Mál nr. 428/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 428/2025

Miðvikudaginn 20. ágúst 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 7. júlí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. ágúst 2024 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala í X. Með bréfi, dags. 14. ágúst 2024, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni á þeim grundvelli að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu væri fyrnd samkvæmt þágildandi 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júlí 2025. Með bréfi, dags. 15. júlí 2025, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Með bréfi, dags. 22. júlí 2025, barst svar frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé enn að berjast fyrir réttlátri meðferð eftir mistök starfsfólks Landsspítala Fossvogi. Mál hans sé statt hjá umboðsmanni Alþingis og hafi hann beðið kæranda um að kæra þessa ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sem honum hafi verið birt 14. ágúst 2024. Kæranda sé ljóst að fyrningarfrestur sé liðinn og að kærufrestur sé einnig liðinn samkvæmt lögum. En umboðsmaður Alþingis hafi bent honum á í tölvupósti að möguleiki sé á að endurskoða þessa ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands

Það sé ósk kæranda að þessi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé tekin til endurskoðunar og eftirfarandi séu rök kæranda fyrir því.

Kærandi hafi sótt um 29. maí 2024 en það hafi verið eftir símtöl við Sjúkratryggingar Íslands í desember 2023 þar sem honum hafi verið tjáð af starfsmanni að kærandi þyrfti engar áhyggjur að hafa því hann væri búinn að tilkynna þetta og það verði passað upp á hann. Símtalið hafi kærandi átt við starfsmann Sjúkratrygginga Íslands sem hafi tjáði honum í hljóðrituðu símtali að hann þyrfti engar áhyggjur að hafa því kærandi væri búinn að tilkynna honum þetta. En þegar kærandi hafi beðið um að stuðst yrði við þetta samtal hafi honum verið sagt að það sé einungis geymt í þrjá mánuði. Þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir til að ná sambandi við starfsmanninn hafi hann ekki svarað kæranda til baka.

Þá kemur fram að aðgerð á fæti sé áætluð í ágúst og þurfi kærandi einhverja staðfestingu yfirvalda á því líkamstjóni sem hann hafi orðið fyrir vegna sýkingar og því ekki sinnt af heilbrigðisfólki né nokkrum öðrum aðila sem hafi komið að þessu máli. Aðgerð á fæti snúi eingöngu að því að reyna að koma í veg fyrir kvalir vegna brots en ekki vegna sýkingar.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. ágúst 2024 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Fram kemur í þágildandi 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, með síðari breytingum, að niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands megi skjóta til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála. Samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal kæra vera skrifleg og berast úrskurðarnefndinni innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu tæplega ellefu mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. ágúst 2024, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júlí 2025. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 14. ágúst 2024 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2025, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu.

Með bréfi, dags. 22. júlí 2025, greinir kærandi frá forsögu málsins og samskiptum sínum við Sjúkratryggingar Íslands vegna málsins. Einnig gerir kærandi grein fyrir ástandinu nú og fyrirhugaðri aðgerð.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur kærandi ekki gefið skýringar þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson