækka greiðslurnar í samræmi við raunverulega þörf.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé umönnunarmat dóttur kæranda.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem byggi á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, skilgreining á flokkum sé eftirfarandi:

• fl. 1. Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.
• fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.
• fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.
• fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.
• fl. 5. Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Í 13. laga um félagslega aðstoð komi fram að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Þá segi í 14. gr. laganna að ákvæði laga um almannatryggingar gildi um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við eigi, m.a. um kærurétt til úrskurðarnefndar og um hækkun bóta.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi áður verið með samþykkt umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. janúar 2024 til 31. maí 2025. Það mat hafi verið endurákvarðað og verið samþykkt mat samkvæmt 2. flokki, 25% greiðslur, fyrir sama tímabil, þ.e. 1. janúar 2024 til 31. maí 2025, á grundvelli nýrra gagna.

Kærandi hafi sótt um umönnunarmat 6. febrúar 2025 og með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 14. febrúar 2025.

Með bréfi, dags. 31. mars 2025, hafi umönnunarmat verið samþykkt samkvæmt 2. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júní 2025 til 31. maí 2026.

Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði D, dags. 14. febrúar 2025, séu tilgreindar sjúkdómsgreiningarnar […]. Fram komi að stúlkan hafi frá fæðingu haft óeðlilega […] miðað við aldur og grunur sé um „[…]“. Stúlkan hafi hitt barnalækni sem hafi gert beiðni um genarannsókn og MRI í svæfingu. Auk þess komi fram að hún sé í eftirliti hjá barnainnkirtlalæknum og hafi verið á „levaxin“ meðferð. Í læknisvottorði komi fram að við síðustu [skoðun] hafi hún getað […]. Enn sé sterkur grunur um […] og hún sé enn þá í eftirliti.

Í umsókn foreldris, dags. 6. febrúar 2025, komi fram að vegna ungs aldurs stúlkunnar hafi nánari athuganir á þroskastöðu ekki farið fram en bæði C og Ráðgjafar- og greiningarstöð ríkisins komi á heimili með snemmtæka íhlutun til að foreldrar læri að þjálfa og örva stúlkuna. Áhyggjur séu af hreyfiþroska og hún sé almennt frekar vanvirk þegar komi að hreyfingu. Mikill fæðuinntökuvandi sé til staðar, hún þurfi maukaðan mat og vökva í pela. Beðið sé eftir aðkomu MatRáðs. Fram komi að barnið sé í sjúkraþjálfun og sundi einu sinni í viku.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 2. flokki, enda falli þar undir börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalestur og blindu. Álitið hafi verið út frá fyrirliggjandi gögnum að vandi barnsins falli undir 3. greiðslustig (25% greiðslur) en þar undir falli börn sem þurfi umtalsverða umönnun, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga.

Með umönnunarmati, dags. 6. ágúst 2024, hafi verið ákvarðað mat samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur. Álitið hafi verið að mat samkvæmt 3. flokki hafi þá verið viðeigandi. Þar komi fram að undir 3. flokk falli börn sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi […]. Við endurmat hafi ný gögn gefið til kynna að vandi stúlkunnar gæti verið […], sem falli undir 2. flokk, og hafi því mati verið breytt.

Vakin sé athygli á að ef nýjar upplýsingar um vanda barns eða aðstæður breytast þá sé hægt að leggja inn nýja umsókn og óska eftir endurmati. Þá sé nauðsynlegt að senda inn nýtt læknisvottorð með umsókn sem lýsi núverandi vanda barns, færni og umönnunarþyngd.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 31. mars 2025 um að samþykkja umönnunarmat skv. 2. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júní 2025 til 31. maí 2026.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. mars 2025 þar sem umönnun dóttur kæranda var metin í 2. flokk, 25% greiðslur, frá 1. júní 2025 til 31. maí 2026.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál, sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur samkvæmt 2. flokki skiptast í þrjú stig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 85% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 43% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Undir 3. greiðslustig, 25% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og eru að nokkru sjálfbjarga.

Kært umönnunarmat var framkvæmt með hliðsjón af umsókn kæranda og læknisvottorði D, dags. 14. febrúar 2025. Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu barnið þurfi mikla umönnun, þjálfun og örvun allan sinn vökutíma. Frá þriggja mánaða aldri hafi verið áhyggjur af […] og núna við X aldur séu einnig áhyggjur af hreyfiþroska, […] og sé almennt frekar vanvirkt þegar að komi að hreyfingu. Mikill fæðuinntökuvandi sé til staðar og beðið sé eftir aðkomu MatRáðs. Ráðgjafar- og greiningarstöð ásamt C komi á heimilið með snemmtæka íhlutun til að foreldrar læri að þjálfa og örva barnið sem án þess væri mjög „passívt“ og einangrað. Barnið fari í sjúkraþjálfun einu sinni í viku á E og einu sinni í viku í sund og þá sé umsókn í vinnslu hjá H. Barnið sé með forgang í leikskóla en vonir standi til að barnið komist í F í haust.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir meðal annars að foreldrarnir hafi þurft að kaupa mikið dót sem notað sé til örvunar og þjálfunar […].

Í fyrrgreindu læknisvottorði D er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[…]“

Um heilsufars- og sjúkrasögu segir:

„X stúlka, hefur frá fæðingu haft óeðlilega [hegðun] miðað við aldur, sem ungabarn engin svörun […]. Grunur um […]. Búin að fara í […] þar sem virtust vera svör, en mjög smá. Einnig búin að hitta barnalækni sem hefur gert beiðni um genarannsókn og MRI í svæfingu. Er í eftirliti hjá barnainnkirtlalæknum og verið á levaxin meðferð.“

Um núverandi fötlun/sjúkdóm segir:

„Vísa í afrit af síðustu […] sem var framkvæmd af F, [lækni] þann 22/10/24, á LSH.

„[…].“

Um umönnunarþörf segir í vottorðinu:

„Aukin umönnunarþörf í formi athafna daglegs lífs, umönnun […], sjúkraþjálfun og tíðar læknisheimsóknir, […].“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 3. júlí 2024, vegna fyrri umsóknar kæranda um umönnunarmat.

Af kæru fær úrskurðarnefndin ráðið að ágreiningur varði greiðslustig. Í kærðu umönnunarmati frá 31. mars 2025, var umönnun stúlkunnar felld undir 2. flokk, 25% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning og meðferð í heimahúsi ásamt þéttu samstarfi við heilbrigðisstarfsmenn vegna alvarlegs og langvarandi sjúkdóms. Kærandi telur að umönnunarmatið endurspegli ekki umfang og þyngd þeirrar umönnunar sem dóttir hennar þarfnast.

Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli  til þess að umönnun barna falli undir 2. greiðslustig. Umönnun sem fellur undir 3. greiðslustig felst í umtalsverðri umönnun og börn séu nokkuð sjálfbjarga. Í ljósi ungs aldurs dóttur kæranda eiga lýsingar reglugerðar nr. 504/1997 á greiðslustigum illa við, enda eru börn á þessum aldri ekki sjálfbjarga. Við mat á umönnunarþörf dóttur kæranda lítur úrskurðarnefndin til þess sjúkdóms sem stúlkan glímir við samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins. Fyrir liggur að dóttir kæranda hefur verið greind með […]. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að greiðslur samkvæmt 3. greiðslustigi séu í samræmi við umönnunarþörf eins og ástand hennar er í dag. Þá liggja engin gögn fyrir um að kostnaður vegna umönnunar sé umfram veittar greiðslur. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að umönnun stúlkunnar hafi réttilega verið felld undir 2. flokk, 25% greiðslur.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. mars 2025, um að fella umönnun dóttur kæranda undir 2. flokk, 25% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun dóttur hennar, B, undir 2. flokk, 25% greiðslur, er staðfest. 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir