Mál nr. 252/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 252/2025

Miðvikudaginn 11. júní 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 9. apríl 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. febrúar og 17. mars 2025 um að synja umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri og ákvörðun Tryggingastofnunar frá 4. mars 2025 um örorkulífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. desember 2023 til 1. febrúar 2025. Kærandi sótti um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri með umsókn 29. nóvember 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. janúar 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafin. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri með umsókn 27. janúar 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. febrúar 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að nýjar upplýsingar gæfu ekki tilefni til breytinga frá fyrra mati. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins sem var veittur með bréfi, dags. 19. febrúar 2025. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 12. febrúar 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 4. mars 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Með umsókn 5. mars 2025 sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri á ný sem Tryggingastofnun synjaði með bréfi, dags. 17. mars 2025, á sömu forsendum og áður. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 18. mars 2025 sem var veittur með bréfi, dags. 3. apríl 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. apríl 2025. Með bréfi, dags. 23. apríl 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. maí 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. maí 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 12. maí 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. maí 2025. Efnislegar athugasemdir báru ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um greiðslur frá 1. febrúar 2025, hann fái eingöngu greiðslur frá lífeyrissjóðnum.

Tryggingastofnun hafi alltaf synjað umsóknum kæranda en stofnunin hafi bæði læknisvottorð og sjúkrasögu hans undir höndum.

Kærandi hafi […] 2022 lent í slysi og hafi þrí hryggbrotnað, brotið og brákað flest rifbein og marist á lungum. Tíu hryggjarliðir hafi verið spengdir og því sé hreyfigeta kæranda mjög lítil. Kærandi eigi erfitt með daglega hluti eins og að klæða sig í sokka og buxur, hann geti ekki haldið á neinu þungu og það taki virkilega mikið á að standa og sitja. Oft á dag þurfi kærandi að taka sterk verkjalyf til þess að komast í gegnum daginn, hann þurfi að nota púst vegna þess að lungun hafi marist illa, hann sé með bakverki sem leiði mikið niður í mjaðmir og auk þess eigi hann mjög erfitt með svefn og langar kyrrsetur. Stífleiki kæranda sé að aukast og það sé orðið erfiðara að gera daglega hluti. Kærandi sé ekki talinn tilbúinn til að fara í sjúkraþjálfun þar sem að þjálfun hans snúist um að ganga og hreyfa sig en ekki að gera æfingar sem geri hann verri. Kærandi geti t.d. ekki sinnt áhugamálum sínum sem séu […], auk þess geti hann alls ekki stundað […] eins og hann hafi verið vanur að gera.

Kærandi hafi verið með hættuleg óstöðug hryggbrot og í samráði við bæklunarlækni hafi verið ákveðið hann færi í hryggspengingu. Bæklunarlæknirinn hafi talað um að hann myndi stífna mikið, þetta tæki um þrjú til fimm ár að gróa og að hann yrði aldrei vinnufær að fullu aftur. Ef kæranda verði kalt á bakinu finni hann mikið til þar sem skrúfurnar, 20 samtals, leiði kuldann inn í bein með tilheyrandi verkjum. Á mánaðarfresti þurfi kærandi að fara til heimilislæknis í sprautur og á sex mánaða fresti í myndatökur hjá bæklunarlækni. Það sé mat læknanna að kærandi muni aldrei ná fullri vinnufærni og að hann eigi því að vera á örorku.

Þetta muni ekki að lagast hjá kæranda og honum finnist það hart að þurfa að kæra úrskurð sem að hans mati sé illa rökstuddur og þá sé ekki tekið fram í honum það sem komi fram í læknaskýrslum. Eftir lestur rökstuðnings Tryggingastofnunar líti út eins og að læknaskýrslur hafi ekki verið skoðaðar. Þetta séu ekki fagmannleg vinnubrögð og sé það mjög einkennilegt að ekki hafi verið haft samband við heimilislækni kæranda til þess að fara yfir þessi mál. Stofnunin sé hvött til að hafa samband við heimilislækni kæranda.

Í athugasemdum kæranda frá 12. maí 2025 kemur fram að Tryggingastofnun hafi synjað umsóknum hans um endurhæfingu og örorku en í gögnum málsins komi fram að kærandi megi hvorki vinna né fara í sjúkraþjálfun, endurhæfing hans felist í því að ganga og reyna að gera það sem hann mögulega geti.

Tíu hryggjaliðir kæranda hafi verið spengdir og sé hann að verða stífari og stífari eftir því sem lengra líði frá aðgerð og vinnufærni hans fari minnkandi. Þetta komi allt fram í gögnum sem læknar hafi sent Tryggingastofnun og þess vegna sé óskiljanlegt að honum sé alltaf hafnað. Farið sé fram á að tekið verði tillit til þess að Tryggingastofnun hafi neitað umsókn hans í janúar og þá hafi hann verið launalaus frá 31. desember 2024 og erfitt sé að lifa á engu. Kærandi voni að nefndin hafi þetta allt í huga þegar málið verði skoðað. Þetta sé farið að valda kæranda kvíða og stressi, hann sjái ekki fram á að hann sé að fara að fá nein laun og þurfi selja íbúðina sína.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærðar séu ákvarðanir stofnunarinnar, dagsettar 7. janúar, 10. febrúar og 17. mars 2025. Auk þess hafi kærandi sent inn gögn vegna ákvörðunar, dags. 4. febrúar 2025. Kæran varði annars vegar synjun umsóknar um endurhæfingarlífeyri og hins vegar synjun um örorkulífeyri.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á endurhæfingarlífeyri skv. 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og örorkulífeyri skv. 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi 22. apríl 2025 kært ákvarðanir, dags. 7. janúar 2025, 10. febrúar 2025 og 17. mars 2025. Kærufrestur hafi runnið út varðandi ákvörðun, dags. 7. janúar 2025, og verði því ekki fjallað efnislega um þá ákvörðun. Kærandi hafi sent inn gögn varðandi ákvörðun, dags. 4. febrúar 2025, og því sé litið svo á að vilji sé til þess að fjallað sé einnig um þá ákvörðun.

Kærandi hafi lokið samtals 14 mánuðum á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. desember 2023 til 31. janúar 2025.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 29. nóvember 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 7. janúar 2025.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri 27. janúar 2025 og meðfylgjandi hafi verið endurhæfingaráætlun, dags. 15. janúar 2025. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 10. febrúar 2025. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 11. febrúar 2025, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 19. febrúar 2025.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn 12. febrúar 2025. Meðfylgjandi hafi verið spurningalisti, dags. 12. febrúar 2025, yfirlýsing frá sjúkraþjálfara, dags. 26. febrúar 2025, og læknisvottorð, dags. 13. febrúar 2025. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 4. mars 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn 5. mars 2025 og meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 5. mars 2025. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 17. mars 2025. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 18. mars 2025 sem hafi veittur með bréfi, dags. 18. mars 2025.

Varðandi ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 10. febrúar 2025, þá hafi við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 27. janúar 2025, legið fyrir læknisvottorð, dags. 28. nóvember 2025, og endurhæfingaráætlun, dags. 15. janúar 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 28. nóvember 2024, ásamt upplýsingum í sjúkrasögu.

Samkvæmt framangreindu læknisvottorði sé það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 18. desember 2022 og verði alveg óvinnufær a.m.k. í ár í viðbót.

Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 10. febrúar 2025. Í bréfinu sé vísað til þess að ekki hafi legið fyrir nýjar upplýsingar sem breyti fyrra mati og sé þar verið að vísa í fyrri ákvörðun, dags. 7. janúar 2025. Í því bréfi komi eftirfarandi fram:

„Við skoðun máls þykja ekki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun telst ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað enda virðist virk endurhæfing þar sem tekið er á heilsufarsvanda vart hafin.“

Kærandi hafi 11. febrúar 2025 óskað eftir rökstuðningi sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 19. febrúar 2025. Í rökstuðningnum komi eftirfarandi fram:

„Skv. 5. gr. reglugerðar 661/2020 kemur fram að endurhæfingarlífeyrir tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla er lögð á endurkomu á vinnumarkað. Ekki verður séð hvernig þau endurhæfingarúrræði sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað þar sem endurhæfing telst vart í gangi. Umsókn var því synjað.

Varðandi ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 17. mars 2025, þá hafi við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri 5. mars 2025 legið fyrir læknisvottorð, dags. 5. mars 2025.

Læknisvottorð, dags. 5. mars 2025, hafi verið að mestu sambærilegt vottorði, dags. 28. nóvember [2024]. Í upplýsingum um sjúkrasögu hafi verið bætt við: „Nóta frá B bæklunarlækni hans: Þegar hann spyr mig um vinnufærni þá útskýri ég fyrir honum að hann verið aldrei góður í bakinu og hann sé ekki maður til að vinna einhverja vinnu sem reynir á bakið, það verði hann aldrei“.

Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 17. mars 2025. Í bréfinu hafi verið vísað til þess að kæranda hafi áður verið synjað um endurhæfingarlífeyri og við skoðun máls þyki ekki rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem nýjar upplýsingar hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra mati.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 18. mars 2025 sem hafi verið veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 3. apríl 2025. Rökstuðningurinn hafi verið sambærilegur rökstuðningi, dags. 19. febrúar 2025.

Varðandi ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 4. mars 2025, hafi við mat á umsókn um örorkulífeyri legið fyrir umsókn, dags. 12. febrúar 2025, spurningalisti, dags. 12. febrúar 2025, læknisvottorð, dags. 13. febrúar 2025, og yfirlýsing frá sjúkraþjálfara, dags. 26. febrúar 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 13. febrúar 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu.

Samkvæmt framangreindu læknisvottorði sé það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 31. ágúst 2022 og að ekki sé búist við því að færni aukist með tímanum. Í viðbótarupplýsingum komi fram að það sé mat B bæklunarlæknis að kærandi sé ekki að fara vinna neitt í framtíðinni sem heitið geti. Þó að færni eigi eftir að aukast eitthvað verði starfshæfni og álagsþol alltaf verulega takmarkað og nái það líklegast ekki vinnufærni.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 12. febrúar 2025, og því sem fram kemur í yfirlýsingu sjúkraþjálfara, dags. 26. febrúar 2025.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 4. mars 2025.

Vegna ákvarðana Tryggingastofnunar, dags. 10. febrúar og 17. mars 2025, hafi afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri verið byggð á 7. gr. laga um félagslega og reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð nr. 661/2020.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að Tryggingastofnun skuli meta hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli byggð á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í virkri skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Við mat á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris sé tekið mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem tekið sé á heildarvanda umsækjanda, þ.e. andlegum og líkamlegum vanda eftir því sem við eigi hverju sinni. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum felist endurhæfing kæranda í líkamsrækt tvisvar sinnum í viku og sundferðum.

Það sé mat stofnunarinnar að sú endurhæfing sem hafi falist í líkamsrækt tvisvar sinnum í viku og sundferðum á eigin vegum, hafi ekki talist fullnægjandi í ljósi heildarvanda og ekki til þess fallin að stuðla að auknu starfshlutfalli hjá kæranda.

Varðandi ákvörðun vegna örorkulífeyris, dags. 4. mars 2025, þá vilji Tryggingastofnun ítreka að það sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi sé með verki og hreyfiskerðingu eftir slys. Í gögnunum séu upplýsingar um menjar slyss og spengingaraðgerð í brjósthrygg. Þá hafi komið fram upplýsingar um að kærandi sé enn ekki fær um sjúkraþjálfun næstu fjóra til fimm mánuði. Stofnunin telji rétt að kærandi fullreyni endurhæfingu áður en hann verði sendur í örorkumat, en í vissum tilfellum geti hann verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé sambærilegur örorkulífeyri.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnunin að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Þá telji stofnunin að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun, sem hafi fylgt umsókn 27. janúar 2025 um endurhæfingarlífeyri, hafi ekki verið nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkaði, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsuvanda vart hafa verið hafin. 

Tryggingastofnun fari því fram á að staðfestar verði ákvarðanir, dags. 10. febrúar og 17. mars 2025, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri, og ákvörðun, dags. 4. mars 2025, um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að þremur ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins, þ.e. ákvörðunum um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því annars vegar hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Hins vegar lýtur ágreiningur málsins að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrðið um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð C, dags. 5. mars 2024, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„TOGNUN OG OFREYNSLA Á MJÖÐM

MULTIPLE FRACTURES OF RIBS

FRACTURE OF THORACIC VERTEBRA

CONTUSION OF ANKLE

BÆKLUNAREFTIRMEÐFERÐ, ÓTILGREIND

ALCOHOL REHABILITATION“

Um sjúkrasögu segir:

„Hann var i töluverðum vanda með fíkn og langmest áfengi en einnig eitthvað amfetamin og Kókain. Vísað í meðferð á D og eftirmeðferð á E. Hann fór inn í meðferð 31.08.22 og hefur verið óvinnufær síðan. Hann þurfti að jafna sig á eftir og var í fríi vegna þess til að jafna sig eftir eftirmeðferðartímann á E, þegar hann lendir í mjög alvarlegu bílslysi […]. […] Akut á LSH og á gjörgæslu þar með óstöðugt brot á brjósthrygg og þrír hryggjaliðir brotnir og mörg rif einnig auk annarra áverka. Fljótlega eftir gjörgæslutíma flyst hann á sjúkradeild á F og svo heim. Hann hefur verið sneiðmyndatökum ennþá óstöðugur í hryggbroti og grær seint og illa og fór í stóra spengingaraðgerð á hrygg þann 28. Nóvember 2023 sem var gerð af B bæklunarlækni á G með aðstoð annarra bæklunarlækna, Mjög stór spenging. Nóta B fyrir aðgerð : "Upphaflega inngripið var áætlað að brúa Pincer fracturuna en eftir að hafa skoðað röntgenmyndir saman undirritaður og dr. H þá sést að A er að þróa með sér flat back syndrome. Er með brot i TH7 og því er ákveðið að framlengja spenginguna upp í TH5 þannig að spengingin er gerð frá TH5-L2.

"Ferillin síðan hefur einnig verið mjög strembinn verkjalega og nú er hreyfigeta í hrygg nánast engin til hliðana og einnig mjög lítil fram. Hann er ennþá að þurfa mjög sterk verkjalyf til að geta sofið og hreyft sig innan eðlilegra marka.Nú upp á síðkastið með þráláta verki við neðri brún bakskurðarörsins og kemur í sitjandi og standandi stöðu fyrst og fremst. Hann er ennþá ekki fær um sjúkraþjálfun næstu 4-5 mánuðiNóta frá B bæklunarlækni hans : "Þegar hann spyr mig um vinnufærni þá útskýri ég fyrir honum að hann verði aldrei góður í bakinu og að hann sé ekki maður til að vinna einhverja vinnu sem reynir á bakið, það verði hann aldrei.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 18. desember 2022 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Alveg verið óvinnufær frá slysi og verður væntanlega amk ár í viðbót

Framtíðar vinnufærni:

Samantekt: Hryggbrot eftir bílslys á nokkrum stöðum sem var óstapilt og þurfti að fara í spengingaraðgerð sem var gerð 28.11.2023. Viðamikil aðgerð og áfram mjög verkjaður og álagasþol mjög takmarkað þó von sé til að verkir séu eitthvað að byrja að gefa sig en þarf þó ennþá áfram að vera á fullum verkjalyfjum sem eru óæskilega sterk. Skv bæklunarlæknir er hann algjörlega óvinnufær og verður til framtíðar.”

Í tillögu að meðferð segir í vottorðinu:

„Hann er ennþá ekki tilbúinn að fara í activa sjúkraþjálfun næsta hálfa árið og bæklunarlæknir vill ekki að hann fari ennþá í sjúkraþjálfun. Við reiknum með að sjúkraþjálfun geti gengið með haustinu. Hann hreyfir sig þó reglulega og gengur daglega en er auk þess í eftirfylgd hjá undirrituðum.“

Í viðbótarupplýsingum segir:

„Í raun væri raunhæfara að hann færi á varanlegai örorku.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 13. febrúar 2025, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Í því er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og í vottorði hans, dags. 5. mars 2025, ef frá er talin sjúkdómsgreiningin „TOGNUN / OFREYNSLA Á HÁLSHRYGG“. Vottorðið er að mestu samhljóða fyrrgreindu vottorði hans. Í athugasemdum segir:

„Skv mati B bæklunarlæknis er hann ekki að fara að vinna neitt í framtíðinni sem heitið getur. Þó að færni eiga eftir að aukast eitthvað verður starfshæfni og álagsþol alltaf verulega takmarkað og nær líklegast ekki vinnufærni.“

Í ódagsettri staðfestingu H, sjúkraþjálfara segir:

„A er að sækja um varanlega örorkubætur. Að hans sögn segi læknir hans að endurhæfingu er fullreynt og að hann muni ekki bæta sig meira.

Hann er þar með hægt í endurhæfingu hjá mér.“

Meðal gagna málsins eru einnig læknisvottorð C, dags. 28. nóvember 2024, vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri og læknisvottorð C, dags. 4. febrúar 2025, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi greinir frá því að hann eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum. Kærandi svarar neitandi spurningu um það hvort að hann glími við geðræn vandamál.

Að því er varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri þá er stofnuninni heimilt samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd í tilviki kæranda. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði C, dags. 13. febrúar 2025, segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 31. ágúst 2022 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum kemur fram að þó að færni gæti hugsanlega aukist eitthvað verði starfshæfni kæranda og álagsþol alltaf takmarkað og að hann nái líklegast ekki vinnufærni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð læknir, telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 14 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna frekar á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Tryggingastofnun synjaði kæranda einnig um endurhæfingarlífeyri með ákvörðunum, dags. 10. febrúar 2025 og 17. mars 2025, með vísan til þess að nýjar upplýsingar gefi ekki tilefni til breytinga á fyrra mati. Í fyrra mati segir að það séu ekki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem að endurhæfingaráætlun hafi ekki talist nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst sé hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið sé á heilsufarsvanda vart hafa verið hafin.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst að kærandi glími við líkamleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun H, sjúkraþjálfara, dags. 15. janúar 2025, felst endurhæfing kæranda í líkamsrækt tvisvar í viku sem megi bæta í eftir þörfum, ásamt sundi og eftirliti sjúkraþjálfara. Þá felst endurhæfing kæranda samkvæmt læknisvottorðum C, dags. 28. nóvember 2024 og 5. mars 2025, í daglegum göngutúrum og eftirliti læknis.

Í læknisvottorðum C kemur fram að kærandi hafi hlotið hryggbrot á nokkrum stöðum og hafi þurft að fara í viðamikla spengingaraðgerð. Kærandi sé töluvert verkjaður vegna þessa og með litla sem enga hreyfigetu í hrygg. Það sé mat bæklunarlæknis að kærandi sé enn ekki fær um að fara í sjúkraþjálfun. Með hliðsjón af lýsingum á heilsufari kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing kæranda hafi verið nægjanlega umfangsmikil og markviss á þessum tímapunkti þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfu um. Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda.

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. febrúar 2025 og 17. mars 2025 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris eru því felldar úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tímalengd greiðslu endurhæfingarlífeyris. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri er staðfest. Ákvarðanir Tryggingastofnunar um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri eru felldar úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tímalengd greiðslu endurhæfingarlífeyris. 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir