Mál nr. 260/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 260/2025

Miðvikudaginn 18. júní 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. apríl 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að vísa frá umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi var með samþykkt örorkumat á tímabilinu 1. september 2006 til 30. apríl 2019. Kærandi sótti um örorkulífeyri að nýju 12. júlí 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. mars 2025, var óskað eftir staðfestingu frá utanumhaldandi endurhæfingaraðila um þá endurhæfingu sem hefði verið reynd og hvort hún væri fullreynd. Óskað var eftir að gögn bærust innan 30 daga frá móttöku bréfsins og tekið fram að ef þau bærust ekki yrði umsókn kæranda vísað frá. Ekki yrði sérstaklega tilkynnt um þá frávísun heldur væri afgreiðslu hennar lokið með því bréfi, bærust gögn ekki innan frestsins.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. apríl 2025. Með bréfi, dags. 29. apríl 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. maí 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. maí 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi greinir frá því í kæru að hann hafi verið óvinnufær frá 1. desember 2021. Kærandi hafi þá farið á atvinnuleysisbætur til 1. mars 2025 en þá hafi bótarétturinn verið búinn. Kærandi hafi reynt að fara aftur í vinnu í febrúar 2024 en það hafi reynst honum ofviða og honum verið sagt upp í apríl 2024. Þar sem atvinnuleysisbætur séu mjög lágar og kærandi hafi þurft að borga heilbrigðisþjónustu og lyf fullu verði þá hafi hann ekki haft efni á því eftir að hann hafi greitt húsaleigu, reikninga og almennar nauðsynjar eins og mat. Þess vegna hafi kærandi sótt um örorkubætur þann 12. júlí 2024. Öllum gögnum eins og læknisvottorði hafi verið skilað.

Þann 5. mars 2025 hafi kærandi fengið póst þess efnis að hann þurfi að skila inn staðfestingu frá utanumhaldandi endurhæfingaraðila að endurhæfing sé fullreynd. Í læknisvottorði frá heimilislækni kæranda sé tekið skýrt fram að endurhæfing sé fullreynd. Nú sé staðan hjá kæranda þannig að hann fái sjúkradagpeninga frá sjúkrasjóði B til 30. maí 2025, rúmar 200.000 kr. á mánuði, sem dugi engan veginn fyrir nauðsynjum og heilbrigðisþjónustu. Kærandi þurfi að komast á örorkubætur til að geta fengið þá þjónustu, sem hann þarfnist mjög mikið, niðurgreidda, eins og sjúkraþjálfun og sálfræðiþjónustu, sem kærandi vilji mjög gjarnan vilja nýta sér. Kærandi vilji að staðfestingin, sem sé skýrt tekin fram í því vottorði sem hafi verið sent inn, verði tekin til greina og að hætt verði við kröfu um þessa auka staðfestingu.

Heilsufar kæranda fari versnandi á meðan hann þurfi að lifa langt undir fátæktarmörkum og geti ekki fengið þá þjónustu sem hann þarfnist. Í júní 2025 verði kærandi tekjulaus og það megi ekki gerast. Umsókn kæranda um örorkubætur verði að fara áfram í afgreiðslu og það ætti að vera augljóst að kærandi þarfnist þess sárlega. Undanfarna mánuði hafi kærandi smám saman þurft að selja eigur sínar til að reyna að ná endum saman.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. mars 2025, þar sem óskað sé eftir gögnum vegna vinnslu á umsókn um örorkulífeyri. Óskað hafi verið eftir staðfestingu frá utanumhaldandi endurhæfingaraðila um þá endurhæfingu sem hafi verið reynd og hvort hún sé fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Þá segi í 2. mgr. 55. gr. laganna að við afgreiðslu umsóknar skuli þess gætt að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir, sbr. 45. gr., svo unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra. Sérstaklega skuli þess gætt að umsækjandi, sem áunnið hafi sér rétt hjá skyldubundnum atvinnutengdum lífeyrissjóðum, hafi lagt fram umsókn um áunnin réttindi hjá viðkomandi lífeyrissjóðum og Tryggingastofnun sé heimilt að fresta ákvörðun og greiðslu þar til upplýsingar liggi fyrir.

Kærandi hafi verið með samþykkt örorkumat á tímabilinu 1. september 2006 til 30. apríl 2019. Á umræddu tímabili hafi kærandi fengið samþykkt tímabundið örorkumat í átta skipti.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 12. júlí 2024. Þann 23. júlí 2024 hafi stofnunin óskað eftir frekari gögnum. Kærandi hafi skilaði inn læknisvottorði, dags. 20. febrúar 2025, spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 22. febrúar 2025, og staðfestingu frá lífeyrissjóði, dags. 24. febrúar 2025.

Þann 5. mars 2025 hafi stofnunin óskað eftir frekari gögnum, óskað hafi verið eftir staðfestingu frá utanumhaldandi endurhæfingaraðila um þá endurhæfingu sem hefði verið reynd og hvort hún væri fullreynd.

Í kjölfarið hafi ákvörðun Tryggingastofnunar um að óska eftir frekari gögnum verið kærð.

Í greinargerðinni er gerð grein fyrir gögnum málsins.

Þá segir að samkvæmt 46. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar hvíli sú rannsóknarskylda á Tryggingastofnun að stofnunin skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt sé tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir. Einnig sé rannsóknarregla stjórnvalds sérstaklega tilgreind í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 47. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað um upplýsingaskyldu umsækjanda og greiðsluþega og þar sé tiltekið sérstaklega að umsækjanda eða greiðsluþega sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins, meðal annars með því að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar séu svo unnt sé að taka ákvörðun í máli umsækjanda.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. almannatryggingalaga, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fá stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Óskað hafi verið eftir frekari gögnum frá kæranda þar sem ekki hafi verið ljóst út frá gögnum hvort endurhæfing væri fullreynd. Kærandi hafi verið á örorkulífeyri á tímabilinu 1. september 2006 til 30. apríl 2019. Samkvæmt upplýsingum úr staðgreiðsluskrá hafi kærandi verið að vinna hjá C og D og á atvinnuleysisbótum á árunum 2019 – 2022, á mismunandi tímabilum.

Í læknisvottorði, dags. 20. febrúar 2025, komi ekki fram að endurhæfing sé fullreynd og ekki sé minnst á endurhæfingaraðila. Þá komi fram í lok vottorðs að kærandi hafi verið á atvinnuleysisbótum, þurfi létt starf en fái ekki, þrjú ár, sé búinn með bótaréttinn. Í umsókn kæranda, dags. 12. júlí 2024, segi kærandi að hann hafi ekki getað unnið síðan 2020. Þá skrifi kærandi að hann hafi atvinnuleysisbætur í sex mánuði til viðbótar. Í spurningalista vegna færniskerðingar skrifi kærandi um fyrirhugaðar læknismeðferðir að mikilvægt sé að taka fyrst á geðheilsunni, hann leiti til geðsviðs Landspítala til þess. Í kæru komi eftirfarandi fram „Ég þarf að komast á örorkubætur til að geta fengið þá þjónustu sem ég þarfnast mjög mikið niðurgreiddar eins og sjúkraþjálfun og sálfræðiþjónustu sem èg vildi mjög gjarnan vilja nýta mér."

Af framangreindu verði ekki talið að ljóst sé að endurhæfing sé fullreynd hjá kæranda. Hvorki komi fram í læknisvottorði að endurhæfing hafi verið reynd né að hún sé fullreynd. Kærandi tali um að hann vilji taka á geðheilsunni og að hann vilji nýta sér sjúkraþjálfun og sálfræðiþjónustu. Af þeim sökum telji Tryggingastofnun nauðsynlegt að fá staðfestingu frá kæranda frá utanumhaldandi endurhæfingaraðila um þá endurhæfingu sem hafi verið reynd og hvort hún sé fullreynd, svo hægt sé að meta réttindi, með vísan til þess að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Þá hvíli rannsóknarskylda á stofnuninni skv. 46. gr. laga um almannatryggingar og umsækjanda sé skylt að taka þátt í meðferð máls skv. 47. gr. laga um almannatryggingar.

Eins og framangreind ákvæði kveði á um þá sé aðila rétt og skylt að veita þær upplýsingar sem stofnuninni sé nauðsynlegt að fá til að unnt sé að taka ákvörðun í máli viðkomandi.

Af framangreindu telji Tryggingastofnun að ákvörðun stofnunarinnar um að kalla eftir gögnum um endurhæfingu kæranda hafi verið réttmæt miðað við gildandi lög og reglur. Stofnunin fari því fram á að ákvörðun, dags. 5. mars 2025, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að vísa frá umsókn kæranda um örorkulífeyris og tengdar greiðslur.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Fyrir liggur að kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 12. júlí 2024. Kærandi skilaði síðar læknisvottorði E, dags. 20. febrúar 2025, vegna umsóknarinnar. Í læknisvottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„CHRONIC VIRAL HEPATITIS C

HIV DISEASE RESULTING IN OTHER SPECIFIED CONDITIONS

DISTURBANCE OF ACTIVITY AND ATTENTION

FIBROMYALGIA

TYPE 2 DIABETES MELLITUS – WITH PERIPHERAL CIRCULATORY COMPLICATIONS

ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENSION“

Um fyrra heilsufar kæranda segir meðal annars í læknisvottorðinu:

„Vísa í fyrra vottorð, G geðlæknir sótti um, X ára kk msu um HIV, DM, hepc og brjósklos í hálshrygg, greindur með brjósklos í C6-C7 sem hefur verið að gefa honum C7 rótareinkenni og einnig með vefjagigt. Var slæmur í hálsinum en betri í dag. Þolir ílla allt álag s.s. vinnu sem fær verki til að versna út í v-efri útlim.“

Þá segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„Þolir ekki álag vegna brjósklos í hálsi, þolir ekki kulda vegna öndunarfæraeinkenna sem og vöðvaverkir. Einnig andlegir þættir að hrjá hann.“

Þá merkir læknirinn við að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„var á örorku þar til 2017, síðan vinna í 6-7 ár, réði ekki við lengur, atvinnuleysisbætur, þarf létt starf en fær ekki, 3 ár, búinn með bótaréttinn,“

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. mars 2025, var óskað eftir staðfestingu frá utanumhaldandi endurhæfingaraðila um þá endurhæfingu sem hefði verið reynd og hvort hún væri fullreynd. Óskað var eftir að gögn bærust innan 30 daga frá móttöku bréfsins og tekið fram að ef þau bærust ekki yrði umsókn kæranda vísað frá. Ekki yrði sérstaklega tilkynnt um þá frávísun heldur væri afgreiðslu hennar lokið með því bréfi, bærust gögn ekki innan frestsins.

Kærandi byggir á því að hann hafi skilað inn öllum gögnum og í læknisvottorði frá heimilislækni sé skýrt tekið fram að endurhæfing sé fullreynd. Kærandi vilji að sú staðfesting verði tekin til greina og að fallið verði frá kröfu um viðbótarstaðfestingu.

Samkvæmt framangreindu vísaði Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá á þeirri forsendu að hann hafi ekki lagt fram staðfestingu frá utanumhaldandi endurhæfingaraðila um þá endurhæfingu sem hefði verið reynd og hvort hún væri fullreynd. Óumdeilt er í málinu að kærandi hefur lagt fram læknisvottorð E, vegna umsóknar um örorkulífeyri, dags. 20. febrúar 2025, þar sem fram kemur það mat læknisins að ekki megi búast við að færni aukist. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af kæru að kærandi telji sig hafa lagt fram fullnægjandi gögn.

Af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. einnig 46. gr. laga um almannatryggingar, leiðir að stjórnvaldi er skylt að sjá til þess að eigin frumkvæði að atvik máls séu nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í þeim tilvikum þegar mál hefst að frumkvæði aðila getur stjórnvald beint þeim tilmælum til hans að hann veiti upplýsingar og leggi fram þau gögn sem nauðsynleg eru og með sanngirni má ætlast að hann geti lagt fram án þess að það íþyngi honum um of. Í leiðbeiningarskyldu stjórnvalds felst meðal annars að leggi kærandi ekki fram nauðsynleg gögn beri stjórnvaldi að tilkynna honum um hvaða gögn skorti og hvaða afleiðingar það geti haft, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að Tryggingastofnun, eftir að hafa leiðbeint umsækjanda um að leggja fram tiltekin gögn, geti í sumum tilvikum vísað máli frá ef umbeðin gögn berast ekki. Í þessu máli liggur aftur á móti fyrir að kærandi lagði fram með læknisvottorð E, vegna umsóknar um örorkulífeyri, dags. 20. febrúar 2025, þar sem fram koma upplýsingar um heilsufar kæranda og það mat læknisins að ekki megi búast við að færni aukist, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Hafi Tryggingastofnun ekki talið vottorðið nægjanlega rökstutt bar stofnuninni að rannsaka málið nánar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga, til dæmis með því að óska eftir nánari skýringum frá lækninum eða boða kæranda til skoðunar. Tryggingastofnun fór þá leið að óska eftir staðfestingu frá utanumhaldandi endurhæfingaraðila án þess að kanna hvort slíkur endurhæfingaraðili væri til staðar. Að því virtu er það mat úrskurðarnefndarinnar að Tryggingastofnun hafi ekki verið heimilt að vísa máli kæranda frá þegar af þeirri ástæðu að hann hafi ekki skilað inn staðfestingu frá utanumhaldandi endurhæfingaraðila.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að vísa frá umsókn kæranda um örorkulífeyri felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að vísa frá umsókn A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir