Mál nr. 178/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 178/2025

Miðvikudaginn 20. ágúst 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 19. mars 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 6. janúar 2025 á beiðni hennar um endurupptöku ákvörðunar um synjun greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 20. júní 2024, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar á B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. september 2024, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þar sem unnt væri að veita sambærilega meðferð sem sótt er um hér á landi. Þann 30. nóvember 2024 óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins. Með ákvörðun, dags. 6. janúar 2025, var kæranda synjað um endurupptöku málsins með vísan til 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. mars 2025. Með bréfi, dags. 20. mars 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. apríl 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. apríl 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga að synja kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, enda byggi hún að mati kæranda á rökstuðningi sem ekki haldi vatni. TENS hafi aldrei komið til álita sem meðferð við sjúkdómi kæranda en Scrambler Therapy sé hins vegar sérstaklega notuð fyrir tilfelli eins og hennar og hafi gefið góða raun, líkt og eigi við um hjá kæranda.

Í kæru er greint frá að kærandi hafi óskað eftir endurupptöku Sjúkratrygginga á umsókn hennar um greiðsluþátttöku vegna meðferðar erlendis, en henni hafði verið hafnað með bréfi dags. 9. október 2024. Rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sá að sambærileg meðferð væri veitt hérlendis og væri þar vísað til TENS. Hins vegar hafi verið samþykkt að greiða útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um væri að ræða meðferð innanlands.

Kærandi geri athugasemd við þá fullyrðingu að TENS og Scrambler therapy séu sambærilegar meðferðir og vísar í bréf frá C taugalækni sem borist hafði [siglinganefndinni] og staðfesti að ekki sé um sömu meðferð að ræða. TENS hafi ekki komið til álita sem meðferð við þeim taugasjúkdómi sem kærandi glími við. Kærandi hafði reyndar reynt allar mögulegar meðferðir sem hafi staðið til boða hér á landi og legið inni á sjúkrahúsi vikum saman. Frá því í október 2022 og fram í júlí [2024] hafi lítið verið sem hafi bitið á hennar veikindi eða þar til hún hafi farið til B í ágúst [2024] og undirgengist Scrambler therapy. Síðan þá hafi kærandi smám saman endurheimt líf sitt og getað sinnt börnunum sínum. Kærandi sé nú byrjuð að vinna smám saman og bindi vonir við að starfsgeta hennar aukist jafnt og þétt. Sú tilhugsun hafi verið henni víðs fjarri þegar hún hafi dvalist langdvölum á Landspítala veturinn 2023-2024.

Í bréfi sínu, dags. 6. janúar [2025], segi Sjúkratryggingar Íslands að bréf C breyti ekki ákvörðun stofnunarinnar frá 9. október 2024. Sé lesið áfram sé ákvörðunin samt sú sama, það er að synja kæranda um endurgreiðslu og á þeim grunni að TENS sé meðferð sem sé á einhvern hátt sambærileg við Scrambler. Svo sé ekki og vísi kærandi hér aftur til bréfs C og til greinar eftir Smith o.fl. í New England Journal of Medicine þar sem skýrt komi fram að um ólíka tækni sé að ræða sem notuð sé við ólíkum sjúkdómseinkennum og gefi mismunandi niðurstöðu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 3. júlí 2024 hafi umsókn, dags. 20. júní 2024, borist vegna læknismeðferðar kæranda erlendis á D í B. Samkvæmt umsókninni hafi verið sótt um svokallaða Scrambler Therapy (ST). Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 9. október 2024, hafi umsókninni veirð synjað á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar í ljósi þess að unnt væri að veita sambærilega meðferð (TENS) hér á landi. Umsóknin hafi aftur á móti verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þann 30. nóvember 2024 hafi kærandi óskað eftir endurupptöku málsins. Með bréfi Sjúkratrygginga, dags. 6. janúar 2025, hafi verið tekin ákvörðun um endurupptökubeiðni. Sú ákvörðun er nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. janúar 2025 segi:

„Vísað er til umsóknar A, hér eftir kölluð umsækjandi, um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli brýnnar meðferðar, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sem barst Sjúkratryggingum þann 3.7.2024. Sótt var um læknismeðferð erlendis á D, B vegna þrenndartaugaverkja (Trigeminal neuralgia). Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 9.10.2024, var greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 synjað á þeim grundvelli að unnt væri að veita sambærilega meðferð, og sótt var um, hér á landi. Umsóknin var þó samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES samningsins sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landmæri.

Þann 30.11.2024 óskaði umsækjandi eftir endurupptöku málsins. Með beiðninni fylgdi bréf C taugalæknis, dags. 18.11.2024, mótt. 20.11.2024.

Í beiðni umsækjanda um endurupptöku var gerð athugasemd við þá fullyrðingu stofnunarinnar að TENS og Scrambler therapy væru sambærilegar meðferðir og vísað var í bréf B taugalæknis, dags. 18.11.2024. Þar kom fram að TENS meðferð hafi ekki komið til álita sem meðferð við þeim taugasjúkdómi sem umsækjandi glímir við. Umsækjandi kvaðst hafa reynt allar mögulegar meðferðir sem stóðu til boða hér á landi og legið inni á sjúkrahúsi vikum saman. Frá því í október 2022 og fram í júlí 2024 hafi lítið bitið á hennar veikindi eða þar til hún fór til B þar sem hún undirgekkst Scrambler therapy. Samkvæmt umsækjanda hefur hún síðan þá smám saman endurheimt líf sitt. þá kom fram í áðurnefndu bréfi C, dags. 18.11.2024 að hann telji TENS og Scrambler therapy ekki sambærilegar meðferðir. Í báðum tilfellum væri notast við raförvun en Scrambler væri þó annars konar meðferð og hvorki útfærsla né tegund af TENS. Þá vísaði hann í grein Smith o.fl. í New England Journal of Medicine þar sem ítarlegur samanburður á TENS og Scrambler therapy var gerður og að niðurstaða þeirrar rannsóknar væri að um ólíka tækni væri að ræða, sem jafnframt væri notuð við ólíkum sjúkdómseinkennum og gæfi mismunandi niðurstöðu. Þá var það hans mat að TENS meðferð kom ekki til greina sem meðferð hjá umsækjanda en að Scrambler therapy hefði gefið góða raun.

Að mati Sjúkratrygginga breytir framangreint bréf C [ekki] ákvörðun stofnunarinnar, dags. 9.10.2024. Meðferð er í boði hér á landi, þ.e. raförvunarmeðferð vegna langvinnra verkja, þó sú meðferð sé ekki nákvæmlega eins og meðferðin sem umsækjandi sótti til B.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 9.10.2024 kom fram að ekki væri hægt að samþykkja greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 712/2010 vegna þess að unnt væri að veita umsækjanda meðferð hér á landi.

Í 23. gr. laganna segir „Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis … vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina.“

Var það mat Sjúkratrygginga að unnt væri að veita umsækjanda meðferð hér á landi. Ljóst er að Scrambler therapy (ST) er ekki í boði hér á landi en TENS meðferð er í boði hér á landi, til verkjameðferðar. Báðar meðferðir eru flokkaðar sem „noninvasive“ verkjameðferðir þar sem notast er við rafskaut á húð til að senda rafstraum á milli þeirra. Báðar meðferðir eru notaðar við langvinnum verkjum og báðar meðferðir eru notaðar við meðferð taugaverkja. Að mati sjúkratrygginga er þannig í boði meðferð hér á landi við Trigeminus Neuralgia, og því hefur stofnunin ekki heimild til greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar.

Að öðru leyti vísast til rökstuðnings í ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 9.10.2024. Niðurstaða

Að mati Sjúkratrygginga kemur ekkert fram í rökstuðningi með beiðni um endurupptöku, sem er til þess fallið að breyta fyrri afstöðu stofnunarinnar. Í ljósi framangreinds er það mat Sjúkratrygginga að skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 séu ekki uppfyllt þar sem nýjar upplýsingar sýna ekki fram á að ákvörðunin hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, og verður málið því ekki endurupptekið.“

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðunum, frá 9. október 2024 og 6. janúar 2025. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun. Meðfylgjandi séu öll gögn málsins.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 6. janúar 2025 á beiðni kæranda um endurupptöku ákvörðunar um synjun um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á þeim grundvelli að unnt væri að veita sambærilega meðferð hér á landi og synjuðu um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi, er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um greiðsluþátttöku vegna meðferðar vegna þrenndartaugaverkja (Trigeminal neuralgia) á D, B.

Í læknisvottorði vegna læknismeðferðar erlendis, rituðu af C lækni, dags. 20. júní 2024, segir:

„A hefur verið með geysilega slæma þrenndartaugarverki hægra megin í yfir 2 ár. Höfum við í stuttu máli reynt alla meðferð hér á landi. Öll hefbundin lyf, blöðruaðgerð og meðferðir Verkjateymisins. Því miður er hún enn mjög slæm. Viljum við vísa henni í svokallaða Scrambler meðferð sem er meðferð við krónískum taugaverk ma þrenndartaugarverk. Er um að ræða mjög lofandi meðferð að ræða. Sjá meðfylgjandi grein úr New England Journal of Medicine N Engl J Med 2023;389:158-64. Hefur A fengið tíma í meðferðina hjá Dr. E gigtarlækni í F á B (sjá meðfylgjandi upplýsingar um hann) https://www.arthritisandpainclinic.com/calmare-pain-therapy-treatment.html. Kostnaðurinn er 3900 Evrur. Sjá annars samskipti mín við Dr E í meðfylgjandi skjali.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem m.a. er skipuð lækni, telur að fyrir liggi að Scrambler meðferð[1] sé sértæk meðferð við langvinnum taugaverkjum þ.m.t. eins og þrenndartaugarverk sem kærandi glímir við. TENS meðferðin hefur einnig verið kynnt sem slík meðferð en ljóst er að mati úrskurðarnefndarinnar að töluverða reynslu og þekkingu þarf til að beita henni við þessu heilkenni.[2] Ekki liggur fyrir í gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands hafi rannsakað hvort hérlendis sé raunveruleg reynsla og þekking í beitingu TENS við Þrenndartaugaverk.

Í 1. tl. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 kemur fram að hafi ákvörðun stjórnvalds byggt á röngum eða ófullnægjandi upplýsingum um málsatvik á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný. Í ljósi bréfs taugalæknis kæranda sem er sérfræðingur í meðferð Þrenndartaugaverkja og skorts á gögnum um reynslu við beitingu TENS meðferðar á Íslandi telur úrskurðarnefndin að fallast beri á endurupptöku í málinu með vísan til 1. tl. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga.

Hin kærða ákvörðun um synjun endurupptöku málsins er því felld úr gildi og vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á beiðni A, um endurupptöku ákvörðunar vegna synjunar á greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

 

 

[1] Scrambler Therapy in Acute and Chronic Pain: A Review | IntechOpen https://www.intechopen.com/chapters/87287

[2] Trigeminal neuralgia improvement following Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS): a systematic review and meta-analysis | BMC Neurology. https://link.springer.com/article/10.1186/s12883-024-04014-2