Mál nr. 400/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 400/2025

Miðvikudaginn 10. september 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekininni 25. júní 2025, kærði B, til úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins 20. mars 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 14. mars 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. mars 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júní 2025. Með bréfi, dags. 26. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. júlí 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2025. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorku.

Umsóknum kæranda hafi verið hafnað að minnsta kosti tvisvar, hún hafi tvisvar skilað inn læknisvottorðum frá B. Vegna misskilnings milli föður kæranda og B hafi fyrra læknisvottorðið ekki verið rétt, kærandi hafi ekki verið í vinnu. Kærandi hafi farið í endurmat til B og hafi þá fengið nýtt læknisvottorð um óvinnufærni.

Kærandi sé greind með dæmigerða einhverfu, ADHD, málskilnings þroskaröskun, kvíða, mótþróa, námsörðugleika, les- og talnablindu, hvatvísi og auk þess þoli hún illa áreiti.

Kærandi sé loksins komin á starfsbraut í C sem gangi ágætlega en það fari þó eftir dagsformi hennar. Skólaganga kæranda hafi ekki gengið vel, hún hafi byrjað í nokkrum skólum en hafi hætt þar sem að hún hafi ekki verið í standi til að stunda skóla.

Umsókn kæranda hafi verið hafnað vegna þess að hún sé X og fullum taugaþroska hafi ekki verið náð, en hún sé með dæmigerða einhverfu og muni ekki ná fullum taugaþroska.

Allar þær raskanir sem kærandi sé að kljást við hafi mikil áhrif á daglegt líf hennar. Eldri maður hafi beitt hana kynferðislegu ofbeldi […]. Auk þess lesi kærandi hvorki í aðstæður né í hegðun fólks, hún skilji bæði tal fólks og aðstæður bókstaflega.

Kærandi sé glaðlynd ung kona og elski mann skilyrðislaust en ekkert megi koma upp á þá hrynji veröldin og allt fari upp í loft.

Þess sé óskað að staða kæranda verði skoðuð og endurmetin. Nýtt læknisvottorð frá sama lækni ætti að vera tekið til greina.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um að synjað umsókn kæranda um örorkulífeyri með bréfi, dags. 20. mars 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem segi að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn skv. 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðir hér á landi, sbr. búsetuskilyrði greinarinnar.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. 25. gr. komi fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, en að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Í 2. mgr. 7. gr. segi að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Kærandi sé 19 ára stúlka, sem hafi verið greind með ódæmigerða einhverfu (F84.1), málþroskaröskun (F80.2), ADHD (F90.0) og námserfiðleika (F81.9). Hún stundi nám í sérdeild framhaldsskóla og sé komin með bílpróf. Vegna einhverfunnar eigi hún í erfiðleikum með félagslega færni og fjármálalæsi, en faðir hennar sé að þjálfa upp slíkt læsi hjá henni.

Faðir kæranda hafi fengið umönnunargreiðslur með kæranda til 18 ára aldurs hennar. Kærandi hafi fimm sinnum sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og hafi þeim annars vegar verið vísað frá þar á þeim grundvelli að umbeðin gögn hafi ekki verið lögð fram og hins vegar á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd, nú síðast 20. mars 2025.

Synjun Tryggingastofnunar á umsóknum um örorkulífeyri kæranda sé byggð á læknisfræðilegu mati lækna stofnunarinnar. Ákvörðunin hafi verið byggð á heilsuvanda kæranda og tekið hafi verið tillit til ákvarðana í sambærilegum málum í ljósi jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar. Ýmsir þættir skipti máli við matið, þar á meðal ungur aldur kæranda og að endurhæfing hafi ekki verið reynd.

Í fyrsta synjunarbréfinu, dags. 4. september 2024, segi: „Umsækjandi er 18 ára og fullum taugaþroska ekki náð og má því búast við að færni aukist með tímanum. Hætti í skóla en er að sækja um vinnu.“ Í öðru synjunarbréfinu, dags. 10. október 2024, segi: „Umsækjandi sem er 18 ára og fullum taugaþroska því engan veginn náð, hefur nýlega verið greind með einhverfurófsröskun en áður ADHD. Það er ótímabært að meta varanlega starfsgetu enda má búast við færni aukist með tímanum samkvæmt læknisvottorði.“ Í þriðja synjunarbréfinu, dags. 20. mars 2025, segi: „Umsækjandi er X ár og fullum taugaþroska ekki náð. Er greind með taugaþroskaraskanir. Ekki tímabært að meta starfsfærni fram að ellilífeyrisaldri. Bent er á að nám í sérdeild framhaldsskóla getur verið grunnur að endurhæfingaráætlun sem ætti að koma frá félagsþjónustu sveitarfélagsins.“

Ljóst sé af framangreindum rökstuðningi lækna að þeir telji ekki tímabært að meta örorku kæranda og að það sé eðlilegt að láta reyna á endurhæfingu áður. Í síðasta synjunarbréfinu sé sérstaklega bent á að nám í sérdeild framhaldsskóla, sem kærandi stundi, geti verið grunnur að endurhæfingaráætlun frá félagsþjónustu sveitarfélags kæranda.

Læknum Tryggingastofnunar beri að leggja sjálfstætt mat á hvort endurhæfing sé fullreynd og endurtekin synjun þeirra á örorkulífeyri sé til marks um afdráttarlausa afstöðu þeirra um að rétt sé að láta reyna á endurhæfingu áður en örorka sé metin.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðsla á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni, dags. 20. mars 2025, um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 27. febrúar 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ADHD

Atypical autism

Receptive language disorder

Developmental disorder of scholastic skills, unspecified“

Um fyrra heilsufar segir:

„A hefur verið í eftirliti hjá barnahjartalækni vegna lítils kransæðafistils, en hann hefur ekki haft neina þýðingu og er einkennalaus. Hún er að öðru leyti hraust.

Var á Ráðgjafar- og greiningarstöð ríkisins 2021 og var þá greind með ódæmigerða einhverfu, málþroskaröskun, ADHD og námserfiðleika.

Ég greindi hana 2019 ásamt D með ADHD. Hún hefur verið á Concerta síðan þá.

A er með ódæmigerða einhverfu sem hefur áhrif á félagsleg samskipti hjá henni, hún á erfitt með að lesa tilfinningar og þarfir annarra og á erfitt með að setja sig í spor annarra.

Reyndi að vinna á vernduðum virmustað en gékk ekki upp.. Er byrjuð í sérdeild í framhaldsskóla.

Hún er komin með bílpróf. Faðir þarf að hafa eftirlit með fjárhag hennar, hún er ekki með fullt peningalæsi. Hún sér hins vegar sjálf um að þvo sinn þvott og sjá um hreingerningar. Hún er a.ö.l. heilsuhraust.”

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta og að ekki megi búast við að færni aukist. Í áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Vegna einhverfunnar á hún í viðvarandi erfiðleikum hvað varðar félagslega færni, að lesa þarfir annarra, erfitt að þjálfa það upp. Faðir er hins vegar að þjálfa upp peningalæsi hjá henni en þarf ennþá að hafa eftirlit með fjármálum hennar.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 6. júlí 2024, sem er að mestu samhljóða framangreindu vottorði hans en þar kemur þó fram að kærandi sé óvinnufær að hluta en að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Auk þess greinir hún frá því að hún eigi til að missa meðvitund þegar hún sé á blæðingum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hún sé á Concerta, hún eigi erfitt með skapið, verði fljótt pirruð og eigi til að fá reiðköst og missi þá stjórn. Hún verði mjög þreytt eftir svona köst og sofi mikið eftir þau. Hún verði fljótt geðvond ef hún skilji ekki hlutina. Í athugasemdum segir:

„Hún er X ára núna og er ekki í standi til að búa ein eða sjá fyrir sér, hún þarf aðstoð með að vakna á morgnana og koma sér í skólann. Hún býr hjá föður sínum og er uppá hann komin fjárhagslega, hún getur ekki unnið eða framfleytt sér. Hún hefur þörf á að geta séð fyrir sér og gert hluti sjálf með örorkubótunum án þess að þurfa að biðja pabba sinn um pening fyrir minsta hlut.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 27. febrúar 2025, kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta og að ekki megi búast við að færni aukist.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum um eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni, þrátt fyrir að hún nái hugsanlega ekki aukinni starfsgetu. Fyrir liggur að kærandi er mjög ung að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir