Mál nr. 447/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 447/2024

Miðvikudaginn 18. júní 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 10. september 2024, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. júní 2024 um að stöðva greiðslur ellilífeyris frá X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur undanfarin ár þegið ellilífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júní 2024, var kæranda tilkynnt um að greiðslur ellilífeyris yrðu stöðvaðar þann X á þeim grundvelli að hann hafi dvalið á stofnun í 180 daga á síðustu 12 mánuðum, þar af samfellt síðustu 30 dagana. Í bréfinu var kærandi upplýstur um greiðslu ráðstöfunarfjár að fjárhæð 97.334 kr. á mánuði frá X til X.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. september 2024. Með bréfi, dags. 25. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. október 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. október 2024. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 7. nóvember 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 19. nóvember 2024, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 5. desember 2024, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 11. desember 2024, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. desember 2024. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 31. desember 2024, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. janúar 2025. Með bréfi, dags. 29. janúar 2025, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. febrúar 2025. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags, 14. febrúar 2025, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 18. mars 2025, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. mars 2025. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 2. apríl 2025, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærð sé stjórnvaldsákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júní 2024, um stöðvun lífeyrisgreiðslna til kæranda. Þess sé aðallega krafist að ákvörðunin verði felld úr gildi og að fjárhæðarmismunur verði endurgreiddur en til vara að lagt verði fyrir Tryggingastofnun að taka málið til meðferðar og úrlausnar að nýju.

Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið tilkynnt um stöðvun lífeyrisgreiðslna. Í bréfinu hafi komið fram að samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands hefði tilvitnuðum dagafjölda verið náð og lífeyrisgreiðslur myndu því verða stöðvaðar X. Jafnframt hafi verið tilkynnt að heimilt sé að greiða ráðstöfunarfé.

Kærandi sé háaldraður sjúklingur sem sé hvorki í líkamlegu né andlegu ástandi til þess að taka afstöðu til eða bregðast á einhvern hátt við tilkynningum eða fyrirhuguðum ákvörðunum stjórnvalda. Tryggingastofnun virðist ekki hafa hugað að þessum persónulegum annmörkum kæranda. Auk þess hafi ekki verið leitast við að tryggja að ákvörðunin bærist til einhvers sem bæran mætti telja og hæfan til þess að kynna sér hana og meta og veita kæranda nauðsynlega aðstoð við að taka afstöðu.

Kærandi dveljist á Vífilsstöðum sem hann hafi ekki óskað eftir, það hafi verið neyðarúrræði þar sem hann hafi verið orðinn ófær um að annast sig sjálfur. Jafna megi dvölinni við þvingaða stofnunarvistun sem hljóti m.a. að skipta máli við mat á lögmæti ákvörðunarinnar.

Með tilliti stöðu og ástands kæranda megi telja að um verulegan annmarka á meðferð málsins hafi verið að ræða hjá Tryggingastofnun.

Samkvæmt 45. gr. laga um almannatryggingar skuli Tryggingastofnun kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir eða reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins. Í 46. gr. sömu laga sé m.a. tekið fram að stofnunin skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt sé tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir.

Í 47. gr. laga um almannatryggingar segi m.a. að umsækjanda eða greiðsluþega sé rétt og skylt að taka þátt í meðferð málsins svo unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og annarra greiðslna samkvæmt lögunum og endurskoðun þeirra. 

Með fyrirmælum framangreindra lagaákvæða virðist mega ráða að greiðsluþegum og málsaðilum sé í ýmsum atriðum ætluð betri og öruggari réttarstaða en leiði af leiðbeiningarskyldu, rannsóknarreglu og andmælaréttarákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Rétt sé að hafa til hliðsjónar 76. gr. stjórnarskrárinnar við túlkun og fyllingu ákvæðanna.

Samkvæmt 38. gr. laga um almannatryggingar sé gert ráð fyrir því að dvelji lífeyrisþegi lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem sé á föstum fjárlögum falli greiðslur til hans niður ef dvölin hafi varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst sé frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar sé að ræða falli greiðslur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt sé þó að víkja frá tímamörkum ef sérstaklega standi á og skuli við mat á framlengingu á greiðslum höfð hliðsjón af tekjum greiðsluþega samkvæmt sömu lagagrein.

Með vísun til framangreindra lagaákvæða og réttarreglna megi telja að Tryggingastofnun hafi í aðdraganda ákvörðunarinnar borið að upplýsa og ganga úr skugga um hvernig heilsufari og aðstæðum kæranda væri háttað, með þátttöku hans eða þar til bærs aðstoðarmanns. Í framhaldinu að tryggja að stjórnvaldsákvörðun bærist aðstoðarmanni eða umboðsmanni kæranda ásamt viðeigandi leiðbeiningum, sbr. 7. gr. og 18. gr stjórnsýslulaga. Líta skuli til framangreinds vegna þess að heimild 1. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar megi telja matskennda með tilliti til undanþáguákvæðis 4. mgr.

Kærandi hafi hvorki fengið svigrúm né færi á að gera sér grein fyrir raunverulegri stöðu sinni áður en kærð ákvörðun hafi verið tekin. Eins og áður hafi komið fram sé dvalarstaður kæranda á Vífilsstöðum gegn hans vilja. Ekki verði séð að 38. gr. laga um almannatryggingar nái til slíkra tilvika. Auk þess virðist ekki réttmætt að líta svo á að Vífilsstaðir, sem einkafyrirtækið Heilsuvernd ehf. reki, geti talist sjúkrahús á föstum fjárlögum í merkingu, sbr. 38. gr.

Það sé mat kæranda að lagaskilyrði 38. gr. laga um almannatryggingar, að ljóst hafi verið frá upphafi að um varanlega dvöl hafi verið að ræða, hafi ekki legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin. Í það minnsta hafi verið ástæða að veita einhverjum fyrir hönd kæranda tækifæri og svigrúm til þess að taka afstöðu til þess, sbr. 46. gr. 48. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 7., 10., 13. og 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með vísun til framangreinds, málsmeðferðarannmarka og meinbugi og vafa viðvíkjandi lögmæti og réttmæti niðurstöðu málsins sé þess krafist að úrskurðarnefnd ógildi kærða ákvörðun. Þess sé krafist endurgreiðslu mismunar sem orðið hafi á greiðslum stofnunarinnar til kæranda frá og með X. Til vara sé þess krafist að úrskurðarnefnd leggi fyrir stofnunina að taka málið til meðferðar og úrlausnar að nýju.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 7. nóvember 2024, sé því hafnað að kærð ákvörðun sé réttmæt.

Varðandi tilkynningarskyldu Tryggingastofnunar og andmælarétt kæranda sem hafi verið virtur að vettugi segi í greinargerð stofnunarinnar að það hafi verið forráðamanna kæranda að tryggja honum umboðsmann. Um þessa skírskotun sé m.a. bent á að samkvæmt 14. gr. stjórnsýslulaga hafi það verið stofnunarinnar að vekja athygli kæranda á því að mál hans væri til meðferðar þar sem ætlunin hafi verið að taka ákvörðun honum í óhag, sbr. 46. og 47. gr. laga um almannatryggingar.

Þar sem að Tryggingastofnun hafi verið ljóst, eða í það minnsta hafi mátt vera ljóst, að kærandi væri ófær um að taka við tilkynningu af framangreindum toga, hljóti það að hafa verið stofnunarinnar að tryggja að málsmeðferðartilkynning samkvæmt 14. gr. stjórnsýslulaga, sbr. 47. gr. laga um almannatryggingar, gæti komið kæranda að notum.

Þessi afstaða virðist hafa verið viðurkennd í greinargerð Tryggingastofnunar, þar sem vísað hafi verið til þarfar kæranda fyrir aðstoðarmann eða umboðsmann. Líta megi svo á að stofnunin hafi ekki verið í góðri, hún hafi sniðgengið tilkynningarskyldu stjórnsýslulaga og um meðferð máls og þar með andmælarétt kæranda og mikilvægan þátt í rannsóknarskyldu stofnunarinnar, sbr. einkum 13. gr., 14. gr. og 10. gr. stjórnsýslulaga.

Varðandi fjárlagaskilyrði þá hafi kærandi verið fluttur frá Vífilsstöðum og í C. Að mati kæranda liggi ekki fyrir að þeir vistunarstaðir teljist á föstum fjárlögum í merkingu ákvæðisins. Í það minnsta virðist það skilyrði ekki hafa verið uppfyllt varðandi Vífilsstaði og hafi ekki verið upplýst og staðfest varðandi C. Áréttað sé að vistun kæranda megi álíta sem þvingaða. Það atriði hafi auk framangreinds þá þýðingu að verulegur vafi sé hvort fyrrgreind skerðingarheimild geti átt við í tilfelli kæranda.

Kærandi hafi aldrei fengið svigrúm eða raunhæft færi á því að gera grein fyrir raunverulegri og réttarlegri stöðu sinni áður en stofnunin hafi tekið kærða ákvörðun.

Telja megi að skilyrði 38. gr. laga um almannatryggingar, um að ljóst hafi verið frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar hafi verið að ræða, geti ekki talist hafa verið upplýst eða þannig fyrirliggjandi við töku hinnar kærðu ákvörðunar. Í það minnsta hafi verið fyllsta ástæða til og þörf á því að veita tryggilega einhverjum fyrir hönd kæranda raunverulegt tækifæri og svigrúm til þess að taka afstöðu til þessara atriða áður en hin kærða ákvörðun hafi verið tekin, sbr. einkum 46. gr. 48. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 7. gr., 10. gr., 13. gr. og 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 5. desember 2024, kemur fram að staðhæfingum eða viðbárum í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar sé hafnað.

Í greinargerð Tryggingastofnunar hafi verið skírskotað til bréfaskipta við kæranda í aðdraganda hinnar kærðu ákvörðunar og að stofnunin hafi einungis verið að sinna lögboðnu hlutverki að stöðva greiðslur þegar kærandi hafi verið á sjúkrahúsi eða í varanlegri dvöl á hjúkrunarrými í ákveðinn tíma. Um þessa tilvitnun sé helst til þess að líta að í fyrsta lagi geti það út af fyrir sig ekki talist lögboðið hlutverk Tryggingastofnunar að stöðva greiðslur til skjólstæðinga eða annarra þeirra er lögunum sé ætlað að vernda, sbr. 9. gr. laga um almannatryggingar. Byggir enda hin kærða ákvörðun stofnunarinnar á valdheimild 38. gr. fyrrgreindra laga og sé beiting hennar bundin mikilvægum takmörkunum sem leiði af form- og efnisreglum stjórnsýslulaga og óskráðum meginreglum svo og þeim skilyrðum sem almannatryggingalöggjöfin hafi að geyma.

Tryggingastofnun hafi staðhæft að þar sem færni- og heilsumat hafi farið fram vegna kæranda hafi stofnunin talið að kærandi hafi verið kominn í varanlega dvöl á hjúkrunarheimili. Ekkert komi þó fram af hálfu stofnunarinnar hvers efnis það færni- og heilsumat hafi verið eða hvernig þargreindar læknisfræðilegar eða heilsufarslegar upplýsingar hafi verið metnar eða heimfærðar að 38. gr. laganna. Sé rétt að árétta að kærandi hafi að verulegu leyti verið vistaður gegn vilja sínum á umræddum stofnunum en ekkert hafi verið tekið á því í greinargerð Tryggingastofnunar.

Heimild 38. gr. laga um almannatryggingar sé afar óskýr varðandi það hvort hún taki til tilvika af þeim toga sem framangreint ástand og aðstæður kæranda endurspegli. Með öðrum orðum leiki verulegur á vafi á efni og inntaki tilvitnaðrar valdheimildar 38. gr. laganna og þá um leið lögmæti hinnar kærðu ákvörðunar. Beri í samræmi við viðtekin lögskýringarsjónarmið vegna íþyngjandi eða réttarskerðandi stjórnvaldsákvörðunar að túlka þann vafa málsaðila/kæranda í vil og velja hagfelldari kostinn honum til handa. Með vísun til framangreinds verði ekki séð að kærð stjórnvaldsákvörðun hafi verið reist á viðhlítandi lagagrundvelli.

Í viðbótagreinargerð Tryggingastofnunar segi m.a.: „Að tala um að Tryggingarstofun sé grandvís og ekki í góðri trú í þessu sambandi er algjörlega vísað á bug þar sem það á ekki við nein rök að styðjast í máli þessu.“ Áréttað sé það sem rakið hafi verið um aðstæður og ástand kæranda, sem stofnunin virðist hafa verið kunnugt um. Þar með hafi stofnuninni mátt vera ljóst að tilvitnaðar bréfasendingar eða aðrar tilkynningar til kæranda í aðdraganda kærðrar ákvörðunar hafi í reynd ekki getað verið til þess að virkja raunverulega leiðbeiningarskyldu stofnunarinnar og andmælarétt kæranda; í það minnsta hafi mátti vera ljóst að verulegur vafi léki á þessum mikilvægu réttaröryggisatriðum á meðan ekki  hafði verið gengið úr skugga um að kæranda nyti aðstoðar við móttöku og mat tilgreindra tilkynninga og málsgagna sem stofnunin hafi sent honum, sbr. einkum 45.-47. gr. svo og 14. gr. sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga. Að þessu virtu séu áður fram komnar röksemdir  kæranda, varðandi grandvísi stofnunarinnar viðvíkjandi raunhæfri virkni leiðbeiningarskyldu og andmælaréttarreglu og þess réttaröryggis sem þeim sé ætlað að veita, áréttaðar.

Vegna staðhæfingar Tryggingastofnunar um að bæði C og Vífilsstaðir teljist stofnanir á föstum fjárlögum í merkingu 38. gr. laga um almannatryggingar, sé þess fyrst að geta að ekki komi fram á hvaða heimildarstoð þessi staðhæfing sé byggð. Til þess að kærandi geti áttað sig á áreiðanleika staðhæfingarinnar verði viðhlítandi heimildartilvísun að koma fram af hálfu stofnunarinnar.

Tryggingastofnun hafi vísað til þess að einhver önnur atriði sem tiltekin séu í athugasemdum „....eigi ekki við þegar einstaklingur hafi dvalið á sjúkrahúsi eða stofnun í langan tíma“. Þessi tilvitnun þyki vægast sagt afar óljós að mati kæranda og ekki sé hægt að svara sökum óskýrleika.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 31. desember 2024, kemur fram að í fyrsta lagi sé skírskotun Tryggingastofnunar, að 38. gr. laga um almannatryggingar teljist nægilega skýr lagaheimild fyrir kærðri ákvörðun, hafnað. Tryggingastofnun hafi ekki fjallað með haldbærum hætti um túlkun og afmörkun á 38. gr. gr. laga um almannatryggingar, ekki síst í ljósi þeirra röksemda sem færð hafi verið fram af hálfu kæranda. Þar með þyki skorta á viðhlítandi rökstuðning stofnunarinnar, enda lítið sem ekkert efnislega vikið að röksemdum kæranda, sbr. lágmarkskröfur varðandi rökstuðning t.d. í 22. gr. stjórnsýslulaga.

Í öðru lagi varðandi það að Tryggingastofnun haldi því fram að C og Vífilsstaðir teljist stofnanir á föstum fjárlögum þá hafi stofnunin ekki rökstutt þessar staðhæfingar, heldur eingöngu skírskotað til þess að fyrrgreind dvalarheimili hafi samning við Sjúkratryggingar Íslands varðandi rekstrarform. Ekki hafi verið gerð grein fyrir þeim meginsjónarmiðum sem mögulega gætu komið til skýringar og fyllingar viðkomandi réttarreglu sé hún yfir höfuð fyrir hendi að gildandi lögum.

Í þriðja lagi varðandi tilvísun Tryggingastofnunar til heilsu- og færnimats þá komi ekkert fram um þetta mat í tilviki kæranda. Í þessu sambandi sé ekki síst á að líta félagslega þætti og þess háttar aðstæður sem lúti að kæranda, þá meðal annars í ljósi þeirrar undantekningarheimildar frá lífeyrisgreiðslustöðvun í 2. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar. Að framangreindu virtu þyki skorta að Tryggingastofnunar hafi látið fara fram einstaklingsbundið mat á persónulegum högum og félagslegum aðstæðum kæranda þannig að viðhlítandi hafi getað talist.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 14. febrúar 2025, segir að í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar sé varðandi dvöl kæranda á Vífilsstöðum, nú vitnað almennum orðum til fjárlaga árið 2024 án nokkurrar frekari tilvitnunar. Ekki hafi verið gerð grein fyrir því hvort um sé að ræða matskennda reglu fjárlaga eða skilyrðisbundna. Þetta sé í ósamræmi við viðteknar stjórnsýslureglur um ákveðni og skýrleika stjórnvaldsákvarðana sem og lágmarksinntak 22. gr. stjórnsýslulaga. Kærandi sé engu nær varðandi það hvort fyrrgreindur lagaáskilnaður viðvíkjandi föst fjárlög teljist réttilega uppfylltur.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, varðandi dvöl kæranda á C, komi fram að kærð ákvörðun varði greiðslustöðvun til kæranda í því sambandi þar sem sá vistunarstaður teljist ekki á föstum fjárlögum og í því sambandi hafi verið vitnað til laga nr. 125/1999 um málefna aldraðra og laga um almannatryggingar. Í málatilbúnaði stofnunarinnar hafi frá upphafi verið byggt á stöðvun greiðslna til kæranda með tilliti til dvalar hans á báðum tilgreindum stöðum. Það þyki mótsagnarkennt að fyrrgreind tilvitnun eða ályktun sé nú fyrst dregin fram. Ef það sé orðin afstaða Tryggingastofnunar að úrlausnarefni málsins snerti ekki dvölina á C megi telja að stofnunin viðurkenni þar með ólögmæti hinnar kærðu ákvörðunar frá því tímamarki í það minnsta eftir upphaf dvalar hans þar og þá með tilheyrandi endurgreiðslurétti. Kærandi taki þá vissulega undir slíka afstöðu.

Kæranda hafi aldrei verið sendar gjaldfærslukvittanir í sambandi við úttektir og greiðslur af bankareikningi hans vegna dvalar á umræddum vistunarstöðum. Tryggingastofnun hafi ekki vísað til neinnar lagastoðar viðvíkjandi aðgang að bankareikningum kæranda og gjaldfærslurétti.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 2. apríl 2025, kemur fram að Tryggingastofnun hafi nú vitnað til þess að dvalarheimili kæranda teljist sambærileg stofnunum á föstum fjárlögum þar sem Heilsuvernd ehf. hafi tiltekinn samning við Sjúkratryggingar í þessu sambandi. Áður hafi stofnunin staðhæft að tilgreindar teldust stofnanir á föstum fjárlögum. Það sé hvorki haldbært né heimilt að hártoga áskilnað 38. gr. laga um almannatryggingar, um að stofnun sé á föstum fjárlögum, með þeim hætti sem stofnunin hafi gert. Annað hvort sé dvalarheimili á föstum fjárlögum eða ekki. Í það minnsta hefði 38. gr. laga um almannatryggingar þurft að geyma sérstaka og skýra vísan til samninga af tilgreindum toga, ef kærð ákvörðun hefði átt að teljast heimil, í samræmi við viðtekin sjónarmið um skýrleika laga og ótvíræðni skerðingarheimilda og stjórnvaldsákvarðana af íþyngjandi toga.

Skírskotun Tryggingastofnunar til jafnræðisreglna geti ekki bætt úr fyrrgreindum brestum eða að öðru leyti talist haldbær. Ástæðan sé sú að sú mismunun sem látið sé beint eða óbeint í veðri vaka hjá Tryggingastofnun að sé fyrir hendi, sé samkvæmt framangreindu í raun lögboðin og þannig ótvírætt gild réttlætingarástæða í því sambandi. Auk þess megi nefna að fyrir utan síðasta atriðið sé það forsenda fyrir réttarlegri virkni og lögfylgjum jafnræðisreglu að úrlausnarefni teljist sambærileg og byggi jafnframt á sömu réttarheimild. Til þess sé þá að líta að málsatvik og þá ekki síst ástand kæranda teljist mjög sérstök. Samanburði máls kæranda í skilningi jafnræðisreglna verði því vart við komið, enda hvorki verið bent til né minnst á tilvist einhvers lagalega sambærilegs tilviks með tilliti til þessa úrlausnarefnis. Að auki þyrfti þá til viðbótar að sýna fram á sambærileika starfsemi og aðbúnaðar o.fl. í stofnunum á föstum fjárlögum annars vegar og hins vegar þeirra dvalarstaða sem séu með samning við Sjúkratryggingar.

Viðvíkjandi tilvitnun Tryggingastofnunar til dvalar á C sé þess að geta að kæran varði einnig stöðvun lífeyrisgreiðslna frá upphafi dvalar kæranda á C, líkt og byggt hafi verið á frá upphafi, enda hafi stofnunin tekið afstöðu í því tilliti sem kærandi sé þó efnislega ósammála.

Varðandi lögmæti hinnar kærðu ákvörðunar sé vísað til fyrri greinargerða og röksemda. Skírskotun Tryggingastofnunar nú til 1. mgr. 21. gr. laga um málefni aldraðra geti að mati kæranda engu breytt, enda hafi kærð ákvörðun verið byggð á 38. gr. laga um almannatryggingar. Þar fyrir utan hljóti að bera túlka tilvitnaða 1. mgr. 21. gr. laga um málefni aldraðra til samræmis við 38. gr. laga um almannatryggingar í ljósi þess sem áður hafi verið rakið um síðastnefnda ákvæðið, þar með talið varðandi tilvist og þýðingu sjúkratryggingasamninga af tilgreindum toga.

Með vísun til framangreinds sé því einnig hafnað að Tryggingastofnun sé „óheimilt að horfa til ástæðu dvalar við ákvörðun um það hvort stöðva eigi lífeyrisgreiðslur...“. Í samræmi við inntak m.a. lögmætisreglu íslensks stjórnarfarsréttar sé stofnunin þvert á móti skylt að virða og meta ástæðu dvalar og atvik öll á grundvelli tilvitnaðrar valdheimildar 38. gr. laga um almannatryggingar. Regla um um skyldubundið mat stjórnvalds vegna sérhvers úrlausnarefnis renni að auki stoðum undir þetta réttaratriði. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé stöðvun ellilífeyris vegna dvalar á sjúkrastofnun/hjúkrunarheimili, dags. 16. maí og 19. júní 2024.

Í 1. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar komi fram að dvelji lífeyrisþegi lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem sé á föstum fjárlögum falli greiðslur til hans niður ef dvölin hafi varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst sé frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar sé að ræða falli greiðslur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt sé þó að víkja frá tímamörkum þessarar málsgreinar ef sérstaklega standi á og skuli við mat á framlengingu á greiðslum höfð hliðsjón af tekjum greiðsluþega.

Í 3. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar greiðslur falli niður skv. 1. mgr. sé heimilt að greiða lífeyrisþega sem dveljist á sjúkrahúsi eða stofnun fyrir aldraða hér á landi ráðstöfunarfé allt að 1.108.872 kr. á ári. Við útreikning á fjárhæð ráðstöfunarfjár skuli tekjur lækka ráðstöfunarfé um 65% uns greiðslur falli niður. Um meðferð tekna samkvæmt þessu ákvæði fari skv. 22. gr. laga um almannatryggingar.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 16. maí 2024, til kæranda hafi meðal annars komið fram að stofnunin hafi ekki heimild til þess að greiða lífeyri til einstaklings sem hefur dvalið á stofnun lengur en 180 daga á síðustu 12 mánuðum, þar af samfellt síðustu 30 dagana. Í bréfinu hafi komið fram að skv. upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands, nái kærandi ofangreindum tímamörkum þann X og að greiðslur muni vera stöðvaðar frá þeim tímapunkti.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 19. júní 2024, hafi kæranda verið tilkynnt að þegar einstaklingur sem hafi dvalið á sjúkrastofnun í 180 daga á síðustu 12 mánuðum og þar af samfellt síðustu 30 dagana falli lífeyrisgreiðslur Tryggingastofnunar niður. Upplýsingar hafi einnig verið um að greiðslur falli niður næstu mánaðarmót eftir að þessum dagafjölda væri náð. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands hafi þessum dagafjölda verið náð og að lífeyrisgreiðslur muni verða stöðvaðar X. Þá hafi kæranda einnig verið tilkynnt um að heimilt væri að greiða ráðstöfunarfé þegar greiðslur hafi fallið niður. Kæranda hafi enn fremur verið tilkynnt að greiðslur til hans reiknuðust 97.334 kr. á mánuði frá X til X.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá tekjuforsendum kæranda við framangreindan útreikning.

Ekki hafi verið sótt um framlengingu lífeyrisgreiðslna þrátt fyrir dvöl á sjúkrastofnun. Við mat á umsókn um framlengingu sé einkum litið til þess hvort framlenging sé nauðsynleg vegna afborgana eða annars rekstrarkostnaðar íbúðarhúsnæðis umsækjanda. Þar sem kærandi sé orðinn X árs að aldri og búið sé að framkvæma vistunarmat sé það ekki lengur inn í myndinni samkvæmt upplýsingum úr leguskrá. Samkvæmt upplýsingum sem Tryggingastofnun hafi aflað hafi kærandi verið skráður á Vífilsstaði frá X til X og sé nú skráður á C hjúkrunarrými.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 16. september 2024, hafi kæranda aftur verið tilkynnt um stöðvun lífeyrisgreiðslna vegna dvalar á hjúkrunarheimili. Í bréfinu komi fram að samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands hafi búseta kæranda á hjúkrunarheimilinu hafist X. Lífeyrisgreiðslur frá Tryggingastofnun falli niður næstu mánaðarmót eftir að búseta hefjist.

Varðandi ráðstöfunarfé kæranda komi fram í fyrrgreindu bréfi þegar greiðslur hafi fallið niður sé heimilt að greiða ráðstöfunarfé. Greiðslur til kæranda muni verða 97.334 kr. á mánuði frá X til X. Einnig komi fram upplýsingar um að greiðslur hefðu með réttu átt að stöðvast þann X. Þar sem ekki hafi legið fyrir upplýsingar um búsetu kæranda hafi ekki náðst að stöðva greiðslur fyrir þann tíma. Greiðslurnar hafa verið stöðvaðar frá fyrrnefndum tíma en við það hafi myndast ofgreiðsla.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá tekjum kæranda og greiðslum á ráðstöfunarfé.

Tryggingastofnun vilji taka það fram að tilkynning um stöðvun lífeyrisgreiðslna hafi verið send með bréfi til kæranda þó að flest allar tilkynningar séu í dag sendar með rafrænum hætti hafi það ekki verið gert í tilfelli kæranda þar sem ekkert netfang sé skráð hjá honum. Tryggingastofnun telji að leiðbeiningarskyldu hafi verið fullnægt með því að senda kæranda bréf vegna stöðvunar á lífeyrisgreiðslum. Vissulega sé kærandi orðinn háaldraður og hefði e.t.v. þurft að hafa umboðsmann sér til halds og trausts. En það sé ekki á forræði Tryggingastofnunar að benda á slíkt og hefðu forráðamenn kæranda átt að hafa frumkvæði að slíku. 

Í kæru sé minnst á þvingaða stofnanavistun og að stjórnvaldsákvörðun Tryggingastofnunar hefði átt að taka mið að því. Stofnunin líti einungis á skráða legu viðkomandi á sjúkrastofnunum og hjúkrunarheimilum samkvæmt lögum um almannatryggingar og leggi ekki mat sitt á heilsufar kæranda. Þar sem heilsu- og færnimat hafi farið fram þá telji Tryggingastofnun að kærandi sé kominn í langtímalegu á hjúkrunarheimili.

Tryggingastofnun vilji benda á að í 38. gr. laga um almannatryggingar séu skýr lagafyrirmæli um að greiðslur falli niður ef lífeyrisþegi hafi dvalið lengur en sex mánuði á sjúkrahúsi sem sé á föstum fjárlögum. Ef ljóst þyki að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými öldrunarstofnunar sé að ræða falli greiðslur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Tryggingastofnun sé því að framfylgja því sem kveðið sé á um í lögum um almannatryggingar. Engar undanþágur séu frá þessu nema ákvæði um að heimilt sé að víkja frá tímamörkum ef sérstaklega standi á og skuli við mat á framlengingu á greiðslu höfð hliðsjón af tekjum greiðsluþega. 

Með stöðvun á lífeyrisgreiðslum, sbr. ákvæði í 38. gr. laga um almannatryggingar, hafi stofnunin verið að framfylgja lögum þeim sem stofnunin vinni eftir. Tryggingastofnunin fari því fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. nóvember 2024, kemur fram,varðandi athugasemdir kæranda um að rannsóknarskylda Tryggingastofnunar og andmælaréttur hafi ekki verið virtur, að Tryggingastofnun hafi sent tvö bréf til kæranda, dags. 16. maí og 19. júní 2024, varðandi stöðvun greiðslna. Stofnun hafi fylgt fyrirmælum 38. gr. laga um almannatryggingar er varði dvöl á sjúkrahúsi eða stofnun. Málsmeðferð stofnunarinnar sé ávallt að tilkynna lífeyrisþega bréfleiðis þegar hann hafi dvalið lengur en mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem sé á föstum fjárlögum, en þá falli greiðslur til hans niður ef dvölin hafi varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Einnig komi fram í 38. gr. laganna að ef ljóst sé frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar sé að ræða þá falli greiðslur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar.

Þar sem heilsu- og færnimat hafi þegar farið fram hjá kæranda þá telji Tryggingastofnun að kærandi hafi verið kominn í varanlega dvöl á hjúkrunarheimili, sbr. 38. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun hafi sinnt því lögboðna hlutverki að stöðva greiðslur þegar kærandi hafi verið á sjúkrahúsi eða í varanlegri dvöl í hjúkrunarrými eða stofnun í ákveðið langan tíma. Að fjalla um að Tryggingastofnun sé grandvís og ekki í góðri trú í þessu sambandi sé vísað á bug þar sem það eigi ekki við nein rök að styðjast.

Sjúkrahús og stofnanir senda Tryggingastofnun mánaðarlega upplýsingar um dvöl þeirra sem dvelja á stofnunum og sjúkrahúsum, sbr. 2. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar. Þær stofnanir og sjúkrahús sem falli hér undir séu þær sem séu á föstum fjárlögum auk þeirra stofnana eins og C hjúkrunarheimili sem hið opinbera hafi gert samning við um reksturs hjúkrunarheimilis. Dvöl kæranda á Vífilsstöðum og C falli undir þau rekstrarform sem vikið sé að í 38. gr. laga um almannatryggingar.

Tryggingastofnun hafi sent kæranda tvö bréf, dags. 16. maí og 19. júní 2024, um að greiðslur yrðu stöðvaðar vegna dvalar á sjúkrahúsi. Bent sé á að kærandi hafi ekki verið skráður með umboðsmann og þar af leiðandi hafi stofnunin ekki getað brugðist við með öðrum hætti en að skrifa kæranda bréf. Kærandi sé heldur ekki skráður með netfang hjá Tryggingastofnun þannig að bréf til kæranda hafi send í pósti á hans.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2024, komi fram að í 38. gr. laga um almannatryggingar segi skýrt að greiðslur falli niður ef ljóst sé frá upphafi að ef um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar sé að ræða þá falli greiðslur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Ekki sé hægt að fallast á það að 38. gr. laga um almannatryggingar sé óskýr hvað þetta snerti.

Í athugasemdum sé óskað eftir heimildartilvísun varðandi stofnanirnar C og Vífilsstaði um rekstrarform þeirra. Tryggingastofnun bendi í þessu sambandi á Sjúkratryggingar Íslands og samninga þar um varðandi rekstrarform viðkomandi stofnana.

Varðandi færni- og heilsumat sé það að segja matið sé faglegt og einstaklingsbundið mat á þörfum einstaklinga fyrir varanlega búsetu á hjúkrunar- og dvalarheimilum. Þetta sé staðlað mat ásamt skilgreindum upplýsingum frá heilbrigðis- og félagsþjónustu og svæðisskrifstofu málefnis fatlaðra auk læknabréfa eftir því sem við eigi. Metnar séu félagslegar aðstæður, heilsufar og andlegt ástand auk þess sem metin sé færni í athöfnum daglegs lífs og gefi niðurstaða færni- og heilsumats til kynna hvort þörf sé fyrir langtíma búsetu á hjúkrunar- eða dvalarheimilum. 

Tryggingastofnun bendi á að ekki hafi komið fram nein ný gögn í málinu sem breyti niðurstöðu um stöðvun greiðslna. 

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. janúar 2025, komi fram að stofnunin telji 38. gr. laga um almannatryggingar vera nægilega skýra lagaheimild til þess að stöðva greiðslur til þeirra sem hafa dvalið lengur en í mánuð samfellt í legurými á Vífilsstöðum. Í fjárlögum árið 2024 sé kveðið á um fjárlög til Vífilsstaða í Garðabæ, því megi álykta að Vífilsstaðir sé sjúkrahús á föstum fjárlögum. Varðandi dvöl á C þá beri að nefna að skv. 2. mgr. 21. gr. laga um málefni aldraða nr. 125/1999 falli lífeyrisgreiðslur niður til heimilismanns sem dvelji á stofnun, sbr. 2. tölul. 1. mgr. 14. gr. sem ekki sé á föstum fjárlögum, sbr. 38. gr. laga um almannatryggingar. Hin kærða ákvörðun varði þó ekki það viðfangsefni. Varðandi heilsu-og færnimat, þá beri að nefna að Tryggingastofnun fái upplýsingar þegar einstaklingur hafi fengið vistunarmat og hafi verið fluttur á hjúkrunar- eða dvalarheimili, stofnunin sjái ekki um framkvæmd matsins.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. mars 2025, kemur fram að athugasemdir kæranda hafi einkum varðað að dvöl hans á tilgreindum stofnunum hafi í reynd verið gegn vilja hans. Ítrekaðar séu fyrri röksemdir um að áskilnaður 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar um að dvalarstaður á stofnun á föstum fjárlögum hafi ekki verið uppfyllt og því hafi stofnuninni ekki verið heimilt að stöðva lífeyrisgreiðslur á þeim grundvelli.

Sú ályktun hafi verið dregin út frá síðustu greinargerð Tryggingastofnunar að stofnunin hafi á einhvern hátt viðurkennt að ákvörðun um að greiða ekki lífeyri samhliða dvöl kæranda á hjúkrunarheimilinu C hafi verið ólögmæt. Auk þess hafi verið vísað til þess að ekki hafi verið sendar kvittanir varðandi dvöl hans á umræddum stofnunum og að ekki hafi fundist nein skjöl eða skilríki um að kærandi eða fyrirsvarsmenn hans hafi veitt viðhlítandi samþykki vegna greiðslufyrirkomulags.

Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands sé rekstur legurýma á Vífilsstöðum fjármagnaður af ríkinu á grundvelli samnings við Heilsuvernd ehf. Að mati Tryggingastofnunar sé um sambærileg rými að ræða og rými á stofnunum á föstum fjárlögum sem séu fjármögnuð af ríkinu og því gildi sama reglan um stöðvun lífeyrisgreiðslna. Sú túlkun eigi sér einnig stoð í jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Stofnunin telji því að það hafi verið rétt að beita 1. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar og stöðva lífeyrisgreiðslur kæranda vegna dvalar á Vífilsstöðum. Þá beri að nefna að Vífilsstaðir hafi verið hluti af Landspítalanum og því verið stofnun á föstum fjárlögum fram til ársins 2022 þegar rekstrinum hafi verið breytt.

Skýrt sé tekið fram að ekki hafi með neinum hætti verið viðurkennt að sú ákvörðun að greiða ekki lífeyrisgreiðslur samhliða dvöl kæranda á hjúkrunarheimilinu C hafi verið ólögmæt. Tilvísun til þess í síðustu greinargerð um að ákvörðun um að greiða ekki lífeyri samhliða dvöl á C hjúkrunarheimili væri ekki viðfangsefni kærumálsins sneri aðeins að afmörkun kæruefnis. Litið hafi verið svo á að andlag kærunnar hafi verið ákvörðun stofnunarinnar dags. 19. júní 2024, en ekki ákvörðun, dags. 16. september 2024, þar sem fram komi að lífeyrisgreiðslur greiðist ekki samhliða dvöl á hjúkrunarheimili. Kæra beri með sér að aðeins ákvörðun, dags. 19. júní 2024, hafi verið kærð en ekki hin síðari. Sé litið til dagsetningu kæru, þ.e. 20. september 2024, stuttu eftir að ákvörðun, dags. 16. september 2024, hafi verið tekin sé hins vegar sé ekki úr vegi að rökstyðja þá ákvörðun, eins og áður hafi verið gert.

Sú ákvörðun sé byggð á 2. málslið 1. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 2. mgr. 21. gr. laga um málefni aldraðra, sbr. og 8. gr. reglugerðar nr. 1580/2024 um stofnanaþjónustu fyrir aldraða og sambærilegu ákvæði í eldri reglugerð. Ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 16. september 2024, sé því lögmæt. Á vef Sjúkratrygginga Íslands megi finna lista yfir þau hjúkrunarheimili sem teljast sem daggjaldastofnanir. Á þeim lista megi finna C, hjúkrunarheimili. Þar megi einnig nálgast samning sem Sjúkratryggingar, Samtök fyrirtækja í velferðarþjónustu og Samband íslenskra sveitarfélaga hafi skrifað undir um þjónustu hjúkrunarheimila þann 1. apríl 2022. Sá samningur hafi getið gildi 1. janúar 2020 og hafi verið framlengdur til 31. mars 2025.

Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa til ástæðu dvalar við ákvörðun um það hvort stöðva eigi lífeyrisgreiðslur vegna dvalar á stofnun sem fjármögnuð sé af ríkinu. Það hafi því ekki þýðingu við ákvörðun um stöðvun greiðslna að dvöl kæranda á umræddum stofnunum hafi verið gegn vilja hans. Varðandi sannanir fyrir því hvort kærandi hafi verið vistaður á umræddum stofnunum á umdeildu tímabili sé vísað til fyrirliggjandi upplýsinga. Ekki sé þörf á samkomulagi við kæranda um greiðslufyrirkomulag, enda séu stöðvanir og ákvarðanir um útreikning á kostnaðarþátttöku byggðar á lögum. Áréttað sé að kærandi taki ekki þátt í kostnaði við dvöl sína á hjúkrunarheimilinu C þar sem hann sé undir tekjuviðmiðum samkvæmt lögum um málefni aldraðra. Kærandi fái greitt ráðstöfunarfé mánaðarlega í samræmi við ákvæði laga um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar stöðvun Tryggingastofnunar ríkisins á greiðslu ellilífeyris til kæranda vegna dvalar á sjúkrahúsi.

Í 1. og 2. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segir:

„Dvelji lífeyrisþegi lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem er á föstum fjárlögum falla greiðslur til hans niður ef dvölin hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst er frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar er að ræða falla greiðslur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt er þó að víkja frá tímamörkum þessarar málsgreinar ef sérstaklega stendur á og skal við mat á framlengingu á greiðslum höfð hliðsjón af tekjum greiðsluþega.

Sjúkrahús og stofnanir skv. 1. mgr. skulu senda Tryggingastofnun mánaðarlega upplýsingar um dvöl.“

Kærandi hefur fengið greiddan ellilífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Samkvæmt yfirliti yfir legu sjúklinga á sjúkrahúsum dvaldi kærandi á Landspítalanum frá X X og á Vífilsstöðum frá X þangað til að hann fór á hjúkrunarheimili X. Ellilífeyrisgreiðslur til kæranda voru stöðvaðar frá og með X.

Samkvæmt gögnum málsins voru ellilífeyrisgreiðslur til kæranda stöðvaðar með vísan til 1. málsl. 1. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar þar sem fram kemur að greiðslur falli niður dvelji lífeyrisþegi lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem sé á föstum fjárlögum ef dvölin hafi varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði.

Ágreiningur málsins lýtur meðal annars að því hvort Vífilsstaðir teljist vera sjúkrahús á föstum fjárlögum í skilningi 1. málsl. 1. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar. Fyrir liggur að Vífilsstaðir voru á föstum fjárlögum á árinu 2024, en í sundurliðun fjárveitinga vegna fjárlaga ársins 2024 kemur fram að Vífilsstaðir hafi fengið 79,4 milljónir króna greiddar frá ríkissjóði, sbr. liður 25.10 um hjúkrunar- og dvalarleyfi. Þá liggur fyrir að Vífilsstaðir eru með samning við Sjúkratryggingar Íslands og skjólstæðingar þeirra greiða ekkert fyrir dvölina þar. Telur úrskurðarnefnd velferðarmála því ljóst að Vífilsstaðir séu á föstum fjárlögum.

Af uppbyggingu og orðalagi 38. gr. laga um almannatryggingar er ljóst að greinarmunur er gerður á sjúkrahúsi annars vegar og hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými öldrunarstofnunar hins vegar. Í lögunum er ekki að finna skilgreiningu á framangreindum hugtökum en líta má til 2. tl. 1. mgr. 14. gr. laga nr. 125/1999 um málefni aldraðra þar sem segir að stofnanir fyrir aldraða samkvæmt lögunum sé m.a. hjúkrunarheimili og hjúkrunarrými á öldrunarstofnunum, en þær stofnanir séu of ætlaðar öldruðum einstaklingum sem séu of lasburða til að dveljast á dvalarheimilum, sambýlum eða í sérhönnuðum íbúðum. Samkvæmt upplýsingum á heimasíðu Vífilsstaða er þar rekin líknar- og bráðaþjónusta fyrir aldraða sem bíða eftir varanlegri búsetu á hjúkrunarheimili. Allir skjólstæðingar Vífilsstaða eru komnir með samþykkt færni- og heilsumat og dvelja þar uns þeir fá boð um varanlega búsetu á hjúkrunarheimili. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að Vífilsstaðir falli undir það að vera hjúkrunarheimili eða hjúkrunarrými á öldrunarstofnun og teljist ekki til sjúkrahúss í skilningi 1. málsliðar 1. mgr. 38. gr. laga um almannatryggingar. Var Tryggingastofnun því ekki rétt að stöðva greiðslur ellilífeyris til kæranda með vísan til þess málsliðar. Þrátt fyrir þá niðurstöðu verður talið að hin kærða ákvörðun fái stoð í 2. málslið sama ákvæðis, enda lá fyrir þegar kærandi hóf dvöl sína á Vífilsstöðum að dvölin yrði varanlega þótt ekki væri ljóst hvaða hjúkrunarheimili tæki við af Vífilsstöðum.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. júní 2024 um að stöðva greiðslur ellilífeyris til kæranda staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að stöðva greiðslu ellilífeyris til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir