Mál nr. 319/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 319/2025

Þriðjudaginn 1. júlí 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekininni 16. maí 2025, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. apríl 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 14. febrúar 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. apríl 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. maí 2025. Með bréfi, dags. 20. maí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. júní 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. júní 2025. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið synjað um örorku með bréfi, dags. 3. apríl 2025, þar sem segi að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi lent í tveimur bílslysum, annars vegar árið X og hins vegar X, og hafi síðan meðal annars verið með verki í hálsi, baki, mjóbaki, herðum og hnjám.

Kærandi hafi farið fimm sinnum á háls- og bakdeildina í C, tvær vikur í senn á árunum 2021, 2022 og 2023. Meira og minna frá árinu 2019 hafi kærandi verið í sjúkraþjálfun hjá D. Fyrsta tímabilið hafi verið frá 26. september 2019 til 18. júní 2020 hjá E sjúkraþjálfara, næsta tímabil hafi verið frá 20. ágúst 2020 til 18. ágúst 2022 hjá F sjúkraþjálfara, þá hafi tekið við sjúkraþjálfun hjá G sjúkraþjálfara frá 15. september 2022 til 11. október 2022 og síðast hafi hann verið hjá H sjúkraþjálfara frá 7. febrúar 2024 til júníloka 2024, eða þar til að hann hafi lent í gæsluvarðhaldi þar sem hann sé enn. Kærandi hafi einnig farið í æfingasal hjá D tvisvar í viku þar sem hann hafi gert æfingar sem hann hafi fengið hjá H sjúkraþjálfara.

Auk þess hafi kærandi gert daglega æfingar sem hann hafi lært á C. Hann hafi einnig farið í sprautumeðferð í hryggjarlið hjá bæklunarlækni á Landspítalanum.

Auk þessara líkamlegu kvilla þá glími kærandi einnig við kvíðaröskun, þunglyndi, félagskvíða og áráttu- og þráhyggjuhugsun (OCD) samkvæmt greiningu sálfræðings hjá I. Hann hafi einnig átt erfitt með svefn og hafi verið hjá þvagfæralækni og meltingasérfræðingi vegna verkja í kviðaholi sem hann hafi glímt við eftir framangreinda árekstra.

Kærandi sé nú í gæsluvarðhaldi þar sem hann nýti sér alla þá aðstoð sem í boði sé innan fangelsisins sem sé þó takmörkuð. Kærandi hitti reglulega geðheilsuteymi, sálfræðing, iðjuþjálfa og félagsráðgjafa, hann fari í tækjasalinn og reyni að gera æfingarnar sem hann hafi fengið hjá sjúkraþjálfara og á C. Hann sé kominn með tíma hjá sjúkraþjálfara í J.

Kærandi hafi verið í meðferð hjá sálfræðingi frá I einu sinni í viku og hafi einnig verið byrjaður í meðferð hjá geðlækni. Auk þess hafi hann verið í sjúkraþjálfun hjá D. Kærandi þurfi nú að gera hlé á öllu þessu þar sem hann sé í gæsluvarðhaldi. Hann hafi sótt um örorkubætur þar sem hann þurfi að gera hlé á allri meðferð og sé tekjulaus að mestu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umsókn um örorkulífeyri, dags. 17. febrúar 2025, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 3. apríl 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem segi að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn samkvæmt 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðir hér á landi, sbr. búsetuskilyrði greinarinnar.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. 25. gr. segi að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, en að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Í 2. mgr. 7. gr. segi að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Málavextir séu þeir að kærandi sé X karlmaður sem hafi slasast í bílslysum árin X og X og glími einkum við verki í baki, hægri öxl og hálsi. Að auki glími hann við andlega kvilla á borð við kvíðaröskun, þunglyndi og félagskvíða. Hann hafi fengið endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst til 31. október 2022 og aftur frá 1. ágúst 2023 til 31. júlí 2024, samtals í 15 mánuði. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 16. október 2024 sem hafi verið var synjað með bréfi, dags. 15. janúar 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Hann hafi sótt aftur um örorkulífeyri 17. febrúar 2025 sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 3. apríl 2025, á sama grundvelli.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar séu í læknisvottorði K, dags. 21. mars 2025, sem hafi fylgt umsókn um örorkulífeyri.

Kærandi hafi klárað grunnnám […] og hafi starfað sem […], en hafi ekki verið í vinnu frá apríl 2022. Í kjölfar bílslyssins hafi hann stundað reglulega endurhæfingu hjá D, þangað til að hann hafi farið í gæsluvarðhald […]. Hann sé nú vistmaður á L. Hann nýti sér þá aðstoð sem sé í boði innan fangelsisins og hitti geðheilsuteymi, sálfræðing, iðjuþjálfa og félagsráðgjafa reglulega. Áður en hann hafi verið úrskurðaður í gæsluvarðhald hafi hann einnig verið í meðferð hjá sálfræðingi hjá I einu sinni í viku, auk þess að vera byrjaður í meðferð hjá geðlækni.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Læknar og aðrir sérfræðingar Tryggingastofnunar leggi sjálfstætt mat á hvort endurhæfing sé fullreynd og í rökstuðningi þeirra segi meðal annars eftirfarandi:

„Fram komu upplýsingar um geðrænan vanda og stoðkerfiseinkenni. Upplýst var að sjúkraþjálfun lægi niðri vegna gæsluvarðhalds en meðferð hjá sálfræðingi væri gagnleg. Von virtist um að færni ykist eftir endurhæfingu og með tímanum.“

Ungur aldur kæranda sé meðal þátta sem horft sé til við matið. Í endurhæfingaráætlun, dags. 15. mars 2024, segi að markmið með endurhæfingu sé að minnka verki, auka úthald og styrk til að kærandi geti snúið aftur á vinnumarkað í fullt starf. Í læknisvottorði vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 13. júní 2023, segi að kærandi sé í grunninn hraustur og að kvíðavandi kæranda valdi að stórum hluta verkjavanda hans og að mikilvægt sé að vinna með kvíðann. Læknar og aðrir heilbrigðismenntaðir starfsmenn Tryggingastofnunar telji mikilvægt að endurhæfing taki á heildarvanda einstaklinga og telji að frekari sálfræðimeðferð sé nauðsynleg áður en tímabært sé að meta örorku. Þó að hann þiggi þjónustu geðheilsuteymis og sálfræðings innan fangelsisins, þá telji sérfræðingar Tryggingastofnunar nauðsynlegt að kærandi reyni frekari formlega endurhæfingu á grundvelli endurhæfingaráætlunar áður en endurhæfing geti talist fullreynd. Áður en kærandi hafi verið úrskurðaður í gæsluvarðhald hafi hann verið byrjaður í meðferðum hjá sálfræðingi og geðlækni og þeim meðferðum sé ólokið.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 3. apríl 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. apríl 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð K, dags. 21. mars 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ADJUSTMENT DISORDERS

ANXIETY DISORDER, UNSPECIFIED

BAKVERKUR, ÓTILGREINDUR

DEPRESSIVE EPISODE, UNSPECIFIED

EFTIRSTÖÐVAR EFTIR SLYS

INSOMNIA

VERKJAÁSTAND

VÖÐVAVERKIR

WHIPLASH INJURY

FANGELSUN OG ÖNNUR INNILOKUN

FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ÓPÍUMNOTKUNAR“

Um fyrra heilsufar segir:

„Kláraði grunnskóla, ákveðið í menntaskóla. Kláraði grunnnám í X.

Starfaði sem X. Vann eitthvað […] en ekkert í vinnu frá apríl 2022“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X ára KK. Er vistmaður á L í dag. […] Heimsóknin varðar umsókn um örorku. Byrjaði í gæsluvarðhaldi […], veit ekki alveg hvað verður lengi. Áður en hann var vistaður í fangelsi hafði hann verið í endurhæfingu eftir bilslys X og X. Verið í talsverðri endurhæfingu og telur hann sjálfur að endurhæfing sé fullreynd þar sem hann hefur lítinn bata.

Í maí X lendir hann í bílslysi. Þá var hann með verk í ganglim og hægra megin í hálsi. Var áfram með verki neðarlega vinstra megin í mjóbaki, […]. Var í framhaldi af þessu tvisvar í viku í sjúkraþjálfun í heilt ár. Aftur í slys í maí X. […] Síðan haft verki og eru þeir verstir í hálsi hægra megin og í hægra herðablaði. Finnur einnig til í mjóbaki og vinstra hné. Fór m.a. í segulómun af hnénu sem sýndi traumatiska rifu.

Leitað lækna hér á heilsugæslunni. Hitt síðan M bæklunarlækni sem vísaði áfram á bakskólann í C. Farið 5 sinnum þangað, tvær vikur í senn, 2021, 2022 og 2023. Verið í D meira og minna síðan árið 2019. Fyrst frá september 2019-júní 2020, síðan ágúst 2020 - ágúst 2022 og svo september 2022 - október 2022 og að lokum frá febrúar 2024 þar til fór í gæsluvarðhald. Kemur með mætingarskýrslur þaðan sem sýnir reglulega mætingu. Einnig hefur hann gert daglegar æfingar sem hann hefur lært og farið 2x í sprautumeðferð í hryggjarlið hjá bæklunarlækni.

Í dag verkur í baki, hægri öxl og hálsi mest áberandi. Ef að stendur lengi eða ef að situr lengi þá versnar. Slæmur í herðum. Allar hreyfingar uppfyrir höfuð eru slæmar. Mjóbaksverkur kemur og fer og er alltaf á morgnanna. Verkur í öxl og hálsi er stanslaus en allt frá 3/10 upp í 9/10 á VAS. Sýnir mér skýrslur frá N sem gerði mat, las þær ekki í þau en samantekt: umferðarslys […], orsakatengl við einkenni frá háls, brjóst og lendhrygg, 9% örorka. Umerðarslys […] orsakatengsl við háls, brjóst og lendhrygg, varanleg örorka 6%.

Auk þessara líkamlegu kvilla þá eru einnig andleg vandamál. Kvíðaröskun, þunglyndi, félagskvíði og áráttu og þráhyggjuhugsun samkvæmt greiningu hjá sálfræðingi hjá I. Leitaði verkjalyf og áfengi eftir seinna slys skilst mér og fór í meðferð á Vogi 2019. Var að fá ýmis líkamleg einkenni sem sennilega tengjast því og streituástandi. Leitaði á tíma mikið til lækna vegna einkenna frá meltingarfærum, þvagfærum og stoðkerfi. Hefur m.a. fengið greiningarnar IBS og prostatit/pelvic pain en skv. endurhæfingarvottorði læknis hér á stöð ekki talið að þær ná alveg utanum það sem hann er að finna fyrir. Farið í gegnum viðamiklar rannsóknir hjá bæði meltingarlækni og þvagfæraskurðlækni og koma allar skoðanir vel út. […]

Reynt meðferð sálfræðings og lyfjameðferð hjá heimilislækni. Var einnig hjá ONgeðlækni var hjá honum og göngudeild geðsviðs í niðurtröppun alprazolam sem hann bað um sjálfur. Er nú búinn að vera hjá geðheilsuteymi fangelsa frá því að byrjaði í afplánun en andleg líðan ekki verið góð. Reynt, sertral, fluoxetine, quetiapine m.a.

Hann hefur því reynt ýmislegt og margir fagaðilar komið að máli. Hann nýtir sér nú alla þá aðstoð sem er í boði innan fangelsisins sem er þó takmörkuð. Hann hittir geðheilsuteymi, sálfræðing, iðjuþjálfa og félagsráðgjafa reglulega. Fer í tækjasalinn og reynir að gera æfingar sem hann fékk frá sjúkraþjálfara og á C.

Var sótt um endurhæfingarvottorð í júlí 2022 og júní 2023 en hefur eins og augljóst er ekki geta haldið áfram að hitta sálfræðing […], geðlækni og sjúkraþjálfara sem hann var að hitta áður þar sem hann er í gæsluvarðhaldi.”

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2024 og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í athugasemdum segir:

„Helsta ósk hans og móður hans sé að umsókn um örorku sé opnuð og endurmetin þar sem hann telur að hann sé búinn að sinna endurhæfingu samviskusamlega nú og að fullu í mörg ár og bati lítill.“

Meðal gagna málsins er læknisvottorð P, dags. 23. janúar 2025, þar eru tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„ANDLEG VANLÍÐAN

KVÍÐI

WHIPLASH INJURY

INSOMNIA

DEPRESSION NOS

VERKIR“

Um fyrra heilsufar segir:

„Ösk um endurmat a umsökn. Patient will try to get papers from endurhæfing ad það se fullreynd. Löng saga med andleg og likamlega heilsuvandamal. Tekur lyf fyrir þunglyndi, kvidi og sefnleysi. Er med kroniskt difficulties with urinartion. Er hja solfræding 1-2svar i viku sem hjalpar finnst honum. Fer ekki til sjukraþalfun nuna en var adur ad fara til sjukraþalfun 1sinni i viku. Ekki hægt ad fara til sjukraþalfan nuna utaf han er i gæsluvarðhaldi . Langar ad fara tilbaka i vinnu vonandi eftir eitthvad ar timabil. Wants örukobætur for a limitied time period and does not want to be on it his whole life. Er buinn ad fara i endurhæfing og finnst það er fullreynd.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. ágúst 2025 og að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu eða með tímanum.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með allar daglegar athafnir vegna verkja. Auk þess greinir hann frá vandamálum í tengslum stjórn á hægðum og þvaglátum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál með því að nefna kvíðaröskun, þunglyndi, OCD, félagskvíða og svefnvanda sem hafi lagast með lyfjum.

Meðal gagna málsins er einnig matsgerð, dags. 20. ágúst 2022, vegna umferðarslysa 31. mars 2018 og 3. maí 2019.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga og hefur verið í endurhæfingu í 15 mánuði. Í fyrrgreindu læknisvottorði K, dags. 21. mars 2025, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2022 og að hann hitti geðheilsuteymi, sálfræðing, iðjuþjálfa og félagsráðgjafa reglulega. Í læknisvottorði P, dags. 23. janúar 2025, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 8. janúar 2025 og að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu og með tímanum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 15 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. apríl 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir