Mál nr. 340/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 340/2025

Miðvikudaginn 27. ágúst 2025

A og B

v/C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 27. maí 2025, kærði A, og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. maí 2025 þar sem umönnun sonar kærenda, C, var felld undir 2. flokk, 43% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 3. mars 2025, sótti kærandi A um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2025, var umönnun sonar kærenda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, frá 1. apríl 2023 til 28. febrúar 2027.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. maí 2025. Með bréfi, dags. 3. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. júní 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kærendum til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júní 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kærenda

Í kæru kemur fram sú krafa að umönnunarmat sonar kærenda verði endurskoðað og að fallist verði á 85% greiðslur. Ástæðan sé þung og erfið umönnun. Greining sonar kærenda sé einhverfa F84.2, almennir námserfiðleikar F81.93, framburðarröskun F80.04.48, og XXYY heilkenni Q98.8.

Sonur kærenda sé með […] fætur og þurfi því sérsmíðaða skó en hann muni seinna þurfa að fara í aðgerð á […] fæti. Drengurinn þurfi sterk gleraugu, „H: +5,50 Sph. -3,75 Cyl 30.V: +5,50 Sph. -3,50 Cyl. Öx 155“, hann sé eftirá í gróf- og fínhreyfingum og fari því í sjúkra-og iðjuþjálfun hjá Æfingastöðinni tvisvar í viku. Drengurinn fari til talmeinafræðings hjá D einu sinni í viku.

Drengurinn sé með miklar skapsveiflur og mikla hvatvísi og þurfi því stöðuga umsjón. Hann hafi nokkrum sinnum farið út á morgnana þegar allir aðrir á heimilinu séu sofandi. Fimm sinnum hafi hann sett handklæði eða annað í baðherbergis- eldhúsvaskinn svo það hafi flætt yfir innréttingar. Notkun ADHD lyfja sé í skoðun í samstarfi við taugalækni til að minnka hvatvísi. Til að takast á við hegðunarvanda hafi foreldrarnir sótt ráðgjöf hjá RGR.

Í reiðisköstum hendi drengurinn gleraugunum sínum af sér og skemmi þau ef hann sé ekki stoppaður. Á tveimur árum hafi verið keypt X gleraugu og gera hafi þurft við þau oftar en 20 sinnum. Hann sé með mikla nagþörf og skemmi því flest fötin sín (og gleraugu) og þurfi aukalega að kaupa ný föt þess vegna. Hann noti skynjunarleikföng sem hann skemmi fljótt.

Drengurinn sé með of spennta þvagblöðru (sem hann sé á lyfjum við) og lendi því reglulega í að missa þvag. Þá sé drengurinn með stuðning í leikskóla og sótt hafi verið um stuðning fyrir hann í grunnskóla. Hann sé eftir á í félagslegum samskiptum, í takt við framburðarröskun, og þurfi hjálp í samskiptum við önnur börn og stundum aðra fullorðna.

Foreldrarnir fylgi drengunum í skoðanir hjá taugalækni, bæklunarlækni, augnlækni, innkirtlalækni og þvagfæraskurðlækni og auk þess séu tímar hjá stoðtækjafræðingi, talmeinafræðingi, iðjuþjálfa og sjúkraþjálfa. Reglulegir fundir séu með málstjóra og leikskóla […]. Vegna erfiðleika drengsins þurfi hann stöðuga aðgæslu allan sinn vökutíma og hafi foreldri þurft að minnka við sig vinnu vegna umsýslu og umönnunar við hann.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um umönnunarmat.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem byggi á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í máli kærenda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og skilgreining á flokkum sé eftirfarandi:

• fl. 1. Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.
• fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.
• fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.
• fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.
• fl. 5. Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Kærandi hafi áður verið með samþykkt umönnunarmat. Umönnunarmat hafi verið samþykkt samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. september 2021 til 28. febrúar 2025 og samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur vegna tímabilsins 1. mars 2025 til 28. febrúar 2027.

Sótt hafi verið um hækkun á mati með nýjum gögnum 3. mars 2025. Meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 17. febrúar 2025, tillaga sveitarfélags, dags. 25. mars 2025, og niðurstöður athugana frá Ráðgjafa- og greiningarstöðinni frá febrúar 2025.

Með bréfi, dags. 19. maí 2025, hafi nýtt umönnunarmat verið samþykkt samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, vegna tímabilsins 1. apríl 2023 til 28. febrúar 2027.

Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að undir 2. flokk falli börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði E, dags. 17. febrúar 2025, komi fram sjúkdómsgreiningarnar einhverfa, almennir námserfiðleikar, framburðarröskun og 48,XXYY heilkenni. Fram komi að drengurinn sé með þekkt heilkenni og sé í eftirliti sérfræðinga á Barnaspítala Hringsins vegna þessa. Drengurinn þurfi áfram mikinn stuðning í daglegu lífi og óskað sé eftir endurmati á umönnunargreiðslum.

Niðurstöður athugana, sem hafi borist með umsókn, skiptist niður í skýrslur sérfræðinga. Í greinargerð frá félagsráðgjafa, dags. 10. febrúar 2025, komi fram að drengurinn sé hvorki rútínubundinn né vanafastur en geti átt erfitt með sumar breytingar og allt gangi betur þegar hann sé upplýstur um breytingar fyrir fram. Líðan og hegðun sé almennt góð en honum mislíki gjarnan þegar hlutir gangi ekki eftir. Fram komi að hann sé athugull, ratvís og fróðleiksfús og sjálfshjálp sé nokkuð góð en hann sæki í aðstoð við ákveðnar athafnir en í öðrum geti hann verið sjálfbjarga. Hann geti klætt sig, en þurfi aðstoð við að renna og fara í sérsmíðuðu skóna sína. Hann matist sjálfur og borði fjölbreytt fæði. Svefn sé góður og drengurinn sofni sjálfur í eigin herbergi og sofi vel. Þá komi fram að hann þurfi aðeins aukið eftirlit en álag í umönnun sé nokkuð.

Í skýrslu sálfræðings, dags. 11. febrúar 2025, komi fram í mati á aðlögunarhæfni að drengurinn segi sögur og segi frá spennandi atburðum en það vanti upp á framburð og málfræði. Hann sé svolítið ósnyrtilegur við matarborðið og taki lítið eftir því þótt fötin verði skítug en honum sé illa við að þau blotni. Hann sé sjálfbjarga á salerni og gæti sín á hættum. Hann sé félagslyndur, sæki í að vera með öðrum börnum og sýni öðrum umhyggju og reyni að gleðja fólk að eigin frumkvæði. Í samantekt og áliti komi fram að niðurstöður úr aðlögunarfærnimati sýni nokkuð skerta færni. Miðað við núverandi stöðu þyki rétt að setja greiningu um almenna námserfiðleika. Upplýsingar frá foreldrum og skóla lýsi skemmtilegum dreng sem eigi erfitt með tilfinningastjórn. Hann sé fróðleiksfús og félagslyndur drengur sem þurfi áfram sérkennslu og stuðning bæði heima og í skólanum.

Einnig hafi borist skýrslur lækna með niðurstöðum athugana.

Í tillögu frá sveitarfélagi, dags. 25. mars 2025, komi fram að sjálfshjálp sé ágæt en fínhreyfifærni sé í daglegri þjálfun og drengnum reynist erfitt að hneppa, reima, smella og renna fatnaði. Stýring við sjálfshjálp sé mikil en honum haldist illa að verki við að klæða sig í föt en eigi auðveldara með að afklæðast og finnist honum best að vera klæðalítill og klæði sig oft úr öllu við heimkomu úr leikskóla. Þá komi eftirfarandi einnig fram:

„Hegðun getur reynst verulega erfið viðfangs en C á það til að fá skyndileg skapofsaköst. Hegðun getur reynt verulega á þegar slíkt á sér stað og þá á hann það til að kasta frá sér hlutum og skemma og eftir á sér hann mikið eftir reiðikastinu og líður þá mjög illa. Þá grætur hann oft mikið og finnst foreldrum þessi reiðiköst og líðanin á eftir reyna mest á í daglegu lífi. Oft er enginn aðdragandi að erfiðu skapofsakasti en stundum eru það breytingar sem setja hann út af laginu eða eitthvað annað í umhverfi hans. C getur slegið til fólks og […] ef hann fer í mikið uppnám.“

Þá segi einnig í tillögunni:

„Baðferðir eru erfiðar en ekki má fara vatn í andlit og á hár C þannig að beita þarf lagni til að baða hann. Salernisferðir ganga ágætlega en C fer sjálfur þegar hann þarf á salerni. Þvagblaðra hans er hins vegar yfirspennt og notar hann lyf við því en hann missir stundum örlítið þvag vegna þessa. Buxur og nærbuxur skemmast fljótt þar sem ekki næst lykt úr og þarf því að henda reglulega án þess að flík sé slitin.“

Í tillögunni sé lagt til mat samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur, fyrir tímabilið 1. apríl 2023 til 1. apríl 2028 í ljósi þess að vandi hafi verið til staðar frá frumbernsku og óvíst sé hverjar framtíðarhorfur séu. Hegðun og umönnun reyni æ meira á umönnunaraðila með hækkandi aldri barns og auknum vanda segi í tillögu.

Í umsókn foreldris, dags. 3. mars 2025, komi fram að drengurinn þurfi mikla þjálfun og sérkennslu. Hegðun sé erfið, hann fái skapofsaköst þar sem hlutir fái að finna fyrir því. Hann þurfi stýringu í daglegum athöfnum og eftirfylgd við verkefni.

Bent sé á að hvert mál sé metið heildstætt út frá vanda og umönnun barns. Fyrirliggjandi gögn séu skoðuð og út frá þeim sé ákvarðað í hvaða fötlunar- eða sjúkdómsflokk og greiðslustig vandi barns sé metinn. Litið sé til sjúkdómsgreininga, þyngdar á umönnun auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, enda falli undir 2. flokk börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi og umtalsverða umönnun.

Til að uppfylla skilyrði fyrir umönnunarmati samkvæmt 1. greiðslustigi, eða 85% greiðslum, þurfi vandi barns að vera það alvarlegur að barnið þurfi yfirsetu heima eða á sjúkrahúsi eða til staðar sé önnur slík krefjandi umönnun. Litið hafi verið svo á að barnið þyrfti umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því talið viðeigandi að mat væri samkvæmt 2. greiðslustigi og hafi því verið samþykkt mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur. Gert hafi verið afturvirkt mat til tveggja ára þar sem vandi barns hafði verið til staðar á þeim tíma.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar, dags. 19. maí 2025, um að samþykkja umönnunarmat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, vegna tímabilsins 1. apríl 2023 til 28. febrúar 2027.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. maí 2025 þar sem umönnun vegna sonar kærenda var metin til 2. flokks, 43% greiðslna.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur samkvæmt 2. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börnin innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 85% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi eða aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 43% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli.

Kært umönnunarmat var framkvæmt með hliðsjón af umsókn kæranda, læknisvottorði E, dags. 17. febrúar 2025, tillögu sveitarfélags að umönnunarmati, dags. 25. mars 2025, og skýrslu frá Ráðgjafar- og greiningastöð, dags. 11. febrúar 2025.

Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn þurfi mikla þjálfun og sérkennslu. Drengurinn fái mikil skapofsaköst og óvitahegðun sé algeng, hann nagi allt og skemmi mikið föt, dót og gleraugun sín. Drengurinn þurfi auka stuðning í skóla og frístund og þyrfti einnig aðstoð við að vera þátttakandi í tómstundastarfi. Þá þurfi drengurinn mikla stýringu í daglegum athöfnum og eftirfylgd við verkefni.

Í greinargerð kæranda um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar er greint frá kostnaði vegna kaupa á sérsmíðuðum skóm og spelkum, gleraugnakaupum, talþjálfun, sjúkra- og iðjuþjálfun, ásamt reglulegu eftirliti hjá ýmsum sérfræðilæknum. Auk þess er greint frá kostnaði vegna skemmdra hluta og fata vegna þess að drengurinn nagi hluti.

Í fyrrgreindu læknisvottorði E er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Einhverfa

Almennir námserfiðleikar

Framburðarröskun

48, XXYY heilkenni“

Um almennt heilsufar og sjúkrasögu segir:

„C er x ára drengur sem er í leikskólanum F og stefnir að því að fara í G í haust. Hann er með þekkt 48, XXYY heilkenni og er í eftirliti sérfræðinga á Barnaspítala Hringsins vegna þessa. Hann kom nýverið í athugun á þroskastöðu og einhverfueinkennum á RGR. Niðurstöður þverfaglegrar athugunar benda til einhverfu, almennra námserfiðleika og framburðarröskunar. Drengurinn þarf áfram mikinn stuðning í daglegu lífi og óskað er eftir endurmati á umönnunargreiðslum.“

Í fyrirliggjandi skýrslu H sálfræðings, dags. 11. febrúar 2025, hjá Ráðgjafar- og greiningarstöð, segir í niðurstöðu:

„Niðurstöður benda til frávika í vitsmunaþroska en ekki þroskahömlunar. Niðurstöður úr aðlögunarfærnimati sýna nokkuð skerta færni. Miðað við núverandi stöðu þykir rétt að setja greiningu um almenna námserfiðleika. Upplýsingar frá foreldrum og skóla lýsa skemmtilegum dreng sem á erfitt með tilfinningastjórn. C er fróðleiksfús og félagslyndur drengur sem þarf áfram sérkennslu og stuðning bæði heima og í skólanum. Mikilvægt er að halda áfram á ýta undir félagsleg tengsl og gagnvirkni í samskiptum. Einnig er mikilvægt að vinna áfram með málörvun og finna leiðir fyrir C sem geta hjálpað honum til að tjá sig skýrar og skilja til hvers er ætlast af honum. Mælt er með því að haldnir verði reglulegir teymisfundir með þeim aðilum sem koma að málum C, þar sem rædd verða markmið og áherslur í kennslu og þjálfun.“

Í tillögu að umönnunarmati frá Austurmiðstöð, dags. 25. mars 2025, kemur fram að svefn drengsins sé ágætur og næring sé að mestu án vanda. Vandi sé með notkun hnífapara en fínhreyfi- og grófhreyfivandi sé til staðar. Drengurinn sé með […] fætur og noti sérsmíðaða skó inni og úti auk þess að hann noti spelkur í um fjórar til fimm klukkustundir daglega. Seinna meir muni hann þurfa að gangast undir aðgerð á fæti. Heilkennið sem drengurinn hafi verið greindur með geti haft í för með sér ýmiskonar færniskerðingar og séu til staðar í dag og fleiri gætu bæst við síðar meir. Sjálfshjálp drengsins sé ágæt en fínhreyfifærni sé í daglegri þjálfun. Hegðun drengsins geti reynst verulega erfið viðfangs en hann eigi það til að fá skyndileg skapofsaköst, stundum án nokkurs aðdraganda. Baðferðir séu erfiðar en salernisferðir gangi ágætlega. Drengurinn sé með áráttu- og þráhyggju. Drengurinn sé í sjúkra- og iðjuþjálfun tvisvar í viku ásamt talþjálfun með reglubundnum hléum. Þá er greint frá því að óvíst sé hverjar framtíðarhorfur drengsins séu en hegðun og umönnun reyni meira á umönnunaraðila með hækkandi aldri drengsins og auknum vanda. Að lokum er í tillögunni mælt með 2. flokki, 85% greiðslum.

Af kæru fær úrskurðarnefndin ráðið að ágreiningur varði greiðslustig. Í kærðu umönnunarmati frá 19. maí 2025, var umönnun drengsins felld undir 2. flokk, 43% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu vegna fötlunar sinnar. Tryggingastofnun taldi því mat samkvæmt 2. flokki væri viðeigandi en þar fari börn sem þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar.

Kærendur fara fram á að umönnun vegna sonar þeirra verði felld undir 2. flokk, 85% greiðslur, eins og tillaga sveitarfélags hljóðar upp á. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi eða aðstoðar að vera þörf við flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun, sem fellur undir 2. greiðslustig, felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hefur drengurinn verið greindur með einhverfu, almenna námserfiðleika, framburðarröskun og 48,XXYY heilkenni. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindum gögnum að umönnunarþörf drengsins sé umtalsverð. Aftur á móti verður ekki ráðið af gögnum málsins, að í því felist yfirseta heima og/eða á sjúkrahúsi eða aðstoð við flestar athafnir dagslegs lífs sem er skilyrði greiðslna samkvæmt 1. greiðslustigi. Með hliðsjón af heildstæðu mati á vandamálum sonar kærenda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að umönnun hans hafi réttilega verið felld undir 2. flokk, 43% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, og B, um að fella umönnun vegna sonar þeirra, C, undir 2. flokk, 43% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir