Mál nr. 385/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 385/2025

Miðvikudaginn 10. september 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. júní 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins 5. júní 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 10. apríl 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 5. júní 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. júní 2025. Með bréfi, dags. 24. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. júlí 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. júlí 2025. Viðbótargagn barst 20. júní 2025 og var það  sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. júlí 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki 

II.  Sjónarmið kæranda

Enginn rökstuðningur er í kæru en henni fylgdi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. júní 2025, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé ákvörðun um að synja kæranda um örorkumat, dags. 5. júní 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Kærandi hafi ekki verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 10. apríl 2025. Þann 15. apríl 2025 hafi Tryggingastofnun óskað eftir því að skilað yrði til stofnunarinnar læknisvottorði vegna umsóknar um örorkulífeyri, útfylltum spurningalista vegna færniskerðingar og staðfestingu frá lífeyrissjóði. Í kjölfarið hafi borist læknisvottorð, dags. 3. júní 2025.

Með bréfi, dags. 5. júní 2025, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðning12. júní 2025 og fram hafi komið í beiðninni að von væri á bréfi frá félagsráðgjafa kæranda. Áætlað hafi verið að gera rökstuðning þegar bréf frá félagsráðgjafa bærist stofnuninni. Ekki hafi verið búið að birta rökstuðning vegna ákvörðunarinnar þegar hún hafi verið kærð 19. júní 2025, þar sem ekkert bréf hafði borist frá félagsráðgjafa.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 10. apríl 2025, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 3. júní 2025. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í framangreindu læknisvottorði ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu. Í vottorðinu komi fram það mat læknis að kærandi sé óvinnufær, en að búast megi við því að færni aukist eftir læknismeðferð.

Kæranda hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í ákvörðun Tryggingastofnunar segi að ekki hafi verið sýnt fram á að meðferð og endurhæfing við vímuefnavanda hafi verið fullreynd. Samkvæmt læknisvottorði megi búast við að færni aukist eftir læknismeðferð.

Í beiðni um rökstuðning komi fram að félagsráðgjafi hjá Reykjavíkurborg muni senda bréf sem útskýri aðstæður kæranda, en fram komi í beiðni að kærandi sé heimilislaus og hafi ekki tök á að sinna endurhæfingu.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kæranda hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni og hafi því ekki verið með samþykkt tímabil endurhæfingarlífeyris. Í læknisvottorði, dags. 3. júní 2025, komi fram að kærandi glími við fíknisjúkdóm, hafi farið í þrjár meðferðir vegna hans og sú síðasta hafi verið í upphafi þessa árs. Hún hafi ítrekað reynt við vinnu en haldi ekki út neins staðar og verið frá vinnu árum saman. Í vottorðinu sé tekið fram að talið sé að færni kæranda muni aukast eftir læknismeðferð.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og að talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni.

Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. júní 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 3. júní 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„FÍKNIHEILKENNI AF VÖLDUM ALKÓHÓLNOTKUNAR

DISTURBANCE OF ACTIVITY AND ATTENTION

KVÍÐI“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Með langvarandi og erfiðan fíknivanda, farið í 3 meðferðir á Vog og VÍk síðast í upphafi þessa árs. Engu að síður getur hún ekki hætt að drekka og er að drekka daglega bjór. Segist bara drekka nóg til að halda sig frá fráhvörfum. Reynt sig ítrkað í vinnu en heldur ekki í út nein stðar, verið frá vinnu árum saman og er með sára litla vinnu sögu.

Er húsnæðislaus og er á götunni núna. Hún er framfærslu Reykjavíkurborgar.

Fjölskyldan er löng hætt að tala við hana. Kemst ekki að hjá konukoti. Fær að gista hjá vinkonum.

Áfallasaga og ofbeldissambönd“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð.

Í bréfi C félagsráðgjafa og D teymisstjóra hjá Austurmiðstöð, dags. 20. júní 2025, segir:

„A á langa sögu um félagslega erfiðleika, vímuefnanotkun, áföll, ofbeldi og heimilisleysi. Hún hefur verið heimilislaus í um X ár, átt við áfengisvanda að stríða um langt skeið og orðið fyrir ýmsum áföllum á lífsleiðinni tengt neyslu. A er einhleyp og barnlaus og hefur lítið stuðningsnet í kringum sig. […] Hún var mikið óafskipt í barnæsku vegna mikillar óreglu foreldra. Hún er félagslega einangruð og er í viðkvæmri stöðu þar sem hún er heimilislaus. A var greind með ADHD á yngri árum og var þá á lyfjum en er það ekki í dag þar sem hún vill vera lyljalaus. Hún fór í E á meðan að hún var í greiningarferli. Virkninámskeið.

A […] lauk ekki stúdentsprófi. Hún á stopula atvinnusögu […]. Hún á að baki nokkrar meðferðir, hefur farið tvisvar á Vog og í tvær framhaldsmeðferðir á Vík og farið einu sinni í M hópinn hjá SAA. A fékk inngöngu í VIRK endurhæfingu en hún mætti aldrei til ráðgjafa sökum húsnæðisleysis og áfengisvanda.

A lauk bótarétti sínum hjá Vinnumálastofnun og hefur síðan fengið greidda fjárhagsaðstoð til framfærslu hjá Reykjavíkurborg frá mars 2024. Áður fékk hún greidda framfærslu hjá öðrum sveitarfélögum.

A hefur mætt í viðtöl til félagsráðgjafa á Austurmiðstöð. Hún á umsókn um félagslegt leiguhúsnæði og dvelur nú í tjaldi.

A hefur reynt í langan tíma að halda sér edrú og gengið illa. Henni hefur sömuleiðis gengið erfiðlega að nýta sér þann stuðning sem henni hefur staðið til boða í gegnum tíðina vegna neysluvanda, húsnæðisleysis, áfalla og þess ofbeldis sem hún hefur orðið fyrir. A hefur ekki haft úthald til endurhæfingar undanfarin ár. Staða A í dag er óbreytt og af þeim sökum sækir hún um örorkulífeyri.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga og hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 3. júní 2025, kemur fram að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð. Þá segir að kærandi hafi farið í þrjár fíknimeðferðir en geti ekki hætt að drekka. Í bréfi frá Austurmiðstöð, dags. 20. júní 2025 er greint frá því að kærandi eigi langa sögu um félagslega erfiðleika, vímuefnanotkun, áföll, ofbeldi og heimilisleysi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. júní 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir