Mál nr. 453/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 453/2025

Miðvikudaginn 20. ágúst 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 25. júlí 2025, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um heimild til ráðningar nýútskrifaðs sjúkraþjálfara á stofu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júlí 2025.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. maí 2025 þar sem kæranda er veitt heimild til að ráða til sín einn nýútskrifaðan sjúkraþjálfara þrátt fyrir að stofan sé utan starfsheildar.

Í kæru segir að lögð sé fram formleg kvörtun vegna afstöðu og málsmeðferðar Sjúkratrygginga Íslands í tengslum við beiðni kæranda um undanþágu frá ákvæði í rammasamningi við sjúkraþjálfara.

Kvörtunin sé tvíþætt, annars vegar beinist hún að efnislegri afstöðu (eða skorti þar á) hjá Sjúkratryggingum Íslands, og hins vegar að þeirri stjórnsýslulegu meðferð sem málið hafi hlotið.

Greint er frá því að kærandi hafi óskað eftir undanþágu frá ákvæði í rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands sem banni nýútskrifuðum sjúkraþjálfurum að hefja störf á stofum með færri en sjö starfandi sjúkraþjálfara. Í beiðninni hafi verið lögð fram ítarleg rök, meðal annars byggð á mikilli faglegri reynslu og handleiðsluhæfni ábyrgðaraðila stofunnar, aðgerðum til að tryggja öfluga handleiðslu nýútskrifaðra, skorti á sjúkraþjálfurum á landsvísu, sem staðfestur hefi verið af stjórnvöldum og menntastofnunum, og stefnu stofunnar um gæðastarf og faglega uppbyggingu. Þrátt fyrir þessar forsendur hafi Sjúkratryggingar Íslands ákveðið að taka ekki formlega afstöðu til málsins. Sú afstaða að afgreiða erindið án skýrrar ákvörðunar, með ófullnægjandi eða að hluta til ósvaraðri röksemdafærslu, standist hvorki málefnaleg sjónarmið né grundvallarreglur stjórnsýsluréttar.

Þá sé rétt að vekja athygli á ákvæðum reglugerðar nr. 1551/2023, þar sem fram komi að sjúkratryggðir eigi rétt á nauðsynlegri þjálfun samkvæmt mati læknis og þjálfara, sem setji skýrar skyldur á Sjúkratryggingar Íslands um að tryggja aðgengi að slíkri þjónustu. Aðgerðir sem hindri nýútskrifaða í að hefja störf í smærri stofum dragi úr þjónustugetu og gangi gegn markmiðum reglugerðarinnar. Með fyrrgreindu ákvæði í samningi lengi Sjúkratryggingar Íslands í raun nám sjúkraþjálfara úr fimm árum í sjö með því að setja skilyrði um að nýútskrifaðir megi einungis starfa undir handleiðslu í stærri stofum. Þetta takmarki faglegt sjálfstæði, dragi úr samkeppni og vinni gegn stefnu stjórnvalda um að fjölga heilbrigðisstarfsfólki. Kærandi telji jafnframt ástæðu til að vísa til dómsmáls Intuens gegn Sjúkratryggingum Íslands, þar sem Samkeppniseftirlitið hafi talið að útilokun nýrra aðila frá markaði gæti haft veruleg samkeppnisleg neikvæð áhrif. Hið sama eigi við hér, stórar stofur geti með þessum hætti viðhaldið yfirburðum á markaði, sem auki líkur á óeðlilegum aðstöðugjöldum og takmörkuðum atvinnutækifærum fyrir nýútskrifaða sjúkraþjálfara.

Kærandi telji meðferð málsins brjóta ítrekað gegn ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993, einkum eftirfarandi.

Brotið hafi verið gegn vanhæfisreglu 3. gr. þar sem tveir nefndarmenn, C og D, hafi verið vanhæfir til að fjalla um málið vegna beinna hagsmuna. Báðir starfi á og séu í eigendahóp á stofum sem starfi innan þess ramma sem umkvörtun beinist að og hafi því verulega fjárhagslega hagsmuni af því að smærri stofur verði ekki starfræktar með nýliðum.

Brotið hafi verið gegn 13. gr. um andmælarétt þar sem kærandi hafi í tvígang óskað eftir fundi með samstarfsnefnd eða fulltrúum Sjúkratrygginga Íslands til að skýra málið og færa fram rök, en hafi aldrei fengið tækifæri til þess.

Brotið hafi verið gegn 20. gr. um birtingu ákvörðunar og leiðbeiningar. Í svarbréfi samstarfsnefndar til kæranda hafi algjörlega vantað lögboðnar leiðbeiningar um kæruleiðir, kærufrest og rétt til rökstuðnings.

Brotið hafi verið gegn 21. gr. um rökstuðningur. Rökstuðningur fyrir ákvörðun nefndarinnar hafi borist tæpum mánuði eftir að beðið var um rökstuðning fyrir ákvörðun í fyrsta sinn sem þeir neituðu, þvert á 14 daga frest sem lögin geri ráð fyrir. Með hliðsjón af framangreindu telji kærandi að brotið hafi verið á sér með óeðlilegri málsmeðferð þar sem stjórnsýslulög hafi ítrekað ekki verið virt. Þá telji kærandi sérstaklega alvarlegt að umrætt ákvæði rammasamnings, sem banni ráðningu nýútskrifaðra á stofum með færri en sjö sjúkraþjálfurum sé í andstöðu við opinbera stefnu stjórnvalda í heilbrigðismálum, hamli virkri samkeppni á heilbrigðisþjónustumarkaði og brjóti gegn jafnræðisreglu. Því sé þess óskað að úrskurðarnefnd taki málið til skoðunar, bæði með hliðsjón af því að Sjúkratryggingar Íslands séu opinber stofnun sem beri að fylgja stjórnsýslulögum, en fyrst og fremst með hliðsjón af því hvort eðlilegt sé að stofnunin geti haft jafnafgerandi áhrif á atvinnumöguleika nýútskrifaðra og rekstrarmöguleika smærri stofa á Íslandi. Brýnt sé að endurskoða umrætt ákvæði rammasamningsins, eða að minnsta kosti tryggja aukinn sveigjanleika í afgreiðslu beiðna um undanþágur.

III. Niðurstaða

Samkvæmt 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal nefndin úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt er fyrir um í lögum sem kveða á um málskot til nefndarinnar. Kæruheimild á grundvelli laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er í 1. mgr. 36. gr. en þar segir:

„Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt þessum kafla er heimilt að kæra ákvörðun sjúkratryggingastofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála.“

Af framangreindu leiðir að úrskurðarvald úrskurðarnefndar velferðarmála er bundið við stjórnvaldsákvarðanir sem Sjúkratryggingar Íslands taka samkvæmt III. kafa laga um sjúkratryggingar. Ágreiningur í máli þessu varðar ákvæði í samningi Sjúkratrygginga Íslands og Félags sjúkraþjálfara um þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara. Í lögum um sjúkratryggingar er það IV. kafli sem tekur til samninga um heilbrigðisþjónustu og þar segir í 49. gr. að í samningum skuli vera ákvæði um meðferð ágreinings. Í framangreindum rammasamningi við sjúkraþjálfara kemur fram að ágreiningsmálum sé unnt að vísa til samninganefndar FS og Sjúkratrygginga, en ekki er kæruheimild til úrskurðarnefndar vegna ákvarðana þeirrar samninganefndar.

Af framangreindu er ljóst að kæra lýtur ekki að ákvörðun frá Sjúkratryggingum Íslands á grundvelli III. kafla laga nr. 112/2008, um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta. Ákvörðun sem byggist á samningi Sjúkratrygginga Íslands og Félags sjúkraþjálfara um þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara á ekki undir úrskurðarnefnd velferðarmála. Með hliðsjón af framangreindu er kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson