Mál nr. 374/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 374/2025

Miðvikudaginn 27. ágúst 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. júní 2025, kærði A, til úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins 15. maí 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 28. apríl 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. maí 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. júní 2025. Með bréfi, dags. 24. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. júní 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. júlí 2025. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé með X ára langa sögu um veikindi sem hafi haft mikil áhrif á daglegt líf og vegna þess hafi hún verið óvinnufær í rúmlega ár. Kærandi hafi verið endurtekið óvinnufær í lengri tíma í senn sl. 10 til 15 ár og hafi alltaf farið í meðferð og/eða endurhæfingu. Sem dæmi þá hafi hún verið hjá Janus í meira en 12 mánuði á árinu 2014, á Reykjalundi í rúmlega þrjá mánuði á árinu 2018, hjá VIRK í 14 mánuði á árinu 2017, aftur hjá VIRK í 9 mánuði á árinu 2020 en hafi verið synjað hjá VIRK á árinu 2025 vegna þess að hún hafi verið talin of veik. Undanfarin ár hafi reynst kæranda mjög erfið vegna síendurtekinna versnunar á veikindunum. Í samráði við heimilislækni sé kærð synjun um örorkumat. Læknir kæranda hafi gert mjög ítarlegt vottorð með upplýsingum um ástand hennar síðastliðið ár.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. maí 2025, um að synja kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Heimilt sé þó að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. fyrrnefndrar greinar segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 28. apríl 2025. Meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 25. febrúar 2025, staðfesting frá lífeyrissjóði, dags. 29. apríl 2025, ásamt spurningalista vegna færniskerðingar.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat með bréfi, dags. 15. maí 2025, þar sem talið hafi verið að endurhæfing væri ekki fullreynd. Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 25. febrúar 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi stofnunin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kærandi hafi sótt um varanlega örorku fram að ellilífeyrisaldri. Út frá fyrirliggjandi gögnum málsins hafi kærandi ekki verið í endurhæfingu hjá Tryggingastofnun en stofnunin geti veitt allt að 60 mánuði í endurhæfingu berist endurhæfingaráætlun sem taki á heilsufarsvanda kæranda. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun að ekki sé tímabært að meta varanlega starfsgetu og sé það í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Það skuli áréttað að hlutverk Tryggingastofnunar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari fer því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 15. maí 2025 um að synja kæranda um mat á örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. maí 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð BC, dags. 25. febrúar 2025, þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI

ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENSION

DRUG-INDUCED TREMOR“

Um fyrra heilsufar segir:

„X ára kona með X ára sögu um kvíða.

Fyrri geðsaga

- X ára saga um kvíða og ofsakvíða.

-Áföll, verið í EMDR hjá C

Heilsufarssaga -Háþrýstingur -Lungnaháþrýstingur -Fitubreytingar í lifur -Stækkað milta

Á tvö börn, X og X ára, einstæð móðir. X, starfaði síðast á X.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Hún hefur glímt við lamandi kvíða og fleimturröskun frá X ára aldri. Síðan í haust verið fangi kvíðans eins og hún sjálf segir. Mikil forðunarhegðun. Verið óvinnufær úr starfi sínu sem X síðan í júní 2024.

Um er að ræða djúpstæðan kvíða til fjölda ára. Mun vera […] sem þurfti að liggja á barnaspítalanum um langt skeið vegna tíðra lungnabólga. Á minningar á spítalanum þar sem hún er ein vegna heimsóknabanns þar sem hún er í andnauð og er ein.

Hún segir þetta hafa litað hennar líf umtalsvert, þ.e. þegar hún fær kvíðakast á hún erfitt með að anda og upplifir að hún sé að deyja og að hún sé ein.

Í grunninn hörkuduglegur X sem hefur endurtekið á undanförnum X-X árum þurft í veikindaleyfi vegna illviðráðanlegs kvíða en alltaf reynt að snúa til baka eftir endurhæfingu og meðferð.

Hún hafði gengið árum saman D geðlæknis og var síðast á stofu hjá E. Hef ekkert læknabréf frá henni því miður. Hef reynt að koma henni til annars geðlæknis án árangurs.

Nokkur hugræn meðferðarvinna í gegnum árin líka og einnig hefur hún unnið með þetta í EMDR meðferð hjá C og áttar sig á. Önnur bjargráð eins og útivist og göngur og ýmsa sjálfsrækt.

Hún fór á BMT geðsviðs frá mér í haust. Hitti þar F geðlækni og við fengum ráðleggingar með lyfjabreytingar og einnig vísað í hóp við fleimturröskun sem hún gat hreinlega ekki nýtt sér. Síðan verið samþykkt í ÞOK teymi, ætlar á námskeiði Sigrum streituna og er að berjast. Mat VIRK að endurhæfing sé með öllu fullreynd.

Hún er einstæð með […] á framfæri. Verið með háþrýsting, greind með ADHD ekki á lyfjun nú tel ég, er með kvenhormón og wegovy frá G. Glímt við talsverðan handaskjálfta og fór til H taugalæknis sem mat lyfjatengdan og A samviskusamlega hætti á Concerta og minnkaði Mirtrazapin.”

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Lamandi kvíði hefur markað hennar líf frá því hún var 18 ára. Verið óvinnufær á tímum og farið í umtalsverða endurhæfingu,

telja má

Janus 1 ár X

Reykjavlundur 3 mánuði og VIRK 14 mán X

7-9 má IVRK X

Óvinnufær frá 2024, ávallt í meðferðarsambandi við sálfræðing og nýtir þau bjargráð sem henni gagnast best. Hreyfingu, ef megnar út úr húsi.“

Í athugasemdum segir:

„Tímabært að meta A til örorku. Nú hefur hún verið óvinnufær að fullu frá síðasta sumri. Hún er á bið eftir ÞOK hóp á LSH, við erum að reyna að vinna geðlækni en hún hefur ekki haft slíkan síðan E hætti.

Hún fór í matsviðtal hjá VIRK, endurhæfing fullreynd þar og mikil endurhæfing á undanförnum 10 árum nú þegar“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með að beita höndunum, að lyfta og bera, hún noti gleraugu og auk þess eigi hún í erfiðleikum með að stjórna hægðum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál með því að nefna ofsakvíða og örmögnun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga og hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Í læknisvottorði B, dags 25. febrúar 2025, kemur fram að kærandi hafi verið í ýmsum úrræðum og að hún sé nú á bið eftir ÞOK hóp á Landspítalanum, verið sé að leita að geðlækni og að tímabært sé að meta hana til örorku.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. maí 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir