20 ágúst 2025
/
Mál nr. 175/2025-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 175/2025
Miðvikudaginn 20. ágúst 2025
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, dags. 11. mars 2025, kærði B lögmaður, f.h. Ragnheiðar Kr. Sigurðardóttur, kt. 030881-5919, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2024 um bætur úr sjúklingatryggingu.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 18. október 2021, vegna afleiðinga bólusetningar gegn Covid-19 sem fór fram á vegum Heilsugæslunnar á Höfuðborgarsvæðinu þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2024, var atvikið fellt undir þágildandi ákvæði I. til bráðabirgða í lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hafi hlotið tjón af völdum bóluefnisins Astra Zeneca í kjölfar bólusetningar.
Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 36 dagar veik án þess að vera rúmföst og varanlegur miski var metinn 5 stig. Kærandi óskaði eftir nánari rökstuðningi fyrir niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands með tölvupósti þann 6. desember 2024. Sjúkratryggingar Íslands veittu umbeðinn rökstuðning með minnisblaði tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. janúar 2025.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. mars 2025. Með bréfi, dags. 19. mars 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. apríl 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. apríl 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að mati á afleiðingum verði breytt til hækkunar.
Í kæru segir að kæranda, sem starfi sem […], hafi starfs síns vegna verið gert skylt að undirgangast bólusetningu gegn Covid-19 þann X. Í kjölfar bólusetningarinnar, eða þann X, hafi greinst hjá henni blóðsegi í djúpum bláæðum kálfa hægri fótleggs.
Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2025, hafi bótaskylda úr sjúklingatryggingu verið viðurkennd og afleiðingar sjúklingatryggingaratviks verið metnar með eftirfarandi hætti:
1. Stöðugleikapunktur X.
2. Tímabil þjáningabóta: X – X, eða 36 dagar.
○ Veik án þess að vera rúmliggjandi: 36 dagar.
3. Varanlegur miski 5 (fimm) stig.
Kærandi geti ekki unað niðurstöðum framangreinds álits Sjúkratrygginga Íslands um mat á afleiðingum og sé því nauðugur sá kostur að bera málið undir úrskurðarnefnd til endurskoðunar.
Með tölupósti til Sjúkratrygginga Íslands þann 23. október 2024 hafi verið óskað eftir afriti af þeim gögnum sem hafi legið að baki framangreindri ákvörðun stofnunarinnar og einnig óskað eftir nánari tilvísun til þeirra leiðbeininga sem vísað hafi verið til í ákvörðun stofnunarinnar um miska.
Með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands þann 31. október 2024 hafi verið sendar þrjár blaðsíður úr amerískum leiðbeiningum (Guides to the Evaluation of Permanent Impairment)
Með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands þann 6. desember 2024, hafi verið óskað eftir nánari rökstuðningi fyrir niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, en þar segir:
„Vísað er til ákvörðunar stofnunarinnar í máli ofangreindrar, dags. 10. september 2024.
Í ákvörðun SÍ segir í kafla um mat á varanlegum miska skv. 4. gr. skbl. að ljóst sé að umbj. minn sé ekki með heilkenni eftir blóðtappa í ganglim en langvinnar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar leiði til þess að hún sé nú í aukinni áhættu fyrir frekari blóðsegum, sérstaklega ef aðrir þættir spila inn í svo sem notkun getnaðarvarna, þungun o.s.frv.
Segir að afleiðingarnar sem metnar verði til miska séu því aukin áhætta fyrir frekari blóðsegamyndun. Er komist að því að meta beri miskann 5 stig að álitum. Enginn rökstuðningur fylgir þeirri niðurstöðu annar en að vísað er til þess að við matið hafi verið höfð hliðsjón af amerískum leiðbeiningum við mat á miska.
Óskað er eftir rökstuðningi fyrir því af hvaða ástæðum afleiðingar umbj. míns eru aðeins metnar til 5 stiga miska. Í þessu sambandi er bent á að ameríska miskataflan virðist gera ráð fyrir mati á bilinu 1-40% vegna ástands sem felur í sér óeðlilega myndun blóðtappa.
Á það er bent að umbj. minn telur afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins vera mjög alvarlegar og skerða lífsgæði hennar verulega. Sú hætta sem hún býr nú við vegna bólusetningarinnar, þ.e. aukin hætta á blóðsegamyndun, hefur t.d. valdið því að hún tók ákvörðun um að eignast ekki fleiri börn vegna þeirrar gífurlegu áhættu sem meðganga með hennar ástand undirliggjandi fæli í sér. Um yrði að ræða hááhættu meðgöngu þar sem hún þyrfti að nota blóðþynningu með sprautumeðferð daglega enda töflumeðferð ekki í boði fyrir barnshafandi konur.
Þá er á það bent líkt og tekið er fram í ákvörðun SÍ að vegna afleiðinga bólusetningarinnar þá er hún í aukinni áhættu á að fá blóðtappa aftur síðar þar sem saga um blóðtappa er meiriháttar áhættuþáttur fyrir að fá aftur blóðtappa. Yrði slíkt reyndin þá er alls óvíst hvert heilsutjónið verður. Hún var heppin síðast en blóðtappi í djúpum bláæðum getur valdið miklu heilsutjóni, hann getur rekið til lungna og jafnvel valdið dauða.
Jafnframt er á það bent að ef hún lendir í aðstæðum eins og að leggjast inn á spítala eða þurfa á skurðaðgerð að halda þá mun hún vera í mikið meiri áhættu en ég hefði verið fyrir umræddan blóðtappa.
Með vísan til framangreinds telur umbj. minn að þessi aukna áhætta sem hún býr við á að lenda í alvarlegu heilsutjóni eða jafnvel dauða og sem hefur nú þegar ollið því að hún mun ekki eignast fleiri börn beri að meta til hærri afleiðinga en 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Af þessum sökum að auki óskað eftir því stofnunin taki ákvörðun sína til endurskoðunar og hækki mat á afleiðingum verulega.“
Þann 27. janúar 2025 hafi Sjúkratryggingar Íslands birt nánari rökstuðning fyrir ákvörðun sinni í gagnagátt stofnunarinnar, sem kallað sé minnisblað frá tryggingalækni um mat á miska samkvæmt amerísku leiðbeiningunum. Í þeim rökstuðningi komi helst fram sú afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi átt að meta til varanlegs miska á bilinu 1-9 stig en að tryggingalæknir hafi talið réttast að velja 5 stig. Sem rökstuðning fyrir því haldi tryggingalæknir meðal annars fram eftirfarandi rökum:
„SÍ bera fulla virðingu fyrir fyrirætlunum tjónþola um að eignast fleiri börn, en tjónþoli var um fertugt þegar atvikið átti sér stað. Aldur og mörg fleiri atriði hafa áhrif á getu kvenna til að eignast börn eftir fertugt. Eitt blóðtappa atvik er ekki hindrun fyrir barneignum og fæðingar- og kvensjúkdómalæknir myndi ekki mæla gegn meðgöngu og fæðingu. Meðganga í þessu tilviki myndi ekki flokkast sem hááhættumeðganga. SÍ hafna þeirri fullyrðingu sem kemur fram í bréfi lögmanns tjónþola að meðgöngu með hennar ástand undirliggjandi hafi í för með sér gífurlega áhættu. Vissulega er það svo að tjónþoli myndi þurfa að sprauta sig daglega með blóðþynningarlyfinu Klexane en sú byrði fellur innan 5 stiga miska að mati SÍ. Enn fremur er mælt með að konur á Klexane fæði á Kvennadeild LSH vegna örlítið aukinnar blæðingarhættu í fæðingu, en það rúmast einnig innan 5 stiga miska að mati SÍ.“
Kærandi hafni alfarið þeim röksemdum að það sé rangt að meðganga eftir sjúklingatryggingaratburðinn myndi ekki flokkast sem hááhættumeðganga. Kærandi telji afstöðu tryggingalæknis til barneigna úrelt og ekki hlutverk stofnunarinnar að hafa skoðun á því hvenær á lífsleiðinni hún hafi hugað á barneignir. Þegar kærandi hafi farið í bólusetninguna þá hafi hún verið í fæðingarorlofi og hafi ráðgert frekari barneignir. Eftir að blóðtappinn hafi greinst hafi kærandi hætt við þau plön vegna þeirrar miklu áhættu sem fólgin yrði í meðgöngu því það sé rangt sem tryggingalæknir haldi fram um að konur sem áður hafi fengið blóðtappa séu ekki í hááhættu á að fá blóðtappa á meðgöngu. Rétt sé að konur sem hafi fengið blóðtappa séu metnar í mikilli áhættu á að fá blóðtappa á meðgöngu og þurfi að sprauta sig með létt heparíni (klexane (enoxaparin) alla meðgönguna. Íslenskar og breskar (NHS) leiðbeiningar staðfesti að meðganga þar sem saga sé um blóðtappa sé flokkuð sem „mikil áhætta“. Áréttað sé að blóðsegamyndun geti hæglega valdið dauða og sé ein helsta dánarorsök kvenna á meðgöngu. Ítrekað sé að kærandi hafi hætt við frekari barneignir vegna þess tjóns sem bólusetning hafi valdið. Í því að skerða möguleika til barneigna felist miski sem kærandi telji ljóst að sé vanmetinn í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Í þessu sambandi bendi kærandi á að samkvæmt miskatöflum örorkunefndar sé missir eggjastokka metinn 40% og missir legs 20%. Enn fremur bendi kærandi á heimild til hækkunar bótafjárhæðar í 3. mgr. 4. gr. skaðabótalaga þegar sérstaklega standi á, sem kærandi telji fullt tilefni til að beita að fullu í málinu.
Fyrir bólusetninguna hafi kærandi verið heilsuhraust og í góðu líkamlegu formi. Hún sé afreksmanneskja í […]. Algengt sé að íþróttakonur fresti barneignum lengur en aðrar konur af augljósum ástæðum. Þá bendi kærandi á að vegna blóðtappans keppi hún nú aðeins […] vegna þeirrar áhættu sem fólgin sé í […], sem geti ýtt undir blóðtappamyndun hjá þeim sem hafi sögu um blóðtappa.
Með vísan til alls framangreinds og fyrirliggjandi gagna sé þess farið á leit við nefndina að hún endurskoði niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og breyti mati á afleiðingum kæranda til hækkunar.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 18. nóvember 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga bólusetningar gegn Covid-19 þann X sem hafi farið fram á vegum Heilsugæslunnar á Höfuðborgarsvæðinu. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Niðurstaða stofnunarinnar hafi verið sú að kærandi hafi hlotið tjón af völdum bóluefnisins Astra Zeneca í kjölfar bólusetningar á vegum Heilsugæslunnar á Höfuðborgarsvæðinu þann X. Atvikið ætti undir ákvæði I. til bráðabirgða í þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og viðurkennd hafi verið bótaskylda með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. september 2024. Lagt hafi verið mat á tímabundið og varanlegt tjón kæranda og henni greiddar bætur.
Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. september 2024 og minnisblaði tryggingalæknis, nánar tiltekið útskýringar tryggingalæknis á ákvörðun um miska, dags. 17. janúar 2025, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega og vísi stofnunin til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins.
Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.
Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2024, segir að ljóst sé að kærandi, sem hafi ekki verið með neina þekkta áhættuþætti fyrir blóðsegamyndun, hafi fengið verk í hægri fótlegg stuttu eftir Covid-19 bólusetningu með Astra Zeneca bóluefninu þann X og hafi greinst með blóðsega í hægri fótlegg 20 dögum síðar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi myndun blóðsegans verið tengd bóluefninu Astra Zeneca. Í þessu felist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, samkvæmt bráðabirgðaákvæði I. laga um sjúklingatryggingu og sé tjónsdagsetning ákveðin X.
Samkvæmt þeim sjúkraskrárgögnum sem liggi fyrir í málinu, svörum kæranda við spurningalista og umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi heilsufar hennar almennt verið gott fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og hafi hún stundað […]. Hún sé þó með sögu um vanvirkan skjaldkirtil og einstaka meiðsl á stoðkerfi ásamt því að hafa lent í bílslysi þann X og í kjölfarið verið metin til 10% örorku. Þegar sjúklingatryggingaratburður hafi átt sér stað hafi kærandi verið í fæðingarorlofi og hafi hún farið í veikindaleyfi tímabundið í kjölfar hans. Í eftirliti á Landspítala þann X hafi því verið lýst að kærandi væri orðin góð í fætinum, hún væri ekki verkjuð og farin að stundar […] aftur. Kærandi hafi ekki leitað aftur til læknis vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og sé allri meðferð vegna hans því lokið. Þá sé engin frekari meðferð fyrirhuguð. Kærandi gæti þó þurft á fyrirbyggjandi blóðþynningarmeðferð að halda í framtíðinni við hááhættuaðstæður, svo sem skurðaðgerð. Kærandi segi ástand sitt í dag almennt gott og sé starfsorka hennar nú sú sama og fyrir slysið.
Tjónþoli hafi fengið blóðsega í kjölfar bólusetningar með Astra Zeneca bóluefninu þann X sem hafi haft líkamlegar afleiðingar í för með sér. Afleiðingar blóðsegans hafi fyrst og fremst verið tímabundnar en einnig sé kærandi nú í áhættuhópi fyrir blóðsegamyndun sem hún hafi ekki verið fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Þar af leiðandi verði við ákvörðun um bætur úr sjúklingatryggingu gengið út frá því að kærandi hafi orðið fyrir heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ágreining um miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir í kjölfar bólusetningar gegn Covid-19 þann X sem fór fram á vegum Heilsugæslunnar á Höfuðborgarsvæðinu
Samkvæmt þágildandi 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.
Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2024, segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:
„Ljóst er af sjúkraskrárgögnum málsins að tjónþoli er ekki með heilkenni eftir blóðtappa í ganglim en langvinnar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar leiða til þess að hún er nú í aukinni áhættu fyrir frekari blóðsegum, sérstaklega ef aðrir þættir spila inn í svo sem notkun getnaðarvarna, þungun o.s.frv.
Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru því aukin áhætta fyrir frekari blóðsegamyndun sem verður að álitum metið til 5 miska stiga. Við mat á miska var höfð hliðsjón af amerísku leiðbeiningunum við mat á miska, en þær eru hliðsjónarrit íslensku miskatöflunnar sem ekki tekur á hugsanlegum langtíma afleiðingum blóðsegamyndunar.
Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar metinn 5 stig, að álitum.“
Kærandi byggir á því að afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins séu vanmetnar og telur að þær séu mjög alvarlegar og skerði lífsgæði hennar verulega. Hún bendir á að aukin hætta á blóðsegamyndun hafi til dæmis valdið því að hún hafi ákveðið að eignast ekki fleiri börn þar sem um hááhættumeðgöngu yrði að ræða og hún sé í aukinni áhættu á að fá blóðtappa aftur síðar, sem gæti valdið miklu heilsutjón, jafnvel dauða.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að kærandi var bólusett gegn Covid-19 þann X. Í kjölfarið þann X, greindist hjá kæranda blóðsegi í djúpum bláæðum kálfa hægri fótleggs. Í eftirliti á Landspítala X kom fram að kærandi væri orðin góð í fætinum. Kærandi var þá orðin fær um að sinna sínu eins og áður og bar ekki menjar þess aðrar en að áhætta hennar fyrir blóðtappa að nýju er aukin. Kærandi hefur lýst því að það hafi leitt til þess að hún hafi hætt við frekari barneignir. Ljóst er að fyrri saga um blóðsega eykur áhættur á síðari blóðsega, til dæmis hjá þunguðum konum, eða einstaklingum með valda sjúkdóma.[1] Hins vegar verður ekki séð að blóðtappi í kjölfar Covid bólusetningar auki líkur á síðari blóðtappa meir en aðrir áhættuþættir fyrir blóðsega.
Við mat á varanlegum miska er horft til þess að kærandi er ekki með neinar líkamlegar afleiðingar í dag af völdum þessa en situr eftir með aukna áhættu fyrir blóðtappa. Þessu er ekki beint lýst í miskatöflum en horfa má til liðar VII.B.b.4.16. sem er „Heilkenni eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka 5-20%“. Í ljósi engra klínískra einkenna kæranda vegna sjúklingatryggingaratviksins er miski hennar réttilega metinn 5 stig.
Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson
[1] Deep Venous Thrombosis Risk Factors - StatPearls - NCBI Bookshelf
Update on Thromboembolic Events After Vaccination Against COVID-19.