Mál nr. 196/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 196/2025

Miðvikudaginn 20. ágúst 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. mars 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. janúar 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 14. júní 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala og hófst þann 10. apríl 2022. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 20. janúar 2025, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. mars 2025. Með bréfi, dags. 27. mars 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 4. apríl 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. apríl 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess aðallega nefndin kveði upp úrskurð þess efnis að kærandi eigi rétt á greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu, en til vara er þess krafist að nefndin felli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og feli stofnuninni að taka nýja ákvörðun í málinu.

Í kæru er greint frá því að málavextir séu í stuttu máli þeir að í mars 2022 hafi kærandi uppgötvað að hún væri þunguð. Þann 10. apríl 2022 hafi hún tekið eftir smávægilegum leka blóðs frá fæðingarvegi og hafði samband símleiðis við kvennadeild Landspítalans þar sem henni hafi verið ráðlagt að hinkra róleg í sólarhring.

Þar sem ástandið var óbreytt næsta dag - 11. apríl - hringdi kærandi aftur á kvennadeildina þar sem henni var boðin skoðun. Samkvæmt sjúkraskrá var kærandi almennt ekki bráðveikindaleg né meðtekin að sjá. Gerð hafi verið sónarskoðun á kæranda og um hana segi í sjúkraskrá:

„Á hægra adnexi sést það sem virðist vera hemorragísk cysta/ corpus luteum í hægri eggjastokk. Við hliðina á þessu milli legs og eggjastokks er fyrirferð með "donut sign" og ekki hægt að útiloka að þarna sé utanlegsþungun."

Þá segir í sjúkraskrá að grunur sé um utanlegsþungun og ráðlögð kviðsjáraðgerð til greiningar og meðferðar. Aðgerðin hafi verið framkvæmd 12. apríl 2022 kl. 18:00. Klukkan 21:00 hafi  kærandi vaknað og fljótlega verið tilkynnt af hjúkrunarfræðingi að aðgerðin hefði heppnast vel. Síðar um kvöldið hafi kærandi komist að því, nánast fyrir tilviljun, að hægri eggjaleiðarinn hafi verið tekinn úr henni. Sú skýring fylgdi með að útlit hans hefði verið svo slæmt að ákveðið hefði verið að nema eggjaleiðarann á brott. Þessar upplýsingar hafi verið mikið áfall fyrir kæranda enda hafði hún komið þeim upplýsingum á framfæri í aðdraganda aðgerðarinnar að ekki mætti fjarlægja eggjaleiðarann nema lífsnauðsynlegt væri. Þrátt fyrir þessa afdráttarlausu afstöðu kæranda hafi beiðni hennar ekki verið færð á blað, líkt og gera hafi átt. Kærandi vísi hér til þess sem haft hafi verið eftir henni við komu 7. júní 2022 þar sem hún segi að sér finnist ekki hafi verið hlustað á hana þegar hún hafi ítrekað beðið um að ekki verði fjarlægður eggjaleiðari nema lífið liggi við.

Hinn 20. apríl 2022 hafi kærandi verið upplýst um að vefjarannsókn hefði leitt í ljós að ekki hefði verið um utanlegsþungun að ræða heldur góðkynja blöðru.

Kærandi hafi verið og sé verulega ósátt við þá ákvörðun aðgerðarlæknis að fjarlægja hægri eggjaleiðarann í aðgerðinni 12. apríl [2022]. Hún telji að slíkt inngrip hafi alls ekki verið nauðsynlegt, heldur þvert á móti. Með bréfi til Sjúkratrygginga Íslands 14. júní 2022 hafi kærandi krafist þess að stofnunin myndi taka mál hennar til meðferðar, samþykkja að standa að gagnaöflun í málinu og viðurkenna jafnframt bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 vegna þess tjóns sem kærandi hefði orðið fyrir.

Með hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 20. janúar 2025 hafi beiðni kæranda um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu verið hafnað. Í ákvörðuninni segir að það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að það hafi ekki verið röng ákvörðun að fjarlægja hægri eggjaleiðara kæranda við þær aðstæður sem uppi voru í tilviki kæranda. Þá væri það mat Sjúkratrygginga Íslands að rétt hefði verið staðið að meðferð kæranda á Landspítalanum og þau einkenni sem kærandi kenndi nú væri ekki að rekja til ófullnægjandi meðferðar, „heldur til grunnástands".

Kærandi sé þessu ósammála og tilgangur kærunnar sé að hnekkja framangreindri niðurstöðu og mati Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi telji ljóst að meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tl. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu, enda hafi kæranda verið veitt röng læknisfræðileg greining. Kærandi eigi því rétt á bótum úr sjúklingatryggingunni. Krefst kærandi þess aðallega að viðurkenndur verði réttur kæranda til bóta en til vara að nefndin felli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og feli stofnuninni að taka nýja ákvörðun í málinu.

Í kæru er greint frá því að kærandi muni óska eftir gjafsókn til að afla matsgerðar dómkvadds matsmanns um þá læknisfræðilegu meðferð sem kærandi fékk. Að fenginni afstöðu dómsmálaráðuneytisins til gjafsóknar og eftir atvikum matsgerð dómkvadds matsmanns verði frekari efnislegum rökstuðningi teflt fram. Kæran sé því lögð fram gagngert í þeim tilgangi að rjúfa lögbundinn kærufrest.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 14. júní 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala (LSH) og hófst þann 10. apríl 2022. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið hafi verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 20. janúar 2025, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar dags. 20. janúar 2025. Að mati Sjúkratrygginga sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísar því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í framangreindri ákvörðun og öðrum gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þarf afstöðu til. Sjúkratryggingar munu að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo ber undir.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir um málavexti:

„Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum, hafði umsækjandi samband við kvennadeild LSH þann 9.4.2022, þar sem hún hafði verið með brúnleita blæðingu um morguninn. Umsækjanda var sagt að fylgjast með hvort héldi áfram að blæða og hringja þá aftur. Þá átti hún að koma strax í skoðun ef hún fengi verki. Umsækjandi hafði aftur samband degi síðar, þá hafði blæðing aukist aðeins og hún búin að vera með væga túrverki. Umsækjandi var skoðuð á kvennadeild LSH þann 11.4.2022, hún hafði þá verið með ferska blæðingu og var komin með túrverki sem leiddu aftur í bak og niður í fætur. Við ómskoðun vaknaði sterkur grunur um utanlegsþykkt hægra megin.

Umsækjandi var með vaxandi stingverki og upplifði þrýsting niður í leggöng við skoðun þann 12.4.2022. Þá var hún hvellaum beint yfir hægri fossu. Sónar sýndi fyrirferð milli legs og eggjastokks með „donut sign" og samkvæmt sjúkraskrárnótu var ekki hægt að útiloka að um utanlegsþungun væri að ræða. Teknar voru blóðprufur auk þess sem þungunarhormón voru mæld. Vegna vaxandi verkja og sterks gruns um utanlegsþungun í hægri eggjaleiðara, var ráðlögð kviðsjáraðgerð til greiningar og meðferðar.

Samkvæmt sjúkraskrárfærslu dags. 12.4.2022, var umsækjandi vel upplýst um aðgerð, svæfingu og mögulega fylgikvilla. Jafnframt var hún upplýst um möguleikann á brottnámi eggjaleiðara ef þörf yrði metin á því og jafnvel hlutabrottnámi eggjastokks ef þungun reyndist staðsett þar. Umsækjandi skrifaði undir upplýst samþykki þar sem eftirfarandi kom fram „Kviðsjáraðgerð v/gruns um utanlegsþungun. Mögulegt brottnám eggjaleiðara ef þörf metin á því." Aðgerð var framkvæmd þann 13.4.2022, þar sem hægri eggjaleiðari var fjarlægður ásamt utanlegsþykkt. Samkvæmt aðgerðarlýsingu gekk aðgerð vel, leg og eggjastokkar voru eðlilega útlítandi og engin merki um endómetríósu. Umsækjandi útskrifaðist sama dag og var ráðlagt að hafa samband ef hún fengi skyndilega mikla verki eða hita.

Samkvæmt sjúkraskrárnótu dags. 20.4.2022 var ástæða þess að eggjaleiðarinn var tekinn var sú að útlit við kviðsjáraðgerð var óeðlilegt og bláleit fyrirferð var til staðar við eggjaleiðara sem samrýmdist utanlegsþungun, auk þess sem umsækjandi var með óeðlileg shCG gildi og með kviðverki hægra megin.

Vefjarannsókn leiddi þó síðar í ljós að ekki var um utanlegsþungun að ræða heldur góðkynja blöðru (paratubarcystu). Umsækjandi var upplýst um þessa niðurstöðu.

Umsækjandi var enn með verki nokkrum dögum síðar og. var því áfram í eftirliti á LSH og HSU. Þann 11. maí 2022 lágu fyrir niðurstöður beta hcg mælingar sem útilokuðu þungun og því ekki talin þörf á frekari eftirliti.“

Í hinni kærðu ákvörðun segir um forsendur niðurstöðu:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati Sjúkratrygginga verður, af gögnum málsins, ekki annað séð en að meðferð umsækjanda á LSH hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Umsækjandi hafði helstu einkenni utanlegsfósturs við komu á fæðingadeild LSH, þann 11.4.2022. Hún

hafði endurtekin jákvæð þungunarpróf og var með verki neðarlega í kvið hægra megin. Við ómskoðun reyndist vera fyrirferð í eða við hægri eggjaleiðara. Hormónamælingar (B-hCG) studdu einnig þungunargreiningu en B-hCC gildi þann 7.4.2022 var256 lU/Len aðeins 181 IU/L fjórum dögum síðar, þann 11.4.2022. Lækkandi gildi gefa vísbendingu um að fóstur sé ekki lífvænlegt, að fósturlát sé hafið eða að um utanlegsfóstur sé að ræða.[1] Jafnframt var umsækjandi með tvær staðfestar klamydíu sýkingar áður, sem getur haft áhrif á frjósemi með aukinni hættu á utanlegsfóstri. Vegna vaxandi verkja og sterks gruns um utanlegsþungun, var ráðlögð kviðsjáraðgerð sem umsækjandi gekkst undir þann 13.4.2022.í aðgerðinni sást bláleit fyrirferð við hægri eggjaleiðara og útlit metið óeðlilegt. Fyrir aðgerð var sterkur grunur um utanlegsþungun og útlit við aðgerð studdi þá greiningu. Þar af leiðandi var tekin ákvörðun um að fjarlægja hægri eggjaleiðara umsækjanda og það sem læknar töldu vera utanlegsfóstur. Vefjarannsókn í kjölfar aðgerðar leiddi í ljós að ekki var um eggjastokkablöðru að ræða, eða utanlegsfóstur, heldur hliðlæga blöðru (paratubal cyst). Oftast reynist erfitt að greina þarna á milli.[2] Hliðlægar blöðrur valda að jafnaði litlum eða engum einkennum en eggjastokkablöðrur geta valdið kviðverkjum, einkum við snúning eða rof.[3] Þá lýsti aðgerðarlæknir því í greinargerð að hún hafi margoft séð blöðrur á eggjaleiðurum við aðgerðir og séu þær yfirleitt ljósar blöðrur með tærum vökva fyrir utan eggjaleiðara. Í aðgerðinni þann 13.4.2022 blasti hins vegar við blóðfyllt blaðra sem villti fyrir læknum sýn og studdi enn fremur grun um utanlegsþungun.

Það er mat Sjúkratrygginga, með vísan í framangreint, að það hafi ekki verið röng ákvörðun að fjarlægja hægri eggjaleiðara umsækjanda við framangreindar aðstæður. Eins og fram kom í greinargerð meðferðaraðila er utanlegsþungun ástand sem getur skjótt orðið alvarlegt og jafnvel lífshættulegt ef fer að blæða inn í kviðarhol.[4] Öll klínísk einkenni bentu til þess að um utanlegsþungun væri að ræða í tilviki umsækjanda og útlit við kviðsjáraðgerð var einnig í samræmi við utanlegsþungun. Þá er vert að nefna, að brottnám annars eggjaleiðara er ekki talinn draga verulega úr hæfni einstaklings til þungunar.[5] [6] Jafnframt, líkt og fram kom í greinargerð meðferðaraðila, hafa rannsóknir sýnt að ekki er munur á frjósemi eftir eggjaleiðaranám (salpingektomi) eða að fjarlæga aðeins utanlegsþungun úr eggjaleiðara (salpingotomi).[7]

Með vísan í framangreint er það mat Sjúkratrygginga að rétt var staðið að meðferð umsækjanda á LSH og þau einkenni sem umsækjandi kennir nú séu ekki að rekja til ófullnægjandi meðferðar, heldur til grunnástands. Með vísan til þessa eru skilyrði 1.-4.tl. 2. gr. þágildandi laga ekki uppfyllt.“

 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala og hófst þann 10. apríl 2022 séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur fyrir tjón sem hlýst af því að sjúkdómsgreining er ekki rétt í tilvikum sem nefnd eru í 1. eða 2. tölul. 2. gr. Þetta á hins vegar ekki við um atvik sem falla undir 3. og 4. tölul. 2. gr.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að inngrip aðgerðarlæknis og ákvarðanataka hafi ekki verið fullnægjandi og að fyrirliggjandi sjúkraskrárfærslur staðfesti það. Að mati úrskurðarnefndarinnar kemur 3. tölul. 2. gr. einnig til skoðunnar í málinu.

Í greinargerð meðferðaraðila, C læknis, dags. 9. september 2022, segir meðal annars svo:

„Atburðarás

Þann 11.04.2022 leitar A á bráðamóttöku kvenna vegna kviðverkja um neðanverðan kvið mest hægra megin ásamt blæðingu um leggöng snemma á meðgöngu. Verið með brúna útferð í nokkra daga og ferska blæðingu frá deginum áður en ekki köggla né ríkulegt magn. Samkvæmt síðustu tíðum gengin 6 vikur. Við skoðun kröftug eymsli við þreifingu hægra megin um neðanverðan kvið. Undirrituð aðstoðar sérnámslækni við sónarskoðun. Um er að ræða þunna slímhúð í legi og fyrirferð hægra megin fyrir utan hægri eggjastokk sem metin er ca 23x25mm og útlit sem líkist utanleggsþungun. Tek ákvörðun um að leggja konuna inn til eftirlits og taka blóðprufur, þungunar hormón í blóði ásamt blóðgildi.

Sjúklingur er á ábyrgð annarra lækna eftir innlögn á Kvennadeild.

Undirrituð tekur við bakvakt kl. 16:00 þann 12.04.2022 og fæ þá rapport um að ábyrgur sérfræðingur á deild hafi metið sjúkling aftur og ákveðið að gera kviðsjáraðgerð vegna sterks gruns um utanlegsþungun. Sá sérfræðingur hefur við sónar einnig séð fyrirferð sem lítur út eins og utanlegsþungun hægra megin (sjá sónarmyndir). Ekki hefur gefist færi á að framkvæma aðgerðina á dagvinnutíma en metið sem svo að aðgerð geti ekki beðið til næsta dags. Um áframhaldandi kviðverki er að ræða og eymsli fyrst og fremst hægra megin í kvið. Þungunar hormón í blóði (bhCG) er lækkandi úr 255 þann 07.04.2022 í 181 þann 11.04.2022. Þessi lækkun á hormóni gefur til kynna að ekki sé um eðlilega þungun í legi að ræða. Áður en A er flutt frá deild á skurðstofu lít ég til hennar til að láta vita að ég muni taka þátt í framkvæmd aðgerðarinnar. Nefnir A þá að hún hafi um talsverðan tíma fundið fyrir verkjum sem gætu samræmst legslímuflakki og biður okkur að skoða sérstaklega við aðgerðina hvort sjáist merki þess sjúkdóms í kviðarholi. Nokkru síðar sama dag þegar undirrituð er kölluð til á skurðstofu er konan svæfð og tilbúin til aðgerðar. Reyndur sérnámslæknir framkvæmir aðgerðina undir minni handleiðslu. Þegar komið er með myndavél inn í frítt kviðarhol sést strax bláleit fyrirferð á hægri eggjaleiðara. Lítið magn blóðs bak við legið og vinstri eggjaleiðari algerlega eðlilegur útlits. Hvorki merki um legslímuflakk né um utanlegsþungun annarsstaðar í grindarholi. Þessi bláleita um 2 cm fyrirferð liggur á ysta hluta eggjaleiðara (fimbrie).

Niðurstöður vefjagreiningar PAD nr. H2139-2022 sýndu að ekki var um þungunarvef að ræða í eggjaleiðaranum heldur grábláleita góðkynja blöðru 2,7x1,6x1,7cm að stærð (s.k paratubar cystu).

Umræða

Utanlegsþungun er ástand sem getur skjótt orðið allvarlegt og jafnvel lífshættulegt ef fer að blæða inn í kviðarhol (1). Þrátt fyrir lág gildi þungunarhormóns í umræddu tilfelli og þar að auki lækkandi gildi var talið rétt að framkvæma aðgerð vegna verkja og sýnilegrar fyrirferðar á sónar. Fleiri en einn læknir og ýmsir hjúkrunarfræðingar komu að máli viðkomandi þessa daga á kvennadeild og lýsir hún mjög mismunandi upplýsingum frá mismunandi starfsfólki sem er auðvitað miður.

Við aðgerðina var ákveðið að fjarlægja hægri eggjaleiðara þar sem útlit hans var óeðlilegt og fyrirferðin sem sást passaði útlitslega við utanlegsþungun. Öll klínísk einkenni sjúklings pössuðu við þá greiningu, verkir hægra megin, óeðlileg breyting á þungunarhormóni í blóði, ekkert innihald í legi (þunn legslímhúð) og fyrirferð hægra megin í eggjaleiðara sem á sónar hafði útlit eins og utanlegsþungun (svo kallað „doughnut sign“). Þar að auki 2-3 fyrri klamydíu sýkingar sem er þekktur áhættuþáttur fyrir utanlegsþungun. Áhættan eykst með hverri Klamydíu sýkingu (1,2). Um var að ræða X árs gamla konu sem átti 4 börn. Erfitt hefði verið að réttlæta að taka konu til aðgerðar, sjá breytingu á eggjaleiðara sem líkist

utanlegsþungun og fjarlægja hana ekki. Það hefði útsett konuna fyrir hættu ef færi að blæða síðar.

Rannsóknir hafa sýnt að ekki er munur á frjósemi eftir eggjaleiðaranám (salpingektomi) eða aðeins að fjarlægja utanlegsutanlegsþungunina úr eggjaleiðaranum (salpingotomi) (3).

Þungunarhormóni var fylgt eftir og varð eðlilegt án frekari meðferðar. Ekki er hægt að segja með vissu hvar þungunin var staðsett eða hvort um svokallað „tubar abort“ hafi verið að ræða.

Lokaorð

Undirrituð hefur starfað á D sjúkrahúsinu í E frá 2009 til 2021 þar sem mikið flæði er af sjúklingum í gengum stóra bráðamóttöku kvenna sem er ein hin stærsta í norður Evrópu. Utanlegsþunganir komu á borð mitt í hverri viku og hef ég framkvæmt fjöldan allan af aðgerðum vegna þessa kvilla. Blaðra á eggjaleiðara (paratubar cysta) er einnig eitthvað sem ég hef margoft séð við aðgerðir (er um 10% af öllum fyrirferðum á eggjaleiðurum) og er oftast ljós blaðra með tærum vökva fyrir utan eggjaleiðara. Þetta blóðfyllta útlit blöðrunnar villti okkur sýn sem og staðsetning sem leit út fyrir að vera ekki að fullu utan við eggjaleiðarann og varð til þess að eggjaleiðarinn var fjarlægður. Með þær niðurstöður sem nú liggja fyrir má segja að það hafi verið óþarfi að fjarlægja eggjaleiðarann en þetta var gert samkvæmt okkar bestu dómgreind í ofangreindum aðstæðum með þær niðurstöður sem við höfðum að vinna með.

Undirrituð hefur hitt konuna og maka hennar við nokkur tilefni eftir aðgerð og útskýrt hvers vegna þetta gerðist og upplýst um að okkur þyki miður að svona fór. Hef boðist til að panta rannsókn til að kanna hvort eðlilegt flæði sé um hinn eggjaleiðarann og þannig áframhaldandi möguleika á frjósemi sé að ræða.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg.

Fyrir liggur að kærandi leitaði á sjúkrahús vegna einkenna utanlegsfóstur og er því ljóst að aðgerð var bráðnauðsynleg. Lýst er af lækni kæranda að blaðra á eggjaleiðara hafi verið með blóðfyllt útlit sem villti læknum hennar sýn sem og staðsetning sem leit út fyrir að vera ekki að fullu utan við eggjaleiðarann. Varð það til þess að eggjaleiðarinn var fjarlægður. Ljóst er að það greindist ekki fyrr en við frekari rannsóknir eftir aðgerðina. Fyrirliggjandi gögn benda þó ekki til annars en að rannsókn og meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Ekki var um að handvömm að ræða heldur sjaldgæfa niðurstöðu í réttu læknisfræðilegu mati á aðgerðastundu. Að mati nefndarinnar verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laganna. 1. tl. 2. gr. laganna.

Kemur þá til skoðunnar hvort 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eigi við í málinu, þ.e. að mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Atvik sem heimfærast á 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eru bundin skilyrði 1. mgr. 3. gr. laganna um að bætur eru ekki greiddar í þeim tilvikum er síðar gert mat leiðir í ljós að sjúkdómsgreining er ekki rétt. Í máli kæranda var röng sjúkdómsgreining þess valdandi að sú meðferðaraðferð að fjarlægja eggjaleiðara var notuð. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, sbr. 1. mgr. 3. gr. laganna.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Hvað varðar þau sjónarmið kæranda að frekari rökstuðningi verði teflt fram að fenginni afstöðu dómsmálaráðuneytis til gjafsóknarbeiðni og eftir atvikum matsgerð dómkvadds matsmanns er bent á að samkvæmt 3. mgr. 7. gr. laga nr. 85/2015 skal úrskurðarnefndin kveða upp úrskurð svo fljótt sem kostur er og að jafnaði innan þriggja mánaða eftir að henni berst mál nema sérstakar ástæður hamli. Þá er nefndin m.a. skipuð lækni og leggur sjálfstætt mat á gögn málsins. Úrskurðarnefndin bendir á að kærandi getur óskað endurupptöku málsins sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og það verði tekið til meðferðar að nýju telji hann að ný gögn gefi tilefni til þess.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

[1] CMAJ. 2005 Oct 11;173(8): 905-912.

[2] Tjokroprawiro BA. Huge Paratubal Cyst: A Case Report and a Literatura Review. Clinicai Medicine Insights: Case Reports. 2021;14. doi:10.1177/11795476211037549.

[3] Mayo Clinic. Ovarían cysts are common. Most ofthe time, you have little or no discomfort, and the cysts are harmless. Most cysts go away without treatment within a few months. But sometimes ovarían cysts can become twisted orburst open (rupture). This can cause serious symptoms. To protectyour health, get regular pelvic exams and know the symptoms that can signal what might be a serious problem.

[4] Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. 2005 Aug 13-19;366(9485):583-91.

[5] Lancet. 2014Apr26;383(9927):1444-1445.

[6] BMJ Open. 2015; 5(9): e007339.

[7] D'Hooghe T, Tomassetti C. Surgery for ectopic pregnancy: making the right choice. Lancet. 2014 Apr 26;383(9927):1444- 1445.