Mál nr. 349/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 349/2025

Þriðjudaginn 1. júlí 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekininni 2. júní 2025, kærði A, til úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins 15. maí 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 12. apríl 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. maí 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. júní 2025. Með bréfi, dags. 4. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. júní 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. júní 2025. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að heimilislæknir hans telji endurhæfingu vera fullreynda. Þrátt fyrir þá miklu vinnu sem hafi verið lögð í endurhæfingu síðastliðin fjögur ár sé kærandi enn óvinnufær sökum áfallastreituröskunar, líkamlegs heilsutjóns og annarra fylgikvilla. Farið sé fram að ákvörðunin verði endurskoðuð þar sem læknir kæranda telji endurhæfingu vera fullreynda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. maí 2025, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. 

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lokið níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu frá 1. júlí 2021 til 1. apríl 2022.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 12. apríl 2025. Með umsókninni hafi fylgt spurningalisti, dags. 12. apríl 2025, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 16. ágúst 2024, og læknisvottorð, dags. 14. apríl 2025.

Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 15. maí 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð 2. júní 2025.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem liggi fyrir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 14. apríl 2025, ásamt og upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu. Samkvæmt framangreindu læknisvottorði sé það mat læknis að kærandi sé óvinnufær og ekki sé búist við því að færni aukist með tímanum.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 12. apríl 2025, og þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 16. ágúst 2024, varðandi þjónustuferil ráðgjafa.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 15. maí 2025.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi glími við streituröskun eftir áfall, auk kvíða og þunglyndis. Að mati stofnunarinnar sé ekki tímabært að meta starfsgetu kæranda til 67 ára aldurs að svo stöddu. Tekið sé fram að kærandi hafi einungis verið á endurhæfingarlífeyri í níu mánuði og hafi tekið þátt í árangursríkri endurhæfingu hjá VIRK síðastliðið haust. Með hliðsjón af því telji stofnunin rétt að endurhæfingin verði tekin upp að nýju og fullreynd, áður en til örorkumats komi. Bent sé á að endurhæfingarlífeyrir geti í vissum tilfellum verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé hann sambærilegur örorkulífeyri.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og sé talið að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda hans til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hans um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnuninn að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 15. maí 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. maí 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 14. apríl 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL

KVÍÐI

ÞUNGLYNDI“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A er X ára gamall kk sem hefur verið af vinnumarkaði frá því 2018. Hann fór af vinnumarkaði vegna andlegra veikinda. Áfallastreituröskun í kjölfar […] sem hann hefur ekki náð að vinna úr. Mikið þunglyndi og kvíði. Hann hefur síðan þá verið í meðferð hjá sálfræðingi allt árið 2019 og 2020 og auk þess tvívegis verið í þverfaglegu endurhæfingarprógrammi á vegum VIRK, síðast haustið 2024.

Skv þjónustulokaskýrslu VIRK frá 03.09.24:

"A var í þjónustu hjá atvinnulífstengli í 6 mánuði. Hann mætti ágætlega í viðtöl en sinnti vel þeim verkefnum sem atvinnulífstengill lagði fyrir hann. A varð fyrir bakslagi í vor. En hefur virkilega náð að vinna ágætlega úr því. Hann fékk auka sálfræðitíma og nýtti sér vel tímana hjá iðjuþjálfa, meðal annars hvað skipulag varðar. Núna er hann kominn með 50% starf hjá C, sem er lítið fjölskyldufyrirtæki […]. Þetta er frábær leið í stigvaxandi endurkomu hjá honum á vinnumarkað. Annars er A með öll þau tæki og tól sem ættu að nýtast honum á vinnumarkaði í framtíðinni."

Það hefur hins vegar ekki gengið eftir og hætti A að vinna þar sl áramót og hefur ekki verið að vinna síðan.Hefur verið fof fylgt eftir af lækni á heilsugæslu D (E) sem hefur haft hann í lyfjameðferð vegna þunglyndis og testósterónskorts.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni kemur fram að endurhæfing sé fullreynd.

Meðal gagna málsins er þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 3. september 2024, en um þjónustuferil hjá ráðgjafa segir þar:

„Einstaklingur hefur verið 8 mánuði í þjónustu VIRK og þar af 7 í þjónustu ráðgjafa. Á þeim tíma var meðal annars lögð áhersla á andlega uppbyggingu með því að vinna með þunglyndi og efla daglega virkni. Einstaklingur hefur á þessum tíma lokið 10 sálfræðiviðtölum hjá F sálfræðingi. Þar að auki sótti einstaklingur námskeið Ham við lágu sjálfsmati og fékk að auki einstaklingstíma hjá iðjuþjálfa þar sem unnið var markvisst með betra dagsskipulag ásamt streitu-og orkustjórnun. Að sama skapi hefur einstaklingur verið duglegur að sækja ræktina og finnst það hjálpa við andlega og líkamlega uppbyggingu. Einstaklingur er á betri stað andlega og tilbúinn í atvinnuleit. - Skráð: 08.04.2024“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Auk þess greinir hann frá vandamálum í tengslum við sjón og heyrn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál með því að nefna áfallastreitu, þunglyndi og kvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga og hefur verið í endurhæfingu í níu mánuði á árunum 2021 og 2022. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 14. apríl 2025, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni muni aukast en að honum hafi fyrst og fremst verið fylgt eftir af E lækni sem hafi haft hann í lyfjameðferð vegna þunglyndis og testósterónskorts. Þá segir í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 3. september 2024, að kærandi sé með öll þau tæki og tól sem ættu að nýtast honum á vinnumarkaði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi fékk síðast greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun á árinu 2022 en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. maí 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir