Mál nr. 389/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 389/2025

Miðvikudaginn 10. september 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. júní 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júní 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 26. apríl 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. júní 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en henni var veittur varanlegur örorkustyrkur. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi 13. júní 2025 sem var veittur með bréfi, dags. 20. júní 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. júní 2025. Með bréfi, dags. 24. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Viðbótarathugasemdir bárust frá kæranda 26. júní 2025 og voru þær send Tryggingstofnunar ríkisins 2. júlí 2025. Með bréfi, dags. 30. júní 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. júlí 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 15. júlí 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. júlí 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um örorkulífeyri. Vegna andlegrar heilsu hafi kærandi ekki unnið í nokkur ár. Hún hafi byrjað hjá B á vegum VIRK en hafi verið send þaðan í geðheilsuteymi C vegna þess að B hafi hvorki höfðað til hennar né virkað. Kærandi hafi áður verið á endurhæfingarlífeyri, hún hafi verið greind með einhverfu 2022 sem geti verið mjög hamlandi.

Með hjálp málastjóra hjá geðheilsuteyminu hafi kærandi sótt um örorku sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 12. júní 2025. Í synjuninni komi fram að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorku en henni hafi verið veittur örorkustyrkur. Kærandi hafi fengið fjögur stig í andlega hlutanum, sem sé að hennar mati ekki rétt. Þegar kærandi hafi skoðað andlega hluta staðalsins hafi hún skorað um 15 stig og hafi skorað meira þegar hún hafi skilið spurningarnar. Kærandi geti ekki unnið, frá því að hún hafi ung byrjað að vinna hafi það alltaf verið sama sagan. Hún hafi brunnið út og hætt vegna hræðilegrar líðanar, þunglyndis og kvíða. Á þeim tíma hafi hún ekki vitað af hverju, en eftir að hafa verið greind með einhverfu hafi hún skilið allt.

Kærandi sé í molum yfir niðurstöðu Tryggingastofnunar og finnist eins og að sjúkrasaga hennar hafi ekkert verið skoðuð. Allir í kringum kæranda séu sammála henni. Kæranda vanti virkilega hjálp með þetta, hún viti lítið hvað hún eigi gera, hún sé ekki lengur á endurhæfingarlífeyri, en hann hafi runnið út í lok maí og hún sé því tekjulaus, sem taki sinn toll andlega. Kærandi eigi tíma hjá málastjóra sínum hjá geðheilsuteyminu 26. júní 2025. Upplifun kæranda sé sú að Tryggingastofnun hafi ekki farið yfir alla sjúkrasögu hennar og jafnvel ekki tekið við einhverfuskýrslunni. Kærandi viti ekki hvernig skoðanalæknirinn hafi gefið henni fjögur stig í andlega þættinum. Þegar kærandi hafi farið yfir staðalinn hafi verið einhverjar spurningar sem hún muni ekki eftir að lækninn hafi spurt hana um, jafnvel að hann hafi snúið þeim eitthvað örlítið og hún ekki skilið þær almennilega.

Í athugasemdum kæranda frá 26. júní 2025 koma fram athugasemdir við stigagjöf samkvæmt örorkustaðli.

Í kaflanum um að ljúka verkefnum þá sé svar kæranda um hvort hún geti svarað í síma og ábyrgst skilaboð þannig að hún geti svarað ef hún viti hver sé að hringja. Kærandi reyni sitt besta að forðast símtöl og sendi oft frekar tölvupóst ef það sé hægt og þá hringi maðurinn hennar oft fyrir hennar hönd. Kærandi geti verið lengi að svara skilaboðum ef hún viti ekki hvernig eigi að svara þeim.

Varðandi spurninguna hvort hún sitji oft tímum saman án þess að gera nokkuð þá gerist það ekki oft en hún geti oft verið liggjandi uppi í rúmi/sófa í símanum að skoða Facebook tímunum saman.

Varðandi spurninguna hvort kærandi geti einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt þá geti hún það eingöngu ef hún hafi áhuga á efninu.

Varðandi spurninguna hvort geðrænt ástand komi í veg fyrir að hún sinni fyrri áhugamálum þá geti hún átt auðvelt með að finna sér ný áhugamál. Eftir einhvern tíma (daga eða mánuði) hverfi oft áhuginn á því og erfitt sé að komast í áhugamálið aftur. Þunglyndi kæranda hafi oft stoppað áhuga hennar á mörgum áhugamálum. Kærandi geti lagst í djúpt þunglyndi í marga daga eða mánuði þar sem hún sinni ekki áhugamálum og hætti endanlega að sinna þeim. Oft endi það þannig að áhugamálin gefi henni ekki gleði lengur. Hjá skoðunarlækninum muni kærandi eingöngu að hann hafi spurt hvort hún hafi einhver áhugamál og ekkert meira. Hún hafi svarað því bókstaflega en hafi ekki farið ítarlega í það.

Varðandi spurninguna hvort kærandi þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu þá sé erfitt fyrir hana að sitja kyrr og hlusta, sérstaklega ef hún hafi ekki áhuga á málinu. Kærandi reyni samt oft sitt besta til að gera það ef þess þurfi.

Í kaflanum er varði daglegt líf sé svar kæranda við spurningunni hvort hún þurfi hvatningu til að fara á fætur og klæða sig þannig að hún fari auðveldlega á fætur en samt eigi hún það til að leggjast aftur í rúmið. Kærandi klæði sig eftir þörfum. Þegar kærandi hafi verið að vinna og í framhaldsskóla hafi hún alltaf átt erfitt með að koma sér fram úr vegna andlegrar líðanar. Þegar hún hafi búið í foreldrahúsum hafi móðir hennar hafi oft þurft að draga hana fram úr.

Varðandi spurninguna hvort kærandi þjáist oft af geðsveiflum einhvern hluta dags þá sé það svo. Hún geti mjög auðveldlega verið pirruð og eða sár, litlir hlutir geti farið í hennar fínustu taugar og jafnvel eyðilagt daginn. Hún geti einnig fundið fyrir miklu þunglyndi og kvíða án ástæðu.

Varðandi spurninguna hvort kæranda sé annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu þá sé hún oft í erfiðleikum með að hugsa um hárið og gleymi oft að tannbursta sig. Hún þurfi oft að þvinga sig til að fara í sturtu.

Varðandi spurninguna hvort svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar þá hafi skoðunarlæknirinn aðeins spurt hvort hún svæfi vel, sem hún geri og hafi svarað því játandi. Málið sé að hún sofi kannski of mikið, hún sé alltaf þreytt andlega og líkamlega þótt ekkert finnist í blóðinu. Hún sofni á skikkanlegum tíma og vakni snemma en þurfi alltaf að leggja sig yfir daginn. Það fari eftir ýmsu hversu lengi hún leggi sig, það sé í minnsta lagi klukkustund en fari oft upp í þrjá til fjóra tíma. Hún verði stundum það þreytt yfir daginn að hún nánast sofni sitjandi og þá noti hún svefn til að komast undan erfiðari líðan.

Varðandi spurninguna hvort andleg streita hafi átt þátt í að kærandi hafi hætt að vinna þá sé það svo. Frá því að hún hafi byrjað að vinna eftir grunnskóla hafi það alltaf endað eins. Það hafi gengið vel í smá stund og síðan hafi hún dottið niður í djúpt þunglyndi og kvíða fyrir að mæta til vinnu.

Varðandi spurninguna hvort hún verði oft hrædd eða felmtruð án augljósrar ástæðu þá sé hún mjög kvíðin og forðist oft hversdagslega hluti án augljósrar ástæðu. Vegna hræðslu fari hún aldrei í bíó eða strætó. Auk þess sé kærandi með mikinn heilsukvíða. Sem dæmi þá eigi hún erfitt með að prufa nýjan mat vegna hræðslu við að fá óvænt ofnæmi og að fá smit frá mat.

Varðandi spurninguna hvort hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi þá reyni hún sitt besta að gera það sem þurfi en sé dugleg að fresta/forðast hluti.

Varðandi spurninguna hvort hún ráði við breytingar á daglegum venjum þá hafi hún alltaf átt erfitt með breytingar. Kannski ekki á daglegum venjum mikið en ef það sé eitthvað planað og það breytist þá fari hún í mikið uppnám sem hún eigi erfitt með að stjórna.

Varðandi spurningu um hvort kæranda finnist oft að svo margt þurfi að gera að það leiði til uppgjafar vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis þá sé það svo, kæranda finnist nánast alltaf eins og það sé alltof mikið sem þurfi að gera og fresti þeim endanlega og verkin verði mjög yfirþyrmandi.

Varðandi spurninguna hvort kærandi kvíði því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna þá sé það svo. Hún fái kvíða og stressist upp við tilhugsunina að þurfa að ganga í gegnum allt sem hún hafi lent í þegar hún hafi verið á vinnumarkaðnum. Hún hafi meðal annars ælt af kvíða og stressi við það að mæta og að vera í vinnunni. Hún hafi oft brotnað niður í vinnunni vegna þunglyndis og kvíða.

Varðandi spurninguna hvort að hugaræsingur vegna hversdagslega atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar þá geti yfirþyrmandi tilfinningar valdið óviðeigandi hegðun hjá kæranda ef hún fái ekki að loka sig af og róa sig niður.

Varðandi spurninguna hvort að geðræn vandamál valdi erfiðleikum í tjáskiptum við aðra þá sé erfitt fyrir kæranda að halda augnsambandi við aðra í samskiptum, nema ef hún treysti manneskjunni fullkomlega. Það sé erfitt fyrir kæranda að skilja og sjá kaldhæðni í samskiptum. Hún taki oft ekki eftir ef fólk er sárt/pirrað vegna einhvers sem hún hafi sagt eða gert nema það sé vel útskýrt fyrir henni. Það sé erfitt fyrir hana að svara spurningum um líðan, hún sé í erfiðleikum með að útskýra og skilja líðan sína. Eins og hjá skoðanalækni Tryggingastofnunar hafi hún ekki svarað þegar hún hafi verið spurð á þann máta að hún geti svarað bara játandi eða neitandi. Hún eigi erfitt með að sjá þegar hún geri eða segi eitthvað rangt.

Varðandi spurninguna hvort að kærandi kjósi einveru sex tíma á dag eða lengur þá sleppi hún oft félagslegum hittingum og að hitta fólk ef hún sé ekki í félagslegu stuði, sem gerist mjög oft. Hún vilji oft vera bara heima og sé oft ein með manninum sínum og finnst það bara notalegt.

Varðandi spurninguna hvort að hún hræðist að fara út án fylgdar þá hafi skoðunarlæknir spurt hvort hún hræðist að fara út sem hún hafi tekið bókstaflega. Kærandi geti farið ein út í garð, eða út fyrir útidyrhurðina þannig að svarið hafi verið neitandi. En kærandi skilji núna eftir að það hafi verið útskýrt fyrir henni að þetta sé kannski spurning um hvort að hún hræðist að fara út í búð og svoleiðis. Kærandi vilji fara í fylgd einhvers sem hún þekki út í búð og þess háttar. Henni finnst mjög óþægilegt að fara eitthvert ein og kjósi þá frekar að gera það ekki. Hún fari aldrei í strætó vegna hræðslu og óþæginda. Hún eigi erfitt með að fara út ein sérstaklega á þá staði sem að almenningur sé eða mikið af fólki.

Kærandi eigi auðveldara með að svara spurningum í skriflegu formi. Sé hún spurð beint tæmist hausinn og hún eigi alltaf erfitt með að svara. Hún fatti oft seinna hvað hafi verið spurt um. 

Í athugasemdum kæranda frá 15. júlí 2025 kemur fram að hún óski eftir endurmati hjá öðrum skoðunarlækni sem skilji einhverfu og það sem fylgi henni, sérstaklega í samskiptum, og sem sé ekki að flýta tímanum að óþörfu eins og upplifun hennar hafi verið hjá þeim skoðunarlækni sem hún hafi hitt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 12. júní 2025, um að synja umsókn kæranda um örorku þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. 

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlunar og sé að finna í fylgiskjali 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin a.m.k. 50% og viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lokið 52 mánuðum á endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2020 til 31. maí 2025. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn 26. apríl 2025. Meðfylgjandi umsókninni hafi verið læknisvottorð, dags. 20. mars 2025, spurningalisti, dags. 26. apríl 2025, og greinargerð frá C, dags. 27. mars 2025.

Kæranda hafi verið boðuð til skoðunarlæknis og hafi Tryggingastofnun borist skoðunarskýrsla D skoðunarlæknis, dags. 5. júní 2025. Í kjölfarið hafi kæranda verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt en örorkustyrkur hafi verið samþykktur þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Kærandi hafi kært þá ákvörðun.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði E, dags. 20. mars 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu. Samkvæmt læknisvottorðinu sé það mat læknis að kærandi sé óvinnufær og að ekki sé búist við því að færni aukist með tímanum.

Í greinargerð Tryggingstofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 20. desember 2024, og því sem fram kemur í greinargerð F, málastjóra í Geðheilsuteymi C, frá 27. mars 2025.

Í skoðunarskýrsla D læknis, dags. 5. júní 2025, sé farið yfir félagssögu, atvinnusögu ásamt heilsufars- og sjúkrasögu. Því næst sé farið í mat skoðunarlæknis og færni umsækjanda. Í fyrri hluta um líkamlega færni hafi skoðunarlæknir talið að kærandi ætti ekki í vandræðum eða vandkvæðum við neinar þær athafnir sem þar sé lýst. Í síðari hluta matsins um andlega færni hafi skoðunarlæknir talið að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf, andleg einkenni hafi ráðið því eingöngu. Skoðunarlæknir hafi talið að kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, hún kannist vel við það, hún mikli hluti fyrir sér. Skoðunarlæknir hafi talið að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum, hún eigi í erfiðleikum með þær. Í lok skýrslunnar hafi verið farið yfir andlega færni, atferli í viðtali og líkamsskoðun. Skoðunarlæknir hafi svarað því neitandi hvort eðlilegt væri að endurmeta ástand umsækjanda síðar. Þá hafi skoðunarlæknir talið að færni kæranda hafi verið svipuð og nú í meira en 5 ár og að endurhæfing væri fullreynd.

Samkvæmt mati hafi kærandi fengið fjögur stig í andlega hlutanum og ekkert í þeim líkamlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri en örorkustyrkur hafi verið veittur. Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Gögnin sem liggi til grundvallar ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu séu í samræmi hvert við annað.

Tryggingastofnun hafi ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats, dags. 5. júní 2025, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis þar sem kærandi hafi fengið fjögur stig í andlega hlutanum og ekkert í þeim líkamlega.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fá stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 5. júní 2025, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi stofnunin til mats skoðunarlæknis að líkamleg færniskerðing kæranda sé engin, þá komi fram í gögnum málsins að bæting hafi orðið á andlegri heilsu kæranda, þ.e. að hún ráði nú betur við sinn heilsukvíða og upplifi aukið innsæi á sjálfri sér og eigin líðan. Kærandi uppfylli því ekki skilyrði laga um almannatryggingar um að vera metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Það sé því niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metin 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá sé það einnig niðurstaðan að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks þar sem færni til almennra starfa hafi verð talin skert að hluta.

Tryggingastofnun fari fram á að ákvörðun, dags. 12. júní 2025, um að synja kæranda um örorkumat verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 20. mars 2025. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN

ÓDÆMIGERÐ EINHVERFA”

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Kona með sögu um þunglyndi, kvíða og félagsfælni. Fengið greiningar á einhverfu og adhd að sögn. ADHD lyf aldrei hentað og tekur þau ekki í dag. Tekur velnafaxine við depurð en ekki annað. Býr ásamt kærasta og dýrum þeirra, ekki funkerað í vinnu og haldist illa á vinnu í gegnum tíðina. Saga um neyslu kannabis en er ekki núna. Saga um sjálfsskaða líka sem þó er ekki nú. Hefur ekki getað nýtt sér námskeið í teyminu, verður mjög kvíðin innan um ókunnuga og marga, aðstæður sem hún segist ekki ráða við. Hún lýsir hamlandi einkennum einhverfu, ekki gengið vel félagslega þar til hún kynntist kærasta núverandi, þá fólk með svipuð áhugamál (tölvuleiki t.d.). Hefur verið í ágætu jafnvægi að sögn síðan hún hætti að reyna að vinna. Hún var að starfa á dvalarheimilinu G þar til 30.04 2020 og fór í veikindaleyfi og reynt var endurhæfingu í kjölfarið. Drekkur ekki áfengi en reykir sígarettur. Hún fór í VIRK og þaðan í úrræði ungmenna á H sem heitir B frá 2020-2021 og í kjölfarið verið í endurhæfingu á vegum Geðheilsuteymi C. Hún tjáir að hún ráði ekki við vinnur þar sem hún fær svo slæman kvíða og vanlíðan í hvert sinn sem hún hefur reynt það. Bæði störf þar sem félagsleg samskipti eru til staðar og þegar þau eru í takmörkuðum mæli. Ljóst er að hún nái ekki að komast til baka. Hefur verið í endurhæfingu annars vegar á vegum VIRK í 12 mánuði og síðar í á vegum Geðheilsuteymis C frá janúar 2022. Talið er fullreynt að endurhæfa hana með tilliti til að komast aftur á vinnumarkað þótt einhver árangur hafi náðst með hennar kvíða og einhverfueinkenni“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 20. mars 2025 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Meðal gagna málsins er bréf F fjölskyldufræðings og félagsráðgjafa, dags. 27. mars 2025, þar segir:

„A er X ára barnlaus kona í sambúð, með sögu um þunglyndi, kvíða og félagskvíða. A er greind með ADHD af I geðlæki 2021 og greind á einhverfurófi 2022 hjá SÍA ráðgjöf. A er með litla atvinnusögu og hefur gengið illa að haldast í vinnu. A hefur verið í þjónustu hjá geðheilsuteymi C síðan í janúar árið 2022.

[…] Greina má vísbendingar um frávik í taugaþroska frá barnæsku og sem unglingur var A í töluverðri þjónustu hjá BUGL. Frá æsku hefur A glímt við hamlandi félagskvíða og hamlandi heilsukvíða og þráhyggjuhugsanir, mögulega er það tengt einhverfunni en hún greinist ekki með hana fyrr en á fullorðinsárum. A hefur átt það til að fá fremur órökréttar og langsóttar þráhyggjur. Nýlega hefur A haft þráhyggjukenndar kvíðahugsanir tengdar því að hún muni kasta upp lyfjunum sínum og óttast þá að fá fráhvörf. A vakir því í 2 klst eftir að hún tekur kvöldlyfin svo hún fái ekki mikinn kvíða þegar leggst til hvílu. Annað dæmi um órökréttan heilsukvíða er ótti við að þróa skyndilega með sér bráðaofnæmi og hálsin lokist. A er einnig mjög óttaslegin við að nota almenningsamgöngur vegna ótta við að kasta upp fyrir framan alla. A hefur ekki þorað að taka bílpróf og er því háð því að kærasti eða aðrir skutli sér þangað sem hún þarf að komast. A glímir við lágt sjálfsmat og kvíða og hefur sögu um kvíðaköst.

Fyrri endurhæfing:

Áður en A hóf þjónustu hjá geðheilsuteymi C sótti hún þjónustu VIRK yfir 12 mánaða tímabil frá október 2020 til nóvember 2021 og var skráð í úrræði B starfsendurhæfingu á H. A sótti námskeið á vegum B svo sem lífstengda fræðslu, bætt andleg líðan, hópfundi og sjálfseflingu og stundaði hreyfingu á eigin vegum. Hjá B stundaði A endurhæfinguna að mestu í gegnum fjarfundi og treysti sér ekki á námskeið sem þurfti að mæta á. Einnig var hún í viðtölum hjá I geðlækni sem greindi hana með ADHD. […] Samkvæmt þjónustulokaskýrslu VIRK færðist A ekki nær vinnumarkaðinum á þjónustutímanum, kvíði og félagskvíði höfðu hamlandi áhrif á getu hennar til að nýra sér endurhæfinguna. Fyrst var sótt um í VIRK fyrir A þegar hún var 18 ára, hún hafði á þeim tíma leitað ítrekað á göngudeild geðdeildar. Á þessu tímabili sótti A þjónustu hjá kvíðateymi geðdeildar LSH og sótti HAM meðferð 2x í viku í 5 vikur og lx í viku í aðrar 5 vikur.

Skóla og Atvinnusaga:

A gekk ágætlega námslega í grunnskóla en átti aðeins erfitt félagslega. […] Vísbendingar eru um frávik í taugaþroska frá því í æsku. […] hún flosnaði upp úr námi á framhaldsstigi. […] A segist ekki hafa haldist í neinni vinnu, vegna þess að hún hafi alltaf orðið svo kvíðinn fyrir vinnunni, liðið illa í vinnunni og þessi vanlíðan hafi tekið yfir allt lífið þangað til hún gat ekki meir og hætt.

Úrræði á þjónustutíma hjá Geðheilsuteymi:

[…]

Endurhæfing er talin vera fullreynd og frekari endurhæfing er ekki talin líkleg til þess að skila tilætluðum árangri. A glímir við hamlandi einkenni einhverfurófs ásamt hamlandi kvíða og heilsukvíða. A er metinn með verulega skerta getu til þess að sinna starfi á vinnumarkaði. Geðendurhæfing hefur skilað einhverjum árangri, að því marki að A ræður betur við sinn heilsukvíða og upplifir aukið innsæi á sjálfri sér og eigin líðan.

Greiningar:

Ódæmigerð einhverfa F84.1

Alvarleg geðlægð ævireynsla F33.x

Félagsfælni F40.1

Almenn kvíðaröskun F41.1

Heilsukvíðaröskun“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, lýsir hún heilsuvanda sínum með að tilgreina einhverfu, þunglyndi, kvíða og ADHD. Kærandi svarar neitandi öllum spurningum er varða líkamlega færniskerðingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða með að tilgreina þunglyndi, kvíða, smá félagsfælni, ADHD og einhverfu sem sé sérstaklega hamlandi.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 5. júní 2025 í tengslum við umsókn um örorkumat. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Varðandi andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir geðheilsu kæranda þannig í skoðunarskýrslu:

„Kvíði, þunglyndi, félagsfælni. Sennilega á einhverfurófi.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtileg, svipbrigði dauf, sæmilegt augnsamband. Andlegt jafnvægi, kurteis, gott samband. Áttuð og minni í lagi. Heldur einbeitingu. Einhver þráhyggja. skert sjálfsmat. Óöryggi. Ekki mikill hvati til athafna.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„1. Gott samband við fjölskyldu og eiginmann. Sjálfbjarga. kurteis. Missir ekki stjórn á sér að tilefnislausu. Er félagslynd, lokar sig ekki af. Spilar tölvuleiki með hinum. Hittir fólk og spilar. Auðvelt með samskipti og tjáskipti. Les ekki alltaf rétt í aðstæður. Stundum erfitt að komast inn í samræður. Skapgóð. Ekki pirruð. Hefur ekki mikla þörf fyrir einveru. Fer ein út. 2. Hætti að vinna af andlegum ástæðum. Fær ekki ofsakvíðaköst. Gengur í öll venjuleg verk heima. Ekki verkkvíði. Frestar nokkuð. Miklar hluti fyrir sér. Þolir breytingar illa. Alltaf eitthvað að dunda sér á daginn. 3. Sinnir heimilisstörfum, eldar, kaupir inn, fer á bílnum. tók aldri bílpróf. Þrífiur í kringum sig. Skiptir um föt og fer í sturtu. Fer út flesta daga. Fer í ræktina, labbar í 5-10 mínútur. Finnst hún ekki vera sveiflótt, tekur venlafaxin. Snyrtileg og hefur fataskipti. Sefur vel. 4. Hægt að treysta henni. Hefur oftast eitthvað fyrir stafni. Les lítið, einbeiting samt í lagi. Hlustar á sögur. Heklar og teiknar. Er í tölvuleikjum mikið.“

Atvinnusögu er lýst svo:

„Hefur unnið í verslunum, J, síðan M og í J. Hjálpaði mömmu sinni við þrif á gistiheimili. Vann á G í stuttan tíma. Vann síðast 2019. Hætti að vinna af heilsufarsástæðum, kveðst hafs brunnið út eins og alls staðar annars staðar. Var í VIRK og fékk endurhæfingarlífeyri á meðan, síðan í geðheilsuteymið á M og var þá á lífeyri á meðan. Var að ljúka. Endurhæfing var fullreynd. Tekur Venlafaxin. Var hjá geðlækni. I.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir