Mál nr. 365/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 365/2025

Miðvikudaginn 1. október 2025

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. júní 2025, kærði C, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. mars 2025 þar sem synjað var um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar kæranda, B. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. desember 2023, var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2023 til 30. nóvember 2025. Kærandi sótti um endurmat á umönnunarmati með umsókn 26. janúar 2025. Tryggingastofnun ríkisins synjaði beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati með bréfi, dags. 10. mars 2025, með þeim rökum að framlögðu gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á gildandi umönnunarmati. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 11. mars 2025 og var hann veittur með bréfi, dags. 28. mars 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. júní 2025. Með bréfi, dags. 12. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. júní 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. júní 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar um endurmat umönnunarmats.

Sonur kæranda (áður dóttir) hafi verið metinn í 4. flokk, 25% greiðslur, sem sé lægsti mögulegi flokkurinn sem greiði bætur. Kærandi hafi tvisvar sótt um endurmat en hafi verið synjað í bæði skiptin, nú síðast 10. mars 2025. Aldrei hafi verið óskað eftir greinargerð frá félagsráðgjafa, sem kærandi telji að hefði getað styrkt umsóknirnar í upphafi.

Kærandi sætti sig ekki við að hafa verið synjað um endurmat. Rök kærandi séu góð fyrir beiðni um endurmat þar sem að sonur hennar sé með mun flóknari og margþættari vandamál en 25% greiðslur í 4. flokki gefi til kynna. Auk þess hafi umönnunin þyngst gríðarlega með árunum. Sonur kæranda sé með fjölþættan vanda og með mjög hamlandi greiningar. Mæðginin hafi leitað aðstoðar í heilbrigðiskerfinu og hjá félagsmálayfirvöldum. Drengurinn hafi hitt sálfræðinga og félagsráðgjafa, bæði á vegum skóla og í félagslega- og heilbrigðiskerfinu, hann sé mjög þunglyndur, með mikinn kvíða og geðsveiflur. Þegar sótt hafi verið um endurmat í fyrra skiptið hafi D barnalæknir nýlega greint hann með þunglyndi og kvíða. Umönnun hafi þá einnig verið farin að þyngjast en hann hafi þurft og þurfi enn mikla leiðsögn við persónulegt hreinlæti og tilfinningalega líðan. Hann hafi glímt við mikla skólaforðun, sérstaklega í grunnskóla og hafi misst mikið úr skóla.

Eftir lok grunnskóla hafi drengurinn hafið fjarnám þar sem að hann hafi ekki treyst sér til þess að mæta í skóla. Vegna skorts á skipulagshæfni og aga hafi hann ekki náð að ljúka önninni haustið X. Í desember X hafi fjölskyldan flutt og hafi sonur kæranda þá hafið nám við E. Þar hafi hann lokið sínu fyrstu framhaldsskólaeiningum, en samt ekki öllum sem hann hafi byrjað á. Haustið 2024 hafi drengurinn byrjað í […] en fljótlega hafi komið í ljós erfiðleikar hans við að mæta í skólann, skila verkefnum og að halda sér og herberginu hreinu. […] hafi eitt sinn komið að drengnum […]. Kæranda og barnavernd hafi verið gert viðvart. Þetta hafi gerst stuttu fyrir skólalok en ákveðið hafi verið að hann fengi að klára önnina. Jólin hafi verið drengnum erfið, með miklum tilfinningalegum sveiflum. Í byrjun […] hafi þau lent í hörðum árekstri. Drengurinn hafi verið í æfingarakstri, verið utan við sig með þeim framangreindum afleiðingum og séu þau enn að glíma við eftirköstin og séu í reglulegri sjúkraþjálfun. Nokkrum dögum seinna hafi drengurinn mætt aftur í skólann en í byrjun janúar hafi hann hætt og hafi síðan þá átt mjög erfitt með að sjá nokkurn tilgang með neinu. Í byrjun febrúar 2025 hafi hann byrjað að […] og verið með miklar sjálfsvígshugsanir. Þau hafi fengið bráðaviðtal á Barnaspítalanum sem hafi vísað þeim beint á BUGL þar sem hann hafi verið í bráðainnlögn í tæpa viku og hafi kærandi verið með honum allan tímann. Eftir innlögnina hafi drengurinn verið heima í mikilli vanlíðan og við hafi tekið bið eftir úrræði á göngudeild BUGL. Hann hafi fengið vinnu í F og mæti þar örfáa klukkutíma í viku sem sé hans eini fasti punktur í lífinu.

Eftirfarandi séu helstu rök kæranda fyrir hærra umönnunarmati og greiðslum a.m.k. tvö ár aftur í tímann, en flest þessara atriða lýsi því hvernig sonur kæranda hafi verið í mörg ár.

Taka beri tillit til fyrri og seinni greininga, sjá skilagerð frá BUGL, sjálfskaða og sjálfsvígshugsana frá því í september 2023 sem hafa orðið til þess að kærandi hafi þurft að vakta hann mjög reglulega. Umönnun drengsins feli í sér stöðugt eftirlit, umhirðu og þrif, mikla leiðsögn og áminningar um persónulegt hreinlæti og umgengni. Hann fáist í mesta lagi fimm sinnum í mánuði í bað/sturtu.

Drengurinn sé bráður og með miklar geðsveiflur. Auk þess sé hann sérvitur og það krefjist mikillar vinnu og þolinmæði að tala hann til og reyna að fá hann til að sjá hlutina í réttu ljósi.

Kærandi hafi sinnt drengnum 90% af hans lífi. Staða hennar sé ekki góð eftir áralanga baráttu við að halda utan um líf hans og yngri systkina en feðurnir hafi sama og ekkert sinnt þessum þáttum í þeirra lífi.

Frá því í nóvember 2022 hafi kærandi verið í veikindaleyfi og sé í endurhæfingu í samráði við heilbrigðis- og félagslega kerfið. Það hafi staðið til að hún myndi byrja í vinnuprófun eftir áramót en þá hafi hún lent í framangreindum árekstri sem hafi sett allt aftur úr skorðum.

Sonur kæranda sé transstrákur sem upplifi mjög flóknar tilfinningar og hugmyndir um hans tilverurétt, það krefjist mikillar orku þeirra beggja að afla þekkingar á málefnum hinsegin fólks.

Það sé mjög kostnaðarsamt að reyna að halda drengnum uppi og þokkalega glöðum, en kærandi hafi reynt að veita honum það sem hann vill til þess að hjálpa honum úr einangruninni og efla hann. Á 18 mánuðum hafi hann skipt þrisvar um framhaldsskóla, en dýrast hafi verið að greiða […], eða um 500.000 kr. fyrir fyrstu önnina og janúar á þessu ári. Kærandi hafi nú þegar greitt um 200.000 kr. í æfingarakstur og ökuskóla og þá hafi tjónið við áreksturinn verið töluvert, fjárhagslegt, tilfinningalegt og líkamlegt.

Drengurinn skipti ört um áhugamál sem kærandi reyni að fjármagna svo hann fái einhverja virkni heima fyrir en það hafi alltaf verið mjög kostnaðarsamt.

Mataræði drengsins sé mjög sérhæft og þurfi hann yfirleitt að borða sérfæði, aðallega vegna erfiðleika með áferð og bragð (sem skrifist á einhverfuna).

Drengurinn hafi reglulega prófað ný lyf til að láta honum líða betur, en þar megi t.d. nefna ADHD lyf, svefnlyf, kvíða- og þunglyndislyf, lyf við þyngdarstjórnun, hormónalyf, mígrenilyf og lyf við húðvandamálum. Þau hafi ekki virkað, aðallega vegna þess að hann hafi ýmist ekki fengist til að taka lyfin, hafi gleymt því eða tekið óreglulega en kærandi sé ekki alltaf heima til að minna hann á að taka lyfin.

Drengurinn sé klaufskur og gleyminn, hann týni hlutum eða skemmi fyrir slysni. Drengurinn þrífist frekar illa í vinnu, tækifæri fyrir hann til að afla sér einhverra tekna séu því afar takmörkuð en hann muni þó áfram vinna í þrjá tíma á viku í F.

Það sé varla þörf að taka það fram að faðir drengsins hafi tekið lítinn þátt í þessum dýru kostnaðarliðum, að undanskildum hluta af kostnaði vegna […].

Framangreint hafi verið það helsta. Kærandi sé örmagna en stór hluti af hennar veikindum sé tilkomin vegna langvarandi álags. Kærandi sér einstæð móðir þriggja barna, en yngri börnin séu einnig með taugaþroskaraskanir. Kærandi sé þeirra helsti stuðningur og gefi hún allt sem hún eigi og geti mögulega gefið til að halda elsta barninu á lífi og hinum börnunum þokkalega ánægðum. Þetta sé ólýsanlega erfitt. Kærandi verði að fá meiri fjárhagslega aðstoð á meðan sonur hennar geti ekki unnið nema brot úr viku, ekki sinnt námi og sé of ungur fyrir allar bætur.

Þess sé krafist að sonur kæranda verði metinn í 3. flokk, 70% greiðslur, eða til vara í 2. flokk, 43% greiðslur, og að greitt verði 24 mánuði aftur í tímann frá umsókn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umönnunargreiðslur fyrir son kæranda en hann hafi verið metinn samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem byggi á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og skilgreiningin á flokkum þar sé eftirfarandi:

• 1. flokkur: Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.
• 2. flokkur: Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.
• 3. flokkur: Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.
• 4. flokkur: Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.
• 5. flokkur: Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Samþykkt hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur frá 1. september 2019. Kæranda hafi áður verið synjað um hækkun.

Kærandi hafi 26. janúar 2025 sótt um hækkun á umönnunarmati og meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 6. febrúar 2025. Umsókn kæranda hafi verið synjað með bréfi, dags. 10. mars 2025, á þeim grundvelli að umönnunarmat væri enn í gildi og að framlögð gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á gildandi mati.

Kærandi hafi 11. mars 2025 óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 28. mars 2025. Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi í kjölfarið verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í umsókn 26. janúar 2025 komi fram að umönnun hafi þyngst gríðarlega. Fram komi að drengurinn sé mjög þunglyndur, með mikinn kvíða og geðsveiflur. Hann sé dottinn úr skóla og sjái engan tilgang með neinu. Hann hafi verið með sjálfsskaða síðan í september 2023 og einnig sjálfsvígshugsanir. Kærandi hafi töluvert þurft að vakta hann og passa upp á að ekkert sem geti valdið honum skaða sé sýnilegt honum. Þá komi eftirfarandi einnig fram í umsókn:

„Móðir er helsti stuðningur, boxpúði, öxl til að gráta við og gefur allt sem hún á og getur mögulega gefið til að halda drengnum á lífi. Þetta er tilfinnanlega, eiginlega ólýsanlega erfitt og ég bara verð að fá meiri aðstoð fjárhagslega á meðan hann getur ekki unnið, ekki sinnt námi, er of ungur fyrir allar bætur og svo framvegis.“

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem koma fram í læknisvottorði, dags. 6. febrúar 2025, ásamt upplýsingum í sjúkrasögu.

Í ákvörðun Tryggingastofnunar hafi umsókn um hækkun mats verið synjað á þeim grundvelli að umönnunarmat sé í gildi og að framlögð gögn hafi ekki gefið tilefni til breytinga á gildandi umönnunarmati.

Í umbeðnum rökstuðningi komi fram að ljóst sé að drengurinn sé að glíma við ýmsa erfiðleika en falli engu að síður ekki undir mat samkvæmt hærri umönnunarflokki.

Tryggingastofnun vilji leggja áherslu á að hvert mál sé metið sjálfstætt. Gögn séu skoðuð og út frá fyrirliggjandi upplýsingum sé ákvarðað í hvaða fötlunar- eða sjúkdómsflokk eða greiðslustig vandi barns sé metinn. Þar sé litið til sjúkdómsgreininga, þyngdar á umönnun, þjónustu sem barn fái frá sveitarfélagi auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna kostnaðar og umönnunar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, enda falli þar undir börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

Ljóst sé að drengurinn sé að glíma við ýmsa erfiðleika en falli engu að síður ekki undir mat samkvæmt hærri umönnunarflokki. Vandinn sé þó þannig að hann þurfi meiri umönnun foreldra en eðlilegt geti talist, meðferð, þjálfun og aðkomu sérfræðinga og því sé mat fellt undir 4. flokk, 25% greiðslur.

Bent sé á að umönnunargreiðslum sé ekki ætlað að koma til móts við tekjutap foreldra heldur sé þeim ætlað að styðja við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna þjálfunar og meðferðar sem hljótist af vanda barnsins.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar, dags. 10. mars 2025, um umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. mars 2025 á beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati frá 28. desember 2023 vegna sonar kæranda. Í gildandi mati var umönnun drengsins felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. desember 2023 til 30. nóvember 2025.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál, sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2., 3. og 4. flokk:

„fl. 2.      Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

fl. 3.     Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

fl. 4.     Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat frá 26. janúar 2025 kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að umönnun drengsins hafi þyngst gríðarlega. Hann sé með fjölþættan vanda og að leitað hafi verið aðstoðar í heilbrigðiskerfinu og hjá félagsmálayfirvöldum en alltaf sé einhver bið. Drengurinn hafi hitt sálfræðinga og félagsráðgjafa. Drengurinn sé dottinn úr skóla og sjái engan tilgang með neinu og auk þess sé hann er mjög einangraður og hafi verið með sjálfsskaða síðan í september 2023 og sjálfsvígshugsanir.

Í læknisvottorði G, dags. 6. febrúar 2025, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Aspergersheilkenni

Truflun á virkni og athygli

Geðlægðarlota, ótilgreind

Kvíðaröskun, ótilgreind

Kynmisræmi, ekki nánar tilgreint

Svefnröskun, ótilgreind”

Heilsufars- og sjúkrasögu drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„X ára transdrengur greindur med Asperger, ADHD, svefnröskun, kvíða og þunglyndi. Er inniliggjandi á legudeild BUGL frá 02.02.2025. Grunur um tengslaröskun og mun hefja meðferð á göngudeild BUGL í mars þar sem betur verður farið í greiningar og frekari lyfjameðferð. Krónískar sjálfsvígshugsanir og sjálfsskaði sem hefur orðið til þess að móður hefur þurft að vakta dreng. Einnig önnur börn á heimili með greiningar.“

Um umönnunarþörf er lýst svo í vottorðinu:

Mikið álag á móður þar sem hún er einstæð og á heimilinu er einnig […] með dæmigerða einhverfu og […] með hamlandi kvíða og ADHD sem er í frekari greiningarferli. Móðir óvinnufær síðustu ár. Verið í þjónustu VIRK sl 2 ár. Verið yfirbuguð af streitu vegna álags á heimili. Hefur verið að sækja viðtöl, fundi og stuðning frá BUGL vegna vanda barns og mun halda áfram að sækja viðtöl á göngudeild eftir útskrift af innlagnardeild.“

Einnig liggur fyrir bréf H sálfræðings, dags. 11. apríl 2025, þar segir meðal annars í samantekt vegna athugunar í greiningarteymi BUGL: 

„B hefur verið skjólstæðingur göngudeildar BUGL frá því í mars 2025 og var vísað af I vegna viðvarandi og alvarlegs sjálfskaða og gruns um alvarleg viðbrögð eftir áföll. Lögð voru fyrir K-SADS greiningarviðtöl og skimunarlistar voru fylltir út af foreldrum. Málið var tekið fyrir á þverfaglegum teymisfundi greiningarteymis.”

Um meðferðáætlun á BUGL segir:

„-Mat og meðferð læknis

-Transteymi

-Foreldrafræðsla transbarna

-Iðjuþjálfun

-Viðtalsmeðferð hjá sálfræðingi“

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk og greiðslustig. Í gildandi umönnunarmati var umönnun drengsins felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi umtalsverðan stuðning, þjálfun, lyfjameðferð og þétt eftirlit sérfræðinga. Til þess að falla undir mat samkvæmt 2. flokki, töflu I, þarf að vera um að ræða börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu. Til þess að falla undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu I, þarf að vera um að ræða börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Aftur á móti falla börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra, undir 4. flokk í töflu I.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að sonur kæranda hefur verið greindur með Aspergersheilkenni, truflun á virkni og athygli, ótilgreinda geðlægðarlotu, ótilgreinda kvíðaröskun, kynmisræmi og ótilgreinda svefnröskun. Vegna framangreinds er þörf á þjálfun, lyfjameðferð, þéttu eftirliti sérfræðinga og umönnun. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum sonar kæranda telur úrskurðarnefndin að umönnun drengsins hafi réttilega verið felld undir 4. flokk.

Umönnunargreiðslur samkvæmt 4. flokki eru 25%. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg, tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Kærandi greinir frá því drengurinn hafi hitt sálfræðinga og félagsráðgjafa, bæði á vegum skóla og í félagslega- og heilbrigðiskerfinu, en engar kvittanir eða önnur gögn liggja fyrir um kostnað vegna þess. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að telji hún að kostnaður vegna umönnunar sé umfram veittar greiðslur geti hún óskað eftir breytingu á gildandi umönnunarmati leggi hún fram ítarleg gögn sem sýni fram á tilfinnanleg útgjöld í samræmi við framangreint ákvæði.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fella umönnun sonar kæranda undir 4. flokk, 25% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 4. flokk, 25% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir