Mál nr. 253/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 253/2025

Þriðjudaginn 1. júlí 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. apríl 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. apríl 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 20. febrúar 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. apríl 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en henni var veittur örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. mars 2025 til 30. apríl 2027. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 16. apríl 2025, sem var synjað með bréfi, dags. 22. apríl 2025. Kærandi skilaði inn frekari gögnum undir rekstri kærumálsins og með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. júní 2025, var kæranda á ný synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. apríl 2025. Með bréfi, dags. 23. apríl 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. apríl 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. apríl 2025. Athugasemdir og viðbótargagn barst frá kæranda 12. maí 2025 sem var sent Tryggingstofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. maí 2025. Með bréfi, dags. 23. maí 2025, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. maí 2025. Kærandi lagði fram nýtt læknisvottorð 10. júní 2025 og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. júní 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa kæranda að endurmat fari fram á örorku hennar. Kærandi hafi verið metin með tíu stig í líkamlega hlutanum en einungis tvö stig í andlega hlutanum. Þegar matið hafi farið fram hafi vantað mikilvæg gögn frá sálfræðingi kæranda sem hafi nú borist til Tryggingastofnunar ríkisins og auk þess muni stofnuninni berast gögn frá innkirtlasérfræðingi í maí 2025 sem taka þurfi mið af. Kærandi eigi einnig von á nýju læknisvottorði í maí 2025 sem hún muni leggja fram.

Kæranda hafi aftur verið synjað um örorku með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. apríl 2025, þar sem að hún hafi sótt á ný um örorku og með henni hafi fylgt gögn frá sálfræðingi hennar. Þessi gögn hafi ekki fylgt með upprunalegu umsókn hennar um örorku. Það sé mat kæranda að þessi gögn hefðu breytt miklu í öllu umsóknarferlinu. Þess sé krafist að endurmat fari fram hjá tryggingalækni vegna nýrra gagna sem liggi nú fyrir og þeirra sem muni berast.

Í athugasemdum kæranda frá 12. maí 2025 kemur fram að gerðar séu eftirfarandi athugasemdir við greinargerð Tryggingastofnunar vegna synjunar um örorku.

Í greinargerðinni sé vísað til þess að skoðunarlæknir hafi í skýrslu sinni sagt að ekki hafi verið fullt samræmi milli þess sem fram hafi komið á skoðunarfundi og þess sem fram komi í spurningalista kæranda. Hafi hann vísað til þess að kærandi geti haft einhver tognunareinkenni eftir bílslys en þau séu ekki nægileg til að gefa kæranda þau einkenni sem kærandi hafi lýst í spurningalista.

Fundur kæranda með skoðunarlækni hafi verið mjög stuttur. Kærandi geti ekki ímyndað sér að hann hafi getað aflað sér allra þeirra upplýsinga á svo skömmum tíma, til þess að geta tekið svo stóra ákvörðun að synja kæranda um örorku á þessum forsendum.

Kærandi velti því fyrir sér hvernig skoðunarlæknirinn hafi getað sagt að ekki væri samræmi á milli þess sem hafi komið fram á skoðunarfundinum og þess sem hafi komið fram á spurningalistanum, þegar læknirinn hafi næstum ekkert spurt hana út í það sem komi fram á listanum.

Skoðunarlæknirinn hafi nánast einungis spurt kæranda út í andlega líðan hennar, spurningar sem hafi komið henni á óvart og hún hafi alls ekki verið viðbúin fyrir eftir örskamma stund í viðtalinu og hafi svarað mikið af spurningum sem hún hafi sjaldan pælt í. Spurningarnar hafi meðal annars verið hvernig hún væri innan um fólk, hvort hún missi stjórn á skapinu sínu, hvort hún eigi vini eða fjölskyldu, hvernig skap hennar sé dagsdaglega og fleira. Læknirinn hafi stressað kæranda með þessum spurningum og þegar hún verði stressuð þá eigi hún til að eiga erfiðara með að hugsa skýrt. Auk þess sé íslenska ekki aðaltungumál hennar svo þetta stutta viðtal hafi orðið enn erfiðara. Sambýlismaður kæranda hafi verið með henni á fundinum og hafi þeim báðum fundist að læknirinn vildi helst ekki að hann myndi tala og tilfinningin hafi verið sú að hann hafi bara alls ekki viljað hlusta á neina aðra hluti en þá sem hann hafi spurt sérstaklega út í.

Spurningar læknisins hafi ekkert varðað líkamlega þátt kæranda. Það hafi ekki einu sinni verið umræða um bílslysið sem hún hafi lenti í árið 2016, sem að mati kæranda sé aðalástæðan fyrir núverandi líðan hennar. Kærandi hafi í viðtalinu viljað útskýra margt fyrir lækninum en hann hafi oft stoppað hana af og látið vita að hann væri ekki að spyrja út í þessa hluti. Þess vegna hafi til dæmis umræða um bílslysið aldrei átt sér stað. Læknirinn hafi heldur ekkert spurt út í þessar spurningar sem hún hafi svarað á spurningalistanum, hann hafi þó spurt hana hvernig það væri að hreyfa puttana og hafi sýnt henni handahreyfingu sem hún hafi þá lýst að hún fengi stingi í hendurnar þegar hún gerði hana. Læknirinn hafi spurt hana um sjónina sem hún hafi svarað á þá leið að hún noti linsur. Hann hafi ekki spurt hvort hún hafi lent í meðvitundarmissi, en hún hafi samt lýst því fyrir honum að hún hafi lent í því í örfá skipti. Læknirinn hafi örugglega ekki einu sinni skrifað það niður á skýrsluna sína.

Tilfinning kæranda gagnvart skoðunarlækni sé sú að hann hafi viljað búa til skýrsluna á hans forsendum. Hann hafi einungis látið hluti koma fram sem honum hafi fundist skipta máli, þó að kærandi viti að það vanti fullt af punktum um hana, sem myndi breyta niðurstöðu matsins. Ef skoðunarlæknir hafi lýst því yfir að það sé ekki samræmi milli spurningalistans og viðtals, hvernig geti það þá verið, ef að hann hafi ekki einu sinni spurt hana út í það sem komi fram á listanum.

Skoðunarlæknir hafi látið kæranda gera örfáar æfingar (teygjur) á meðan hann hafi snúið baki í hana og hafi haldið áfram að spyrja hana spurninga. Hann hafi ekki fylgst með því hvernig hún hafi gert allar æfingarnar og hafi haldið áfram að spyrja hana út í andlegu líðanina. Kærandi krefjist þess að fá að hitta nýjan skoðunarlækni, sem muni spyrja hana rétt út um bæði líkamlega og andlega líðan. Kærandi vilji að þessi læknir kynnist henni á fundinum og fái að vita hvernig bílslysið hafi haft áhrif á hana og afleiðingar þess.

Að lokum sé sett stórt spurningarmerki við þessi tíu stig sem kærandi hafi fengið í líkamlega þættinum. Kærandi spyr hvernig skoðunarlæknir hafi getað gefið kæranda þrjú stig fyrir að sitja á stól og sjö fyrir að standa þegar hann hafi ekki einu sinni spurt hana hvernig það sé að sitja, standa eða ganga.  Kærandi fullyrði að það væri mjög erfitt fyrir hana að sitja við skrifstofuborð eða afgreiðsluborð í átta tíma eða fjóra tíma á dag.

B skoðunarlæknir hafi ekki farið eftir læknisvottorði C og hafi ekkert komið inn á vottorðið á skoðunarfundinum. Auk þess hafi kærandi nýlega hitt nýjan heimilislækni, D, sem hafi staðfest það sem C hafi gert sem kærandi hafi nú lagt fram.

Kærandi velti því fyrir sér hvernig læknisvottorð frá lækni, sem hafi fylgt kæranda lengur en allt endurhæfingartímabilið, hafi ekki fengið neitt vægi í málin en skýrsla skoðunarlæknisins hafi vegið svona þungt.

Þess sé krafist að kærandi fái nýja skoðun hjá öðrum skoðunarlækni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjanir stofnunarinnar um greiðslu örorkulífeyris, dags. 8. og 22. apríl 2025. Kæranda hafi verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri, skv. 25. gr laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt. 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin a.m.k. 50% og viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun á árunum 2020 til 2024 og hafi lokið samtals 60 mánuðum á endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn 20. febrúar 2025. Með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 22. janúar 2025, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 20. febrúar 2025, og greinargerð frá sjúkraþjálfara, dags. 31. janúar 2025.

Kærandi hafi verið boðuð til skoðunarlæknis og hafi stofnuninni í kjölfarið borist skoðunarskýrsla B, dags. 26. mars 2025.

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 8. apríl 2025, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri en veittur hafi verið örorkustyrkur með gildistíma frá 1. mars 2025 til 30. apríl 2027, þar sem skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið uppfyllt.

Í kjölfarið hafi kærandi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn 16. apríl 2025. Með henni hafi fylgt greinargerð frá sálfræðingi (starfsgetumat), dags. 27. janúar 2025, beiðni um rökstuðning, dags. 16. apríl 2025, ásamt eldri gögnum vegna fyrri umsókna. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi stofnunarinnar, dags. 22. apríl 2025, þar sem framlögð gögn hafi ekki breytt fyrra mati og niðurstaðan hafi því verið sú að fyrra mat stæði óbreytt.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá gögnum sem legið hafi fyrir við töku kærðrar ákvörðunar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar séu í læknisvottorði C, dags. 22. janúar 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda.

Í skýrslu sjúkraþjálfara, dags. 31. janúar 2025, segi að kærandi hafi byrjað í sjúkraþjálfun árið 2020 og hafi meðferðin verið meira og minna í formi einkenna minnkandi meðferðar. Í samantekt segi m.a. að kærandi hafi bætt á sig þyngd eftir slys vegna streitu og skorts á þekkingu til að stunda líkamsrækt eftir slys. Kærandi hafi þjáðst af krónískum verkjum í hálsi, herðum, brjóstbaki, mjóbaki og mjöðmun. Þá komi fram að kærandi hafi farið í efnaskiptaaðgerð haustið 2024 og hafi misst 24 kg.

Í greinargerð sálfræðings, dags. 27. janúar 2025, segi að kærandi hafi á mánaðarfresti sótt meðferð hjá umræddum sálfræðingi frá maí 2022. Áætlað sé að hún muni halda áfram meðferð. Vísað sé til þess í greinargerðinni að í tilvísun frá heimilislækni hafi komið fram að kærandi hafi glímt við andlega vanlíðan.

Við mat á örorku sé byggt á örorkustaðli sem fylgi með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé ætlað að meta færni umsækjanda og séu bæði líkamlegir og andlegir þættir lagðir til grundvallar. Til að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri þurfi umsækjandi að fá 15 stig samanlagt í mati á líkamlegri færniskerðingu eða 10 stig í mati er lúti að andlegri færni. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig til að uppfylla skilyrði um örorkulífeyri.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá lýsingu á dæmigerðum degi sem kemur fram í skoðunarskýrslu.

Á grundvelli skýrslu sem tekin hafi verið saman í tilefni viðtals og skoðunar hjá álitslækni Tryggingastofnunar og annarra gagna hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum, n.t.t. þrjú stig fyrir að sitja á stól og sjö stig fyrir að standa.

Fyrir andlega þáttinn hafi kærandi fengið tvö stig, n.t.t fyrir lið 1.5 (eitt stig) og 3.3. (eitt stig). Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og hafi örorkustyrkur því verið veittur.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Skoðunarlæknir hafi gert athugasemd í lok skýrslunnar en þar segi að ekki sé fullt samræmi milli þess sem fram hafi komið á skoðunarfundi og þess sem fram komi í spurningalista kæranda. Kærandi geti haft einhver tognunareinkenni eftir bílsys en þau séu ekki nægileg til að gefa kæranda þau einkenni sem hún hafi lýst í spurningalista.

Tryggingastofnun telji rétt að benda á lið 3.5. er varði svefnvandamál, þ.e. hvort að þau hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Líkt og fram komi í skoðunarskýrslu eigi kærandi að jafnaði erfitt með svefn en það hafi þó ekki áhrif á daglega virkni. Í læknisvottorði kæranda og greinargerð frá sálfræðingi sé vísað til þess að kærandi eigi erfitt með svefn en frekari útlistun hafi ekki verið í umræddum gögnum. Tryggingastofnun telji rétt að nefna að ef kærandi hefði hlotið eitt stig fyrir umræddan lið hefði það ekki dugað til að uppfylla skilyrði til örorkulífeyris.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði til örorkulífeyris en færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og hafi örorkustyrkur því verið veittur.

Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf sem kærandi hafi fengið dugi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. 

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 26. mars 2025, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki séu uppfyllt skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings sé vísað til mats skoðunarlæknis. Að mati Tryggingastofnunar komi fram hliðstæðar upplýsingar um færniskerðingu kæranda í læknisvottorðum. Í lok skoðunarskýrslu hafi skoðunarlæknir vísað til þess að ekki væri fullt samræmi milli þess sem fram hafi komið á skoðunarfundi og þess sem komi fram í spurningalista. Kærandi geti haft einhver einkenni tognunar eftir bílsys en þau séu ekki í nægileg til að gefa henni þau einkenni sem hún hafi lýst í spurningalista. Út frá framangreindu hafi það verið mat stofnunarinnar að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði laga um almannatryggingar um að vera metin til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá sé það einnig niðurstaða stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvarðanir, dags. 8. og 22. apríl 2025, um að synja kæranda um örorkumat verði staðfestar.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar segir að samkvæmt læknisvottorðum sem vísað hafi verið til í greinargerð stofnunarinnar, dags. 29. apríl 2025, sé um að ræða líkamlegan og geðrænan vanda. Hlutverk skoðunarlæknis sé að meta líkamlega og andlega færniskerðingu samkvæmt staðli. Hann leiði skoðunarviðtal og afli upplýsinga, með bæði óbeinum hætti og með beinum spurningum. Læknisvottorð sem kærandi hafi skilað inn 12. maí 2025 breyti ekki fyrri niðurstöðu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 22. janúar 2025. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ANXIETY DISORDER, UNSPECIFIED

[…]

OBESITY, UNSPECIFIED

TOGNUN OG OFREYNSLA Á BRJÓSTHRYGG

TOGNUN OG OFREYNSLA Á LENDAHRYGG

VERKJAÁSTAND”

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X ára áður hraust kona sem lendir í háorku bílslysi þann […].2016 […] Við skoðun á slysadeild greind með tognun í háls-brjóst- og lendhrygg. Hún hefur síðan tekið eftir bakverkjum í mjóbaki aðallega sem versna við álag. Átt í erfiðleikum með álag burð og kyrrstöður. verið í Virk prógrammi á þriðjas ár víðtæk erndurhæfing reynd

Alger uppgjöf í A. Grætur stöðugt í viðtalinu í dag. Finnst allt of mikil pressa frá Virk sjúkraþjálfari og sálfræðingur pressað hanna stíft varðandi vinnu. Finnst hún ekki fá hjálp. Hún er í verkajástandi mikið vomnleysi. Fjárhagsáhyggjur.. Þyrfti að komast á Reykjalund þeas þverfaglega nálgin. Þetta er kona sem þarf miklu meiri þjónustu að mínu mat en Virk getur veitt að mínu mati. Hún óskar eftir að sækja um örorku tímabundið. Fullt af hlutum sem hana langar en finnur til gríðarlegs vanmáttar. Hefur tekið sig mikið á hreyfir sig og tekið mataræði í gegn. Verkir í baki mest mjóbak. getur ekki staðið lengi .þarfr að setjast og hvílast oft þegar eldar kmat td eða þaðstoðar við þrif. Einnig mujög verkjuð og örmagna eftir göngutúr. Ég tel í raun fullreynt með Virk. Þessi unga kona þarf að mínu mati að létta á atvinnuþrýstingi í 1-2 ár og hún vill sækja um örorku. Ég styð hana í því að mínu mati er besta vonin örorka 1-2 ár og Reykjalundur og aðstoð og stuðningur.

Sjá að ofan texta frá fyrra vottorði sem á viðþ ví hún er enn í sömu stöðu. Hún er fór reyndar í magaermisaðgerð á LSH í sept 24 og maður bindur vonir við að það geti bætt stöðu hennar en hún hefur nýtt allan sinn endurhæfinga rétt (5 ár) án þess að færast nær vinnumarkaði.

Fékk samþykktan eh 2 mánuði er þá búin að nýta völl réttindi til endurhæfingarlífeyris en hefur ekki færst nær vinnumarkaði. Kvíði og verkir aðal ásstæður vinnutaps auk yfirþyngdar.

Endurhæfing ekki skilað vinnufærni, liggur beinast við að sækja um örorku geri vottorð.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Óbreytt Gengur óhikað inn, mjög obese BMI nú 38.ekki meðtekin að sjá, hreyfir sig óhindrað. Getur beygt sig fram en fær við það verk í hæ. fótlegg.

Getur staðið á öðrum fæti. Eymsli í flestum vöðvagrúppum

Geðslag mikið lækkað grætur stöðugt í viðtali mikið vonleysi.“

Í athugasemdum segir:

„Horfur ekki góðar. Starfsorka mikið skert. Endurhæfing fullreynd

Sjá gögn frá sálfræðingi og sjúkraþjálfara sem send eru með signet þar sem ekki er hægt að setja viðhengi í örorkuvottorð“

Meðal gagna málsins er bréf E sjúkraþjálfara, dags. 31. janúar 2025, þar segir:

„A kom til mín í sjúkraþjálfun árið 2020 vegna afleiðinga bílslyss sem átti sér stað í desember 2016.

A fór í gegnum prógram hjá Virk án endurkomu á vinnumarkað og hefur nú verið á endurhæfingalífeyri í þó nokkum tíma.

Við upphaf meðferðar voru hennar helstu einkenni slitróttur svefn/erfiðleikar við að sofna/sofa, verkir í mjöðmum, mjóbaki, brjóstbaki, herðum og hálsi. Einnig tíðir höfuðverkir sem komu við minnsta álag og erfiðleikar við að stunda líkamsrækt sem hún gerði mjög reglulega fyrir slys. A bætti á sig talsverðri þyngd eftir slys vegna streitu og skorts á getu og þekkingu til að stunda líkamsrækt í ástandi sem þessu.

A hefur á þessum tíma þjáðst af krónískum verkjum í hálsi, herðum, brjóstbaki, mjóbaki og mjöðmum. Hún hefur fengið mikla hvatningu til að gera æfingar og fræðslu um ábata þeirra.

A fór í efnaskiptaaðgerð sl. haust og hefur nú misst 24 kg. Hún er dugleg að huga að mataræði og er uppfull af vilja að bæta reglubundnum styrktaræfingum og þjálfun inn í daglegt líf. Hingað til hefur hún sinnt gönguferðum og léttum æfingum sem hefur hentað hennar líkamlega ástandi. Meðferð hjá undirritaðri hefur meira og minna verið í formi einkennaminnkandi meðferðar (mjúkvefjameðferð, hiti, stuttbylgjur) auk þess A er reglulega hvött til þess að stunda viðeigandi hreyfingu og þjálfun m.t.t. ástands hverju sinni.“

Í vottorði F sálfræðings, dags. 27. janúar 2025, segir meðal annars:

„Það staðfestist hér með að A, hefur sótt sálfræðimeðferð til undirritaðrar frá 5. maí 2022 fram til dagsins í dag. A sótti viðtöl fyrst á vegum G en í dag sækir hún meðferð á eigin vegum. Viðtöl hafa að jafnaði verið á mánaðarfresti og framhaldstímar eru á áætlun. Sálfræðiviðtölin eru í allt orðin 19 talsins.

Í tilvísun heimilislæknis frá 17. jan. 2021 kom fram að hún glímdi við hamlandi verki í kjölfar bílslyss árið 2016. Verkjaupplifun hafði neikvæð áhrif á framvindu í starfsendurhæfingu hjá VIRK og var hún talin fullreynd. Hefur sálfræðimeðferð hjá undirritaðri verið hluti af endurhæfingaráætlun heimilislæknis frá því að aðkomu VIRK lauk. Í tilvísun heimilislæknis kom fram að A glímdi við andlega vanlíðan, hún tjáði m.a. uppgjöf, vonleysi, vanmátt og áhyggjur af framtíðinni. A hefur enn tilhneigingu til að upplifa áhyggjur og kvíða, og hafa kvíðaköst á köflum haft hamlandi áhrif á hana. Verkir hafa m.ö.o. enn truflandi áhrif á líðan hennar, virkni og svefn.

Verkjaupplifun A er í miklu samspili við álag, hvort sem er utanaðkomandi eða vegna þeirra krafna sem hún gerir til sín. Hún leggur sig fram um að hlúa að sér, A sinnir samhliða sálfræðimeðferð einnig reglulegum tímum hjá sjúkraþjálfara. Að auki leggur hún áherslu á hreyfingu og að vanda matarræði sitt. A reynir eftir fremsta megni að halda rútínu en hún tjáir að líkaminn setji henni mörk verði álag of mikið.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram læknisvottorð D, dags. 12. maí 2025, sem er að mestu sambærilegt læknisvottorði C, dags. 22. janúar 2025. Kærandi lagði einnig fram læknisvottorð C, dags. 4. júní 2025, í því er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og í vottorði hans, dags. 22. janúar 2025, að viðbættum greiningunum skjaldvakabreystur, ótilgreindur, tíðarleysi, ótilgreint og eitlingakeppur. Að öðru leyti eru vottorðin að mestu sambærileg. Einnig liggja fyrir læknisvottorð sem lágu til grundvallar ákvörðunum um endurhæfingarlífeyri

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, lýsir hún heilsuvanda sínum með að tilgreina verki í baki, líkama, fótum, hálsi, öxlum og höndum. Auk þess greinir hún frá kvíða og smá þunglyndi. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að það sé erfitt að vera bein, hún þurfi að sitja með bakið á ská á móti stólbakinu til að fá meiri stuðning eða vera með stuðning með borð fyrir framan sig þar sem hendur geti hvílt á. Verkirnir versni ef hún sitji mjög lengi í stól og þá líði henni mjög illa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það fari eftir því hversu illt henni sé í líkamanum. Hafi hún sem dæmi verið að gera húsverk þá sé hún að drepast í líkamanum og eigi þá mjög erfitt með hreyfingar. Ef hún hafi hvílt sig og hafi ekki gert mikið þá sé ekki mjög erfitt að standa upp úr stól. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það sé erfitt að taka hluti upp úr gólfinu og yfirleitt biðji hún kærasta sinn um að gera það fyrir sig. Þegar hún beygi sig fái hún verki í bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að það taki mjög mikið á, hún finni sérstaklega fyrir því þegar hún sé að elda eða ef hún standi í röð í búð, þá fái hún mikla verki í mjóbakið og niður í hælana og vanlíðan alls staðar í líkamanum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún eigi ekki erfitt með stuttar gönguferðir til dæmis að fara úr svefnherbergi og í eldhúsið heima hjá sér, en hafi hún verið að gera mikið þá eigi hún erfitt með að gera allt með líkamanum. Hún eigi erfitt með 15 mínútna göngutúr eða lengri. Þá fái hún mikla verki í mjóbakið, aftan á hálsinn auk mikillar vanlíðanar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að þetta sé eins og með göngur, ef hún fari í stutta ferð upp eða niður tröppur þá eigi hún ekki í miklum erfiðleikum með það en ef hún hafi verið búin að gera mikið þá geti hún varla farið upp eða niður tröppur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að yfirleitt eigi hún ekki í erfiðleikum með það en það komi fyrir einstaka sinnum að hún missi kraft í höndunum og eigi þá til að missa hluti upp úr þurru. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún eigi í smá erfiðleikum með það til dæmis ef hún sé að sækja glas hátt uppi í eldhússkáp, þá fái hún verk aftan í hálsinn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún passi sig á að lyfta aldrei einhverju þungu, kærasti hennar haldi t.d. á þungum innkaupapokunum á meðan hún haldi á léttu dóti. Það geti verið mjög vont fyrir hana að lyfta of þungu, en þá finnst henni eins og líkaminn gefist upp og eftir það verði hún mjög verkjuð, þreytt og orkulaus og með mikla vanlíðan. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún noti linsur og að án þeirra væri hún mjög sjónlaus. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt í erfiðleikum vegna meðvitundarleysis þannig að það hafi liðið yfir hana nokkrum sinnum. Það lýsi sér þannig að allt í einu líði henni þannig að hún sé orðin mjög orkulaus og byrji að geispa mjög mikið, svo muni hún ekki meira fyrr en að hún vakni upp á gólfinu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hún sæki sálfræðitíma hjá F […], hún þurfi að vinna mikið úr bílslysinu. Hún hafi oft miklar áhyggjur og hugsanir hennar leiði hana oft á vonda staði í huganum. Hún upplifi kvíða og eigi það til að fá kvíðaköst öðru hverju. Það sé mikil vanlíðan og óöryggi sem fylgi því að vera ekki hæf í vinnu, hún hafi átt margar svefnlausar nætur vegna þess.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 26. mars 2025 í tengslum við umsókn um örorkumat. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Varðandi andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir geðheilsu kæranda þannig í skoðunarskýrslu:

„Saga um kvíðaröskun einkum vegna líkamlegra veikinda. Sálfræðiviðtal mánaðarlega. Ekki tekið nein lyf og ekki verið hjá geðlækni.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtileg til fara. Myndar augnsamband. Svarar spurningum á viðeigandi hátt. Ekki hækkaður talþrýstingur. Hugsanaflæði metið eðlilegt. Ekki ber á ranghugmyndum eða ofskynjunum. Ekki ber á sjálfskaða eða sjálfsvígshugsunum.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„166 sm og 98 kg. (var í kringum 130 kg fyrir magaermisaðgerð). Gengur eðlilega og situr eðlilega. Kvik í hreyfingum. Getur staðið á tám og hælum en sest aðeins hálfa leið niður á hækjur sér. Kemst með fingur að miðjum leggjum við framsveigju. Axlir með eðliega hreyfiferla. Getur haldið höndum fyrir aftan hnakka.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„1. Sjálfbjarga. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sínu. Finnst gott að vera innan um fólk. Auðvelt með samskipti og að lesa í aðstæður. Á vini á Íslandi. Mamman og systir hennar hennar eru hér á landi. Ekki pirruð dagsdaglega. Ekki þörf fyrir einveru. 2. Hætti að vinna af líkamlegum ástæðum. Mjóbaks og bakverkir. Fær ofsakvíðaköst sjaldan. Gerir allt sem þarf að gera heima. Þau skipta með sér verkum. Þolir breytingar þokkalega. Miklar hluti fyrir sér. 3. Fer á fætur um kl. 8-9. Eldar mat, setur í þvottavél, Fer og kaupir inn í matinn.Keyrir bíl. Er í sjúkraþjálfun vikulega. Skapgóð. Snyrtileg og hefur fataskipti. Sefur ekki vel vegna verkja. 4. Hægt að treysta henni. Hefur oftast eitthvað fyrir stafni. Les lítið, getur einbeitt sér. Hlustar á tónlist. Getur notfært sér tölvur til gagns og gamans.“

Í athugasemdum segir:

„Ekki er fullt samræmi milli þess sem fram kemur á skoðunarfundi og þess sem fram kemur á spurningalista. Hún gæti hugsanlega haft einhver tognunareinkenni eftir bílslys en ekki nægileg til að gefa henni þau einkenni sem hún lýsir í spurningalista.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðsveiflur kæranda valda henni óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Það er mat úrskurðarnefndarinnar að hugsanlegs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi sé ekki oft hrædd eða felmtruð án augljósrar ástæðu með þeim rökstuðningi að hún hafi ekki orðið fyrir því án tilefnis. Aftur á móti greinir F sálfræðingur frá því að í tilvísun frá lækni, dags. 17. janúar 2021, komi fram að kærandi fái kvíðaköst á köflum sem hafi hamlandi áhrif á hana. Ef fallist yrði á að kærandi væri oft hrædd eða felmtruð án tilefnis fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt staðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem að kærandi fengi einungis samtals fjögur stig varðandi mat á andlegri færni samkvæmt staðlinum.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu að öðru leyti vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið fjögur stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir