Mál nr. 132/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 132/2025

Miðvikudaginn 11. júní 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. febrúar 2025 um gildistíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2025 með rafrænni umsókn 6. janúar 2025. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. febrúar 2025, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. febrúar 2025 til 31. maí 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 3. mars 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. mars 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. mars 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru fremur fram að óskað sé eftir rökstuðningi varðandi ákvörðun Tryggingastofnunar um að greiða kæranda ekki endurhæfingarlífeyri fram að 20 ára afmæli hans. B heimilislæknir kæranda hafi sent inn gögn þar sem mælt sé með endurhæfingarlífeyri fram að tuttugu ára afmæli hans.

Kærandi búi í íbúðakjarna fyrir fatlaða einstaklinga og fái þar sólarhrings umönnun. Kærandi muni þurfa á því að halda að vera á vernduðum vinnustað eða sambærilegu. Það sé hins vegar ekki í boði í hans sveitarfélagi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 18. febrúar 2025, um endurhæfingarlífeyri, þar sem kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. febrúar 2025 til 31. maí 2025.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. er að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt reglugerð nr. 661/2020.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn 6. janúar 2025. Í umsókninni hafi komið fram að sótt væri um endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2025. Með umsókninni hafi fylgt staðfesting á skólavist, dags. 6. janúar 2025, og læknisvottorð, dags. 6. janúar 2025.

Kærandi hafi fengið samþykktan áframhaldandi endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. febrúar 2025 til 31. maí 2025 með bréfi, dags. 18. febrúar 2025. Sú ákvörðun hafi verið kærð 26. febrúar 2025.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 6. janúar 2025, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 6. janúar 2025, og skólavottorð, dags. 6. janúar 2025, sem hafi verið skilað inn með umsókninni.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 6. janúar 2025.

Í skólavottorði frá C, dags. 6. janúar 2025, komi fram að kærandi hafi stundað nám á haustönn 2024 frá 19. ágúst 2024 til 20. desember 2024 og á vorönn 2025 frá 6. janúar 2025 til 23. maí 2025.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri byggist á 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð nr. 661/2020.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að Tryggingastofnun skuli meta hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markamiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli byggð á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í virkri skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Í tillögum að endurhæfingu segi að útskrift úr C sé áætluð nk. vor og að kærandi flytji í kjölfarið á D. Tímalengd meðferðar hafi verið áætluð átta mánuðir. Samkvæmt staðfestingu frá C, dags. 6. janúar 2025, sé kærandi skráður nemandi á starfsbraut til 23. maí 2025. Endurhæfing hafi verið ákvörðuð fjórir mánuðir í ljósi fyrirliggjandi staðfestingar frá C þar sem fram komi að kærandi sé skráður nemandi á starfsbraut til 23. maí 2025. Óljóst þyki hvaða endurhæfingarúrræði komi til með að taka við að loknu námi á starfsbraut. Það sé því mat Tryggingastofnunar að þessar forsendur gefi ekki tilefni til lengra tímabils greiðslna endurhæfingarlífeyris, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020.

Af öllu framangreindu virtu telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. febrúar 2025 til 31. maí 2025. Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um gildistíma endurhæfingarlífeyris. Tryggingastofnun hefur samþykkt að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri til 31. maí 2025 en kærandi óskar eftir greiðslum til 30. september 2025. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. júní 2025 til 30. september 2025, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 6. janúar 2025, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Truflun á virkni og athygli

Tal- og málþroskaröskun, ótilgreind

Ódæmigerð einhverfa

Kvíðaröskun, ótilgreind”

Um sjúkrasögu segir:

„A er X ára maður sem var greindur með ódæmigerða einhverfu og ADHD þegar hann var X ára gamall og var sú greining gerð hjá Greiningarstöð Ríkisins. Hann hefur einnig verið greindur með þroskaröskun, m.a. á námshæfni, vissa þroskaheftingu og truflun á málþroska.Í gegnum árin verið erfiður í hegðun og andleg líðan ekki verið góð og þannig hefur hann einnig fengið kvíðagreiningu. Hefur átt erfitt með að vera einsamall og t.d. vandist hann því lengi að sofa í sínu rúmi en er það komið í betri venjur í dag. Þá hefur hann átt erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs. Hefur móðir hans þegið umönnunarbætur í flokki 2 vegna hans fötlunar. Þegar hann fékk greininguna upphaflega var talað um að hann myndi ólíklega læra að lesa en móðir hans lagði mikla elju í það að kenna honum að lesa í gegnum skólaárin hans og sem tókst. A er þrátt fyrir það eftir á í þroska að mati lækna og sálfræðinga, hann er á köflum erfiður í umgengni vegna skapofsakasta og hefur sýnt ofbeldishegðun í slíkum köstum. Eyðileggur þá hluti og á til að nota hótandi orð í orðaskaki/rifrildi. Hefur þó ekki valdið líkamlegum skaða sér eða öðrum svo u-r viti til. Hefur enn á ungs manns aldri haft þörf fyrir utanumhald móður og þarf stýringu við ADL þegar kemur að persónulegum þrifum, hreinlæti og matarvenjum. Hefur þar að auki þurft utanumhald í tengslum við einföld störf, t.d. hjá bæjarvinnunni þar sem áhugi og skipulag hefur staðið í vegi fyrir mætingu en einnig andleg vanlíðan og óregla á dagskipulagi.“

Um framtíðar vinnufærni segir:

„Gæti e.t.v. unnið á vernduðum vinnustað með utanumhaldi en u-r telur hann eins og er ekki hafa getu til starfa á almennum vinnumarkaði.“

Í samantekt segir:

„A er X ára ungur maður með verulega skerta starfsgetu vegna einhverfu, truflun á námsgetu og málskilning og þroskaröskun. Hann er í námi við C sem hluti af endurhæfingu/virkniúrræði. Sl. vetur fékk A langþráð pláss í íbúðakjarna fyrir fatlaða í E á vegum sveitafélagins. Hann verður áfram í skóla á F þar til sumarið 2025, er á síðasta árinu. Það munu fylgja gögn með umsókn um endurhæfingarlífeyri frá skólanum (C).“

Í tillögu að meðferð, sem áætlað er að standi yfir í átta mánuði segir:

„Sjá greinargerð frá skóla. Útskrift fyrirhuguð í vor. Flytur í kjölfar þess á D.“

Meðal gagna málsins er staðfesting á skólavist í C, dags. 6. janúar 2025, þar sem upplýst er um nám á haustönn frá 18. ágúst til 20. desember 2024 og nám á vorönn frá 6. janúar 2025 til 23. maí 2025.

Fyrir liggur að kærandi fékk samþykktan endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. febrúar 2025 til 31. maí 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda frá 1. júní til 30. september 2025. Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að ekki liggi fyrir hvaða endurhæfingarúrræði komi til með að taka við að loknu námi á starfsbraut.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt læknisvottorði B, dags. 6. janúar 2025, er kærandi í námi við C sem hluta af endurhæfingu/virkniúrræði og vísað er til gagna þar um frá skólanum. Samkvæmt staðfestingu á skólavist kæranda frá C, dags. 9. janúar 2025, lauk skólavist kæranda 23. maí 2025. Engar upplýsingar liggja fyrir um áætlaða endurhæfingu í kjölfar náms. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð greiðist endurhæfingarlífeyri á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það er því skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris að kærandi stundi endurhæfingu, sbr. einnig 1. mgr. 3., 4. og 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Samkvæmt gögnum málsins liggja ekki fyrir upplýsingar um frekari endurhæfingu að loknu námi kæranda. Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar um gildistíma greiðslna endurhæfingarlífeyris staðfest.

Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að hann geti freistað þess að sækja um endurhæfingarlífeyri að nýju með framlagningu endurhæfingaráætlunar ef hann hyggst stunda endurhæfingu að loknu námi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um gildistíma endurhæfingarlífeyris í máli A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir