Mál nr. 265/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 265/2025

Þriðjudaginn 1. júlí 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. apríl 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. janúar 2025, um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. október 2024, var kæranda synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2023 með umsókn 18. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 8. janúar 2025, var kæranda metinn endurhæfingarlífeyrir vegna tímabilsins 1. janúar 2025 til 31. maí 2025. Kæranda var synjað um greiðslur aftur í tímann með þeim rökum að ekki lægi fyrir endurhæfingaráætlun fyrir umbeðið tímabil og óljóst væri hvort virk endurhæfing hefði verið í gangi á tímabilinu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. apríl 2025. Með bréfi, dags. 7. maí 2025, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Athugasemdir bárust frá kæranda 12. maí 2025. Með tölvupósti 20. maí 2025 til Tryggingastofnunar óskaði úrskurðarnefndin eftir öllum samskiptum stofnunarinnar við kæranda eftir að hin kærða ákvörðun var tekin. Tryggingastofnun svaraði með tölvupósti 21. maí 2025 að ekki væru upplýsingar um frekari samskipti við kæranda vegna hinnar kærðu ákvörðunar. Með bréfi, dags. 3. júní 2025, var kæranda gefinn kostur á að leggja fram gögn um samskipti hans við stofnunina. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 16. júní 2025.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að kæran varði synjun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslur aftur í tímann. Kærandi hafi lent í vinnuslysi í júní 2005. Meðferðir og aðgerðir vegna áverkans hafi mistekist herfilega og í kjölfarið hafi kærandi farið í dómsmál. Frá aðgerðinni 2007 hafi kærandi þjáðst af verkjum og haft skerta vinnufærni. Hann hafi farið í tugi heimsókna til lækna og sérfræðinga, verið á verkjalyfjum og bólgueyðandi lyfjum. Kærandi hafi ítrekað heimsótt bæklunarlækni og óskað eftir að liðskipti yrðu framkvæmd en því ávallt hafnað vegna aldurs. Að lokum hafi verið gerð liðskiptaaðgerð 29. janúar 2025 og kærandi sé nú í endurhæfingu vegna þess.

Kærandi hafi misst vinnuna haustið 2022 og ekki fengið vinnu síðan. Kærandi hafi verið sendur í sjúkraþjálfun í apríl 2022 á B og síðan þá hafi hann mætt samviskusamlega í styrktarþjálfun. Það hafi því verið högg þegar Tryggingastofnun hafi hafnað öllum greiðslum aftur í tímann. Með kæru þessari sé farið fram á greiðslu endurhæfingarlífeyris frá apríl 2022 til og með desember 2024. Ef einstaklingur sé hvorki hæfur til að vera á atvinnuleysisbótum vegna líkamsástands né hafi réttindi frá stéttafélagi sínu til greiðslu bóta, þá sé það væntanlega Tryggingastofnun sem ætti að greiða bætur sem megi alfarið rekja til afleiðinga heilbrigðiskerfisins.

Í athugasemdum kæranda frá 12. maí 2025 segir um kærufrest að hann hafi sent bréf til Tryggingastofnunar í janúar 2025 þar sem hann hafi farið fram á að endurhæfingarlífeyrir verði endurskoðaður. Stofnunin hafi sent gögn á „Mínar síður“. Þar hafi málið dagað uppi mánuðum saman. Í kerfinu hafi komið fram að málið væri „í vinnslu/gögn vanti“. Kærandi hafi ítrekað haft samband við fulltrúa Tryggingastofnunar á B, C og Reykjavík vegna málsins. Honum hafi verið tjáð að engin gögn vanti og málið sé í skoðun/ferli. Enginn hafi nefnt neitt um að kærumál skuli sent til úrskurðarnefndar velferðarmála fyrr en í lok apríl. Það ætti því öllum að vera ljóst að orsök þess að úrskurðarnefndin hafi ekki fengið erindið til sín strax megi rekja til annars en seinagangs kæranda. Því sé krafist að málið verði tekið fyrir og skoðað frá öllum hliðum. 

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. janúar 2025 um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu rúmlega þrír og hálfur mánuður frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun, dags. 8. janúar 2025, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. apríl 2025. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga um almannatryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort atvik séu með þeim hætti að afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 8. janúar 2025 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. maí 2025, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Í athugasemdum kæranda frá 12. maí 2025 greinir kærandi frá því að hann hafi farið fram á endurskoðun í janúar 2025 en málið hafi dagað uppi á „Mínum síðum“. Í kerfinu hafi komið fram að málið væri „í vinnslu/gögn vanti“. Kærandi hafi ítrekað haft samband við fulltrúa Tryggingastofnunar á B, C og Reykjavík vegna málsins. Honum hafi verið tjáð að engin gögn vanti og málið sé í skoðun/ferli.

Með tölvupósti 20. maí 2025 til Tryggingastofnunar óskaði úrskurðarnefndin eftir öllum samskiptum stofnunarinnar við kæranda eftir að hin kærða ákvörðun var tekin. Tryggingastofnun svaraði með tölvupósti 21. maí 2025 að ekki væru upplýsingar um frekari samskipti við kæranda vegna hinnar kærðu ákvörðunar. Kærandi hafi ekki óskað eftir rökstuðningi og engin tölvupóstsamskipti sé að sjá í kerfum stofnunarinnar. Svar Tryggingastofnunar hafi verið sent til kæranda með bréfi, dags. 3. janúar 2025, og honum veittur kostur á að leggja fram gögn um samskipti sín við stofnunina. Kærandi hafi engin gögn lagt fram en hafi í athugasemdum 16. júní 2025 bent á einstaklinga sem gætu staðfest málatilbúnað hans.

Í ljósi þess að kæranda var leiðbeint um kæruheimild í hinni kærðu ákvörðun og engin gögn liggja fyrir um að kærandi hafi óskað eftir endurupptöku málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að afsakanlegt sé að kæra hafi ekki borist fyrr. Þá verður ekki heldur talið að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, enda verður ekki ráðið af gögnum málsins að ágalli sé á hinni kærðu ákvörðun sem leitt gæti til ógildingar hennar. Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir