Mál nr. 195/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 195/2025

Miðvikudaginn 20. ágúst 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. mars 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. mars 2025, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir 9. júní 2023.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi 9. júní 2023. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 1. desember 2023, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 28. febrúar 2025, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. mars 2025. Með bréfi, dags. 1. apríl 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. apríl 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. apríl 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi rökstyður ekki kæru sína til nefndarinnar en ráða má af kæru að kærandi óski eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 2. janúar 2025 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um örorkubætur vegna slyss sem hafi verið samþykkt bótaskylt samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 28. febrúar 2025 var varanlegur miski metinn 5 stig vegna slyss sem átti sér stað þann 9. júní 2023. Sjúkratryggingar sendu kæranda bréf þann 10. mars 2025 þar sem honum var tilkynnt að miskabætur væru greiddar ef samanlagður miski vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld séu hjá Sjúkratryggingum nær 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015. Ekki kæmi því til greiðslu miskabóta í máli kæranda.

Í ljósi þess að ekki verður annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 28. febrúar 2025, þykja ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar vísa því til þeirrar umfjöllunar sem fram kemur í gögnum málsins. Engin ný gögn hafa verið lögð fram sem taka þarf afstöðu til. Sjúkratryggingar munu að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo ber undir.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„Vísað er til umsóknar um miskabætur vegna slyss sem átti sér stað, 09.06.2023.

Sjúkratryggingum hefur borist matsgerð B læknis, dags. 24.9.2024 vegna slyssins. Tryggingalæknir hefur yfirfarið matsgerðina. Er það niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Byggja Sjúkratryggingar því ákvörðun sína um miskabætur vegna varanlegs líkamstjóns, skv. 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 4. gr. skaðabótalaga, nr. 50/1993, vegna slyssins á niðurstöðu matsgerðarinnar.1

Með vísan til framangreinds er það mat Sjúkratrygginga að varanlegur miski vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 5 stig.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir 9. júní 2023. Með ákvörðun, dags. 28. febrúar 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga, nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. desember 2023, segir um slysið:

„Var að vinna við að skera plast utan af bíl með beittum hníf. Hnífurinn rann til og lenti í hægra læri hins slasaða.“

Í tillögu B læknis, dags. 24. september 2024, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins þann 18. febrúar 2022 segir svo um skoðun á kæranda:

„Tjónþoli kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Það er ör á framan/utanverðu hægra læri sem er 1,8 cm á lengd og 5 mm á breidd. Hann lýsir skertri tilfinningu við stungur og snertingu þar og á framan- og utanverðu lærinu, upp undir mjöðm og niður undir hné og kuldaskyn er einnig skert á þessu svæði. Það er ekki verkja- eða dofaleiðni út í hægra lærið við þrýsting yfir utanlærshúðtauginni í náranum. Það eru samhverfir og eðlilegir kraftar í ganglimunum og samhverf og eðlileg hné- og ökklaviðbrögð. Lasegue prófið er neikvætt beggja vegna.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Þann 09.06.2023 var tjónþoli við vinnu sína á X og var að skera plast utan af bíl með beittum hníf er hnífurinn rann til og stakkst í hægra læri hans. Hann leitaði á heilsugæslu og sárið var saumað. Þótt liðnir séu rúmlega 15 mánuðir frá slysinu hefur hann áfram viðvarandi dofa framan- og utanvert í hægra lærinu og álagsverki og skert kuldaþol á svæðinu.

Tímabært er að meta örorku af völdum þessa slyss.

Tímabundin örorka telst engin vera.

Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins verða raktar til sköddunar húðtaugar í hægra læri með viðvarandi dofa, kuldaóþoli, álagsverkjum og skertu húðskyni í framan- og utanverðu lærinu.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar, lið VII.B.d. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu 9. júní 2023 varð kærandi fyrir áverka á hægra læri. Eftir það er kærandi með skaddaða húðtaug í hægra læri og viðvarandi dofa, kuldaóþol og skert hússkyn í framanverðu- og utanverðu læri. Að mati úrskurðarnefndarinnar fellur þetta að lið VII.B.d. í miskatöflum örorkunefndar, þar sem hlutaskerðing á lærtaug er metinn 5 til 12 stig Ljóst er að afleiðingar slyssins hjá kæranda falla að lægsta stigi þessa ástands með skyntauga áverkun og er varanlegur miska kæranda vegna slyssins því metinn 5 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 5 stig er því staðfest. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir 9. júní 2023, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson