Mál nr. 306/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 306/2025

Miðvikudaginn 27. ágúst 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. maí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. maí 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 9. apríl 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 13. maí 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. maí 2025. Með bréfi, dags. 15. maí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. maí 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. maí 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 24. maí 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. maí 2025. Athugasemdir og læknisvottorð barst frá kæranda 9. og 10. júní 2025 sem var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. júní 2025. Með bréfi, dags. 23. júní 2025, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júní 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 7. júlí 2025.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar um örorkumat, óskað sé eftir endurskoðun þeirrar ákvörðunar.

Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um örorku á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Fyrsta umsóknin hafi verið lögð fram eftir 18 mánaða endurhæfingu, en þá hafi verið talið að hún þyrfti að ljúka að minnsta kosti 50 mánuðum í endurhæfingu. Liðnir séu 54 mánuðir frá því að kærandi hafi byrjað endurhæfingu, þrátt fyrir mikla viðleitni og ítrekaðar meðferðir hafi ekki orðið nein raunveruleg framför. Kærandi hafi lagt sig fram af öllum mætti til að ná bata og byggja upp getu til að takast á við daglegt líf og störf, en veikindi hennar séu djúpstæð, samverkandi og langvinn. Kærandi hafi verið greind með eftirfarandi geðraskanir: Jaðarpersónuleikaröskun (Borderline), áfallastreituröskun (PTSD) áráttu- og þráhyggjuröskun (OCD), bipolar röskun (geðhvörf), þunglyndi (sem sé talið afleiðing annarra raskana) og ADHD en grunur um einhverfuróf frá ungum aldri og verið sé að vinna í að komast í greiningarferli.

Kærandi eigi auk þess stóra og þunga áfallasögu sem hafi haft djúp áhrif á andlega heilsu hennar og lífsgæði. Kærandi hafi glímt við langvarandi og alvarlega vanlíðan, skerta getu í lífinu almennt og mikla erfiðleika við að sjá fyrir sér möguleika á þátttöku í atvinnulífi eða samfélagi. Þrátt fyrir að kærandi hafi farið í gegnum fjölmörg geðteymi, sum þeirra oftar en einu sinni og unnið með átta til níu sálfræðingum, geðlæknum, ráðgjöfum og farið í margar lyfjameðferðir, hafi líðanin lítið sem ekkert batnað. Kærandi hafi ítrekað leitað sér hjálpar og hafi reynt alla tiltæka meðferðarkosti, með takmörkuðum árangri. Kærandi glími daglega við mikla vanlíðan og mjög skerta getu. Daglegar athafnir sem aðrir telji sjálfsagðar krefjist óhóflegrar andlegrar orku og áreynslu. Það geti verið gríðarlega erfitt að halda rútínu, sinna hreinlæti, bursta tennur, fara í sturtu eða hugsa um heimilið. Jafnvel það að sinna barninu sínu, sem sé henni afar mikilvægt, reynist henni oft óyfirstíganlegt vegna orkuleysis og andlegs álags. Þetta hafi áhrif á alla þætti lífs hennar, félagslega, tilfinningalega og hagnýta virkni. Þrátt fyrir mikla viðleitni og fjölbreyttar meðferðir hafi kærandi þróað með sér alvarlega meðferðarþreytu.

Endurhæfing kæranda hafi nú verið talin fullreynd, þar sem ástand hennar hafi haldist óbreytt um langt skeið þrátt fyrir viðvarandi meðferð. Áframhaldandi endurhæfing án árangurs hafi ekki aðeins reynst árangurslaus heldur hafi hún jafnvel haft neikvæð áhrif á líðan hennar og dregið enn frekar úr lífsgæðum. Það sé mat meðferðaraðila kæranda að endurhæfing sé fullreynd í hennar tilviki, þar sem ástandið hafi varað árum saman án þess að meðferð hafi skilað marktækum framförum. Með hliðsjón af öllu framangreindu telji kærandi að hún uppfylli skilyrði fyrir örorkumati og að synjun Tryggingastofnunar hafi ekki tekið nægilegt tillit til heildarmats á getu hennar, hvorki til starfa né til daglegra athafna. Kærandi óski því eftir því að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Tryggingastofnunar og samþykki örorkumat.

Í athugasemdum kæranda frá 24. maí 2025 greinir hún frá því að í fyrri rökstuðningi hafi komið fram að henni hafi verið synjað um örorkumat 18 mánuðum eftir upphaf endurhæfingar, á þeim forsendum að hún þyrfti að ljúka 50 mánuðum. Kærandi vilji leiðrétta þetta þar sem að henni hafi í upphafi verið tjáð að endurhæfingin þyrfti að ná að minnsta kosti 36 mánuðum.

Í athugasemdum kæranda frá 9. júní 2025 mótmælir hún ákvörðun Tryggingastofnunar að synja umsókn hennar um örorku. Það sé mat hennar að rökstuðningur Tryggingastofnunar hafi ekki verið byggður á raunhæfu heildarmati á aðstæðum hennar og andlegri færni. Ákvörðunin virðist hafa verið byggð á afmörkuðum forsendum sem endurspegli ekki raunverulegt mat fagaðila sem hafi sinnt kæranda yfir langan tíma og þekki lífssögu hennar og veikindi.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar sé því haldið fram að endurhæfing kæranda væri ekki fullreynd og að enn megi ætla að frekari úrræði geti skilað aukinni vinnufærni. Einnig sé vísað til þess að hún sé ung og hafi sýnt vilja til að komast út á vinnumarkaðinn á ný. Þessu sé mótmælt sérstaklega, enda hafi hana aldrei skort vilja en vilji jafngildi ekki getu. Þrátt fyrir mikla viðleitni hafi henni aldrei tekist að ná þeirri færni sem nauðsynleg sé til þátttöku á vinnumarkaði.

Stofnunin hafi einnig vísað til þess að hún sé ekki bundin af mati meðferðaraðila og leggi sérstaka áherslu á að vikið sé frá álitum fagaðila þegar þau teljist ekki „hlutlaus“. Kærandi telji nauðsynlegt að kalla eftir skýringu á því hverjir teljist hlutlausir í þessu samhengi, þegar verið sé að meta alvarleg veikindi. Þeir sem þekki best aðstæður hennar séu þeir sem hafi sinnt henni árum saman innan heilbrigðiskerfisins og telji kærandi það alvarlegt ef slík sérfræðiálit séu dregin í efa með þeim rökum að þau komi ekki frá „hlutlausum aðilum“.

Saga kæranda innan heilbrigðiskerfisins hafi byrjað þegar hún hafi X ára farið fyrst í sálfræðimeðferð og svo í beinu framhaldi í viðtöl við barnageðlækna. Frá þeim tíma og allt til sautján ára aldurs hafi hún verið undir virku eftirliti barnageðteymis. Eftir hlé á fullorðinsárum hafi hún aftur snúið sér að kerfinu vegna versnandi einkenna og viðvarandi vanlíðanar. Þetta sýni að vandi hennar sé ekki tímabundið ástand heldur djúpstæð og langvinn skerðing sem hafi haft áhrif á öll helstu svið lífs hennar frá barnæsku.

Þrátt fyrir að hafa reynt bæði nám og störf, hafi henni aldrei tekist að viðhalda neinni fótfestu. Henni hafi verið sagt upp öllum störfum sem hún hafi reynt að sinna á unglingsaldri vegna þess að hún hafi ekki uppfyllt þær lágmarkskröfur sem gerðar séu á vinnumarkaði vegna andlegra vanhæfni og almennrar virkni.

Árið 2019 hafi ekki verið árið sem hún hafi orðið óvinnufær, það hafi verið árið þegar hún hafi fyrst formlega verið skráð í kerfið eftir að hún hafi leitað aðstoðar vegna alvarlegs áfalls. Raunveruleg skerðing á virkni og þátttöku hafi verið til staðar alla tíð.

Kærandi hafi lokið 54 mánuðum í endurhæfingu, undir leiðsögn og eftirliti fagaðila og allt mat heilbrigðisteymisins byggi á því að endurhæfing hafi verið fullreynd. Það séu engin raunhæf úrræði eftir fyrir kæranda að mati þeirra sem meðhöndli hana, utan þess að halda áfram í sálfræðimeðferð og viðhalda lágmarks stöðugleika í gegnum ráðgjöf. Endurhæfing kæranda hafi falist fyrst og fremst í því að ná andlegum grunni og jafnvægi til að halda lífinu gangandi. Því markmiði hafi ekki verið náð, þrátt fyrir fjögurra og hálfs árs viðvarandi viðleitni og sjálfsvinnu. Ef um væri að ræða tímabundið ástand með skýran enda, ætti sú vinna að hafa borið árangur.

Tryggingastofnun telji að vegna aldurs hennar og vilja til að komast á vinnumarkað sé rétt að freista frekari endurhæfingar, jafnvel þó ekki sé ljóst hvort hún muni bera árangur. Þessi afstaða virðist vera byggð á von frekar en mati á fyrirliggjandi staðreyndum. Vilji án getu dugi ekki sem forsenda fyrir synjun á örorku. Það sé mat kæranda að þessi niðurstaða sé byggð á misskilningi, ekki bara á læknisfræðilegum forsendum heldur einnig á eðli þeirrar andlegu skerðingar sem hún glími við.

Í ljósi alls framangreinds sé þess óskað kærandi fái tækifæri til að ræða við lækni Tryggingastofnunar áður en lokaniðurstaða verði tekin í málinu. Það sé mat kæranda að það sé einhver misskilningur í málinu og telji hún mikilvægt að fá að koma sjónarmiðum sínum á framfæri munnlega við fagmann sem hafi vald til að endurmeta stöðu hennar á grundvelli heildarsýnar og lífsferils, ekki einungis formsatriða.

Í athugasemdum kæranda frá 7. júlí 2025 kemur fram að athugasemd hennar hafi einungis snúið að því hvernig túlka bæri orðalag Tryggingastofnunar um „hlutlausa aðila“ í rökstuðningnum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 13. maí 2025, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. 

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga /2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi lokið 54 mánuðum á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. febrúar 2020 til 30. apríl 2025.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 9. apríl 2025. Með umsókninni hafi fylgt spurningalisti, dags. 28. nóvember 2024, greinargerð frá félagsráðgjafa, dags. 23. apríl 2025, og læknisvottorð, dags. 12. apríl 2025. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 13. maí 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 14. maí 2025 ásamt því að kæra ákvörðun um synjun. Tryggingastofnun líti svo á að greinargerð þessi svari einnig beiðni um rökstuðning.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 12. apríl 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu.

Samkvæmt framangreindu læknisvottorði sé það mat læknis að kærandi sé óvinnufær, en bæði sé merkt við að búast megi við því að færni aukist með tímanum og að ekki megi búast við því.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 28. nóvember 2024, og greinargerð félagsráðgjafa, dags. 23. apríl 2025.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 13. maí 2025.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi sé með geðrænan vanda, hún sé með persónuleikaröskun, áfallastreituröskun, kvíða og ótilgreinda tvíhverfa lyndisröskun. Kærandi hafi lokið 54 mánuðum á endurhæfingarlífeyri og ljóst sé að mikil og fjölbreytt endurhæfing hafi farið fram. Kærandi sé að klára meðferð í DAM teymi og muni vera áfram í reglulegum viðtölum hjá ráðgjafa innan virkni- og ráðgjafateymis. Í ljósi þess að kærandi sé ung að aldri og hafi mikinn vilja til þess að ná vinnufærni á ný og vilji komast aftur á vinnumarkað, telji stofnunin rétt að hún fullreyni frekari endurhæfingu áður en hún verði send í örorkumat, þrátt fyrir að ekki sé ljóst hvort kærandi muni öðlast vinnufærni með tímanum. Í vissum tilfellum geti endurhæfingarlífeyri verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé sambærilegur örorkulífeyri.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu.

Það sé niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnunin að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 13. maí 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. maí 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 12. apríl 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„PERSÓNURÖSKUN MEÐ ÓSTÖÐUGUM GEÐBRIGÐUM

TVÍHVERF LYNDISRÖSKUN, ÓTILGREIND

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL“

Um fyrra heilsufar segir:

„X ára gömul kona meðsögu um depurð, geðhvörf, persónuleikaröskun, áfallasögu og erfiða uppeldissögu. Verið óvinnufær vegna andlegra veikinda síðan árið 2019. Verið í hinum ýmsu úrræðum síðan þá sem útlistað hér að neðan.

Félagssaga: Er í sambandi með barnsföður til X ára, býr í leiguhúsnæði. Á X ára gamla dóttur. Hefur lokið skyldunámi.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Fyrri meðferðarúrræði:

- Innlögn á móttökugeðdeild vegna sjálfsvígshugsana 2019. Útskrifaði sig eftir einn sólarhring gegn læknisráði.

- Lauk CPT áfallameðferð hjá Áfallateymi LSH 2020 þar sem unnið var með ofbeldisatvik frá 2019.

- Viðtöl hjá Stígamótum, áfalla- og sálfræðimiðstöð og sálfræðingi á heilsugæslu á tímabilinu 2020 - 2021. Áfallamiðuð nálgun.

- Árið 2021 leitar A í tvígang á bráðamóttöku geðsviðs. Í seinna skiptið leggst hún inn á Móttökugeðdeild vegna depurðar og sjálfsvígshugsana í 3 daga.

- DAM teymi frá 01.04.2022 til 10.01.2023. Einstaklings- og hópmeðferð, læknaeftirfylgd og félagsráðgjöf.

- Þjónusta hjá Geðhvarfateymis LSH 06.02.2023 - 01.10.2024. Málastjóraviðtöl, sáfræðiviðtöl, iðjuþjálfun og læknaeftirfylgd. Kláraði einnig […] hluta af hópfræðslu.

- Geðheilsumiðstöð barna til tengslaeflandi inngrips vegna vanlíðunar foreldris

- Aftur DAM teymi LSH 01.10.2024 - 14.04.2024

- Grunur um einhverfu, á tíma í greiningaviðtal þann 30.maí nk.

Lyfjameðferð: tekur engin lyf í dag. Hitti lækni hjá geðhvarfateymi reglulega s.l. ár þar sem í tvígang var hafin lyfjameðferð sem ekki hefur gengið eftir en A hefur í bæði skiptin hætt fljótt á lyfjunum. Annars vegar var prófuð Seroquel prolong 150mg meðferð og hins vegar quetiapin forðalyf 200mg.

Útskrifast úr Geðhvarfateymi í þjónustu félagsþjónustu C þar sem mun hljóta regluleg ráðgjafaviðtöl og fá aðstoð við útfærslu varðandi framhaldið m.t.t. hvort og/eða hvænær þörf er á frekari þjónustu.

Hefur ekki neytt áfengis eða annara vímuefna í 4 ár.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Snyrtileg til fara og samvinnuþýð. Áttuð á stað og stund. Gefur góðan kontakt og affect er eðlilegur. Innsæi er gott í eigin líðan.

Myndar augnkontakt og brosir. Ekki merki um geðrofseinkenni. Ekki metin í sjálfsvígshættu.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum eða ekki. Í athugasemdum segir:

„Mikill vilji að ná vinnufærni á ný og vill komast aftur á vinnumarkað sem fyrst, þó er ekki ljóst hvort muni öðlast vinnufærni með tímanum.“

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram læknisvottorð B, dags. 27. maí 2025, þar sem greint er frá sömu sjúkdómsgreiningum og í vottorði hennar, dags. 12. apríl 2025, að viðbættum greiningunum kvíði og „Depression nos“. Í vottorðinu er merkt við að ekki megi búast við að færni aukist. Að öðru leyti eru vottorðin samhljóða.

Með kæru fylgdi greinargerð D og E hjá velferðarsviði C, dags 23. apríl 2025, þar segir:

„A leitaði fyrst til ráðgjafa í desember 2019 með læknisvottorð sem staðfesti að A væri óvinnufær vegna mikilla andlegra veikinda. Hún var greind með kvíða, áfallastreituröskun og mótþróaþrjóskuröskun. Á þessum tíma var A heimilislaus […] eftir að hafa […] dvalið í Kvennaathvarfinu vegna ofbeldis […]. A varð fyrir endurteknum áföllum og einnig hefur hún marsinnis verið beitt ofbeldi, meðal annars af fyrrum kærasta. A á ekki sterkt stuðningsnet.

A var í X ár á […] þar sem hún var beitt líkamlegu og andlegu ofbeldi. Það tók A og ráðgjafa töluverðan tíma að byggja upp traust þar sem A átti erfitt með að treysta öðrum ráðgjafa […]. Þessi X ár hafa haft mikil áhrif á A og gerir enn í dag. Hún á erfitt með að treysta fólki eða hleypa þeim að sér. Í dag á A gott samband við ráðgjafa á velferðarsviði C.

Í byrjun var rætt að A færi í endurhæfingu í F geðræktarmiðstöð G, en þar sem einn ofbeldismaður hennar sótti athvarfið var það ekki í boði. Tekin var ákvörðun um að A væri í grunnendurhæfingu hjá félagsráðgjafa velferðarsviðs í C sem hófst í janúar 2020. Árið áður hafði A farið í innlögn á móttökugeðdeild vegna sjálfsvígshugsanna. Þegar gerð var grunnendurhæfing hjá velferðarsiði var hún að hitta H sálfræðing á Kleppi og var í HAM meðferð, ásamt því að vera hjá I sálfræðingi á vegum C. A hóf svo CPT- áfallameðferð hjá J sálfræðingi í geðendurhæfingarteymi á Kleppi þar sem unnið var með alvarlegt ofbeldisatvik frá X. A leitaði á sama tíma til Stígamóta eftir aðstoð með að vinna úr kynferðisofbeldi í æsku og einnig til Pieta samtakanna. Hún var í reglulegum viðtölum hjá Stígamótum sem gekk vel.

Í mars 2021 varð bakslag hjá A sem varð til þess að hún var lögð inn á geðdeild í tvígang. Í seinna skiptið leggst hún inn á Móttökugeðdeild vegna depurðar og sjálfsvígshugsana í þrjá daga.

Hún var í kjölfarið í tímabundnu eftirliti á geðsviði LSH. Í júlí sama ár […] A sem hafði mikil áhrif á andlega líðan hennar. Hún sótti vel meðferð á Stígamótum og byrjaði einnig meðferð hjá L. K, sálfræðingur þar, gerði geðgreiningu á A og voru niðurstöður þær að hún er með persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum (e.borderline). Hún var einnig greind þá aftur með áfallastreituröskun. Sálfræðingur sótti í kjölfarið um fyrir hana í DAM teymi geðsviði LSH.

Í lok 2021 lauk grunnendurhæfingu A hjá ráðgjafa á velferðarsviði eftir 18 mánaða tímabil. Á þessum 18 mánuðum var lítil framför í andlegri líðan A og mat félagsráðgjafi sem svo að endurhæfing væri talin fullreynd. Sótt var um örorku fyrir A sem var synjað.

A var í endurhæfingu í DAM teymi á göngudeild lyndisraskana frá 01.04.2022 til 10.01.2023. Hún lauk þar 24 vikna einstaklings- og hópmeðferð. Hún var þar að auki í læknaeftirfylgd og hlaut einnig félagsráðgjöf á vegum félagsráðgjafa teymis.

A var í endurhæfingu og sótti þjónustu hjá Geðhvarfateymi LSH frá 06.02.2023-01.10.2024. Þar fóru fram málastjóraviðtöl, sálfræðiviðtöl, iðjuþjálfun og læknaeftirfylgd. Kláraði þar einnig hluta af hópfræðslu.

A fór aftur í endurhæfingu á vegum DAM teymis á göngudeild lyndisraskana frá 01.10.2024-14.04.2025. Þar lauk hún 24 vikna einstaklings- og hópmeðferð, og hlaut einnig félagsráðgjöf eftir þörfum.

Ráðgjafi hefur ekki verið með A í endurhæfingu frá 2021, eða frá því að LSH tók við, en hefur verið í reglulegum samskiptum við hana frá þeim tíma. Hún hefur verið í reglulegum viðtölum hjá ráðgjafa velferðarsviðs frá því mitt ár 2024. Það hefur verið lítil framför í andlegri líðan hjá A og þarf lítið til þess að hún detti niður í mikla andlega vanlíðan. Hún er í dag orðin móðir og sinnir barni vel, en á það til að gleyma sjálfri sér og á oft erfitt með að takast á við daglegt líf. Hún hefur þurft að sækja um fjárhagsaðstoð í nokkur skipti milli tímabila á endurhæfingu, en hún er enn óvinnufær og er augljóst að A er ekki tilbúin á vinnumarkað. A kemur til með að halda áfram að vera í reglulegum viðtölum hjá ráðgjafa innan virkni- og ráðgjafateymis. A hefur lengi verið í endurhæfingu og þar sem lítil sem engin breyting er á hennar stöðu á þessum árum telur ráðgjafi að endurhæfing sé fullreynd.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með sumar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi greinir frá því að hún eigi erfitt með að sjá hluti sem eru í fjarlægð. Kærandi svarar spurningum um það hvort að hún glími við geðræn vandamál þannig að hún glími við jaðarpersónuleikaröskun, áráttu- og þráhyggjuröskun, Bipolar, ADHD og áfallastreituröskun. Afleiðingar þess séu tilfinningaviðkvæmni, mikill kvíði, þunglyndi og skortur á lífsgæðum og getu. Daglegt líf og verkefni séu mjög yfirþyrmandi. Í athugasemdum greinir kærandi frá því að erfitt hafi verið að svara spurningunum þar sem að flest vandamál hennar séu geðræn. Það sé erfitt að gera margt líkamlegt þegar allt sé yfirþyrmandi það sé þó ekki erfitt endilega vegna verkja.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 12. apríl 2025, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist eða ekki. Þá kemur fram í læknisvottorði hennar, dags. 27. maí 2025, að ekki megi búast við að færni aukist. Einnig segir að mikill vilji sé að ná vinnufærni á ný og hún vilji komast aftur á vinnumarkað sem fyrst, þó ekki sé ljóst hvort það muni takast með tímanum. Í greinargerð virkni- og ráðgjafarteymis velferðarsviðs C, dags. 23. apríl 2025, kemur fram að kærandi hafi verið lengi í endurhæfingu og þar sem lítil sem engin breyting hafi orðið á hennar stöðu á þessum árum telji ráðgjafi að endurhæfing sé fullreynd.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið í fjölbreyttri endurhæfingu síðustu ár og fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 54 mánuði. Þrátt fyrir það hefur ástand kæranda lítið breyst og úrskurðarnefndin telur því endurhæfingu hennar fullreynda. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. maí 2025, um að synja kæranda um örorkumat. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar á ný til mats á örorku kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir