Mál nr. 491/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 491/2025

Miðvikudaginn 1. október 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. júlí 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 18. júní 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. júlí 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 19. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. ágúst 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um örorkumat, dags. 22 júlí 2025. Kærandi hafi verið greindur með ódæmigerða einhverfu, sem falli undir einhverfurófsröskun, og glími einnig við alvarleg líkamleg veikindi og hafi gert það alla tíð sem hafi haft mikil og varanleg áhrif á getu hans til daglegra athafna og þátttöku í atvinnulífi. Daglegt líf krefjist mikillar fyrirhafnar og stuðnings, bæði vegna félagslegra erfiðleika sem fylgi einhverfu og vegna líkamlegrar vanheilsu sem lýsi sér sem dæmi í síþreytu, svefnleysi, stöðugum verkjum og þunglyndi. Þrátt fyrir að kærandi vilji taka þátt þá séu veikindi hans og fötlun að koma í veg fyrir að hann geti haldið áfram. Kærandi hafi dottið út úr námi vegna síðustu skurðaraðgerðar sem hann hafi þurft að fara í á höndum og fótum. Það sé mat kæranda að sú synjun sem hann hafi fengið endurspegli ekki raunverulegt mat á þeim samverkandi þáttum sem hafi áhrif á starfsgetu hans. Farið sé fram á að málið verði skoðað að nýju með hliðsjón af meðfylgjandi læknisvottorðum og öðrum gögnum sem sýni fram á stöðu hans.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun, dags. 22. júlí 2025, um að synja kæranda um örorku á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Heimilt sé þó að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. fyrrnefndrar greinar segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Þá sé heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í fyrrnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Engin endurhæfing hafi farið fram í tilviki kæranda.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 18. júní 2025, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 22. júlí 2025, þar sem talið hafi verið að endurhæfing væri ekki fullreynd, en sú ákvörðun hafi verið kærð.

Kærandi hafi áður sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 20. febrúar 2025, og með umsókn, dags. 28. desember 2023, en hafi verið synjað þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd, sbr. bréf stofnunarinnar dags. 13. júní 2024.

Tryggingastofnun telji rétt að upplýsa að kærandi hafi sent inn umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 27. júlí 2025, en hafi ekki skilað inn endurhæfingaráætlun, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 28. júlí 2025.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn, dags. 18. júní 2025, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 2. júlí 2025, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 20. febrúar 2025, og geðheilsumat barna, dags. 19. febrúar 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 2. júlí 2025, ásamt upplýsingum um heilsufar kæranda, álit læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni.

Í skýrslu sálfræðings frá Geðheilsumiðstöð barna, dags. 19. febrúar 2025, segi m.a.:

„A er og skynsamur drengur sem er góður í stærðfræði […]. Helstu áhyggjur snúa að félagsfærni, s.s. að lesa í aðstæður og setja sig í spor annarra. Áhyggjur hafa einnig verið af tilfinningastjórn og skólagöngu. […] Mikilvægt að styðja markvisst við nám, hegðun, líðan og félagsfærni með aðferðum sem henta börnum á einhverfurófinu.“

Í umræddri skýrslu séu tilgreind úrræði og eftirfylgd sem gætu nýst kæranda, m.a. sé mælt með aðlögun umhverfis og stuðningi við mál, hegðun og líðan heima og í skóla. Í skýrslunni sé einnig tilgreint að mikilvægt sé að nota aðferðir sem henti fólki á einhverfurófi. Þá hafi kæranda verið ráðlagt að panta tíma í ráðgjöf hjá félagsþjónustu í nærumhverfi til að fá upplýsingar um rétt á félagslegum stuðningsúrræðum. Einnig hafi verið mælt með aðkomu námsráðgjafa í framhaldsskóla, m.a. varðandi skipulag í námi, námstækni og utanumhald í námi. Auk þess hafi kæranda verið bent á námskeið og fræðslu á vegum Ráðgjafar- og greiningarstöðvar sem og fræðslu og hópa á vegum Einhverfusamtakanna.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi stofnunin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Umsókn kæranda hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi ekki verið í endurhæfingu. Í bréfi stofnunarinnar, dags. 22. júlí 2025, segi m.a.:

„Umsækjandi er X ára og fullum taugaþroska því ekki náð (eins og bent var á í bréfi Tryggingastofnunar 13.6.2024). Nýlega greindur með ódæmigerða einhverfu og talið nauðsynlegt að nota aðferðir sem henta fólki á einhverfurófi samkvæmt tillögum frá fagaðilum GMB (ekki kemur fram í umsóknargögnum hvernig það hefur gengið). Þá var umsækjanda ráðlagt að panta tíma í ráðgjöf hjá félagsþjónustu til að fá upplýsingar um rétt á félagslegum stuðningsúrræðum sem gætu nýst sem endurhæfingarúrræði. Einnig var mælt með aðkomu námsráðgjafa í framhaldsskóla, m.a. varðandi skipulag í námi, námstækni og utanumhald í námi. Þá var bent á ýmis námskeið og fræðslu til að efla færni. Því ekki tímabært að meta varanlega starfsgetu fram að ellilífeyrisaldri.“

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd og sé talið að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni.

Það sé áréttað að hlutverk Tryggingastofnunar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið reynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 22. júlí 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. júlí 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 2. júlí 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„MULTIPLE CONGENITAL EXOSTOSES

ÓDÆMIGERÐ EINHVERFA

KVÍÐI“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir meðal annars:

„Með meðfæddan beinasjúkdóm, Multiple congenital exostoses. Verið að fá beinútvexti sem hafa valdið skekkjum á liðum og skert hreyfigetu. Hefur farið í endurteknar aðgerðir til að höggva burt stærstu útvextina sem hafa verið farnir að hamla hreyfigetunni. Er með stærstu útvextina á upphandleggsbeinum, herðablöðum, fingrum og tám sem valda skekkingu um liði. Exostosur kringum hné og á fótleggjum valda valgusstöððu um hné. Er áberandi kiðfættur og valgusstaða á hælbeini með ilsigi. Skekkja á tám, óþægindi á vi fæti þar sem 2. tá leggst ofaná 3. tá sem veldur eymslum. Veldur því að hann fær verki við gang sem takmarkar göngugetu hans.

Í mars X var honum vísað á Þroska- og hegðunarstöð til nánara mats á einkennum einhverfurófs og greinist að lokum með ódæmigerða einhverfu. Uppvinnsla sálfræðings á vegum skólans gaf til kynna misstyrk í námslegri færni. Hefur verið í viðtölum hjá sálfræðingi með styrk frá Umhyggju og búið að vísa honum til sálfræðings með samning við SÍ. Hefur að sögn sálfræðingur greint hann með kvíða.

Er nú ekki í skóla, hafði verið C en hætti snemma í janúar X, þá á sínu öðru ári. Fannst ganga vel á fyrsta ári, en námsárangur var síðan á niðurleið. Tjáir áhuga á því að fara í skóla að læra eitthvað viðfangsefni við tækifæri en hefur ekki hug á því sem stendur, segir þetta geta gerst í framtíðinni.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í frekari áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Til staðar eru bæði andlegir og líkamlegir þættir sem skerða starfsgetu. Er greindur með ódæmigerða einhverfu sem veldur takmörkun á starfsgetu, auk þess hefur A augljósa líkamlega fötlun sem hefur komið í veg fyrir að hann hefur getað unnið líkamlega vinnu. Hefur verið að sinna sjálfboðaliðastarfi nokkrum sinnum í mánuði.“

Í bréfi D sálfræðings hjá Geðheilsumiðstöð barna, dags. 19. febrúar 2025, segir meðal annars:

„A kom í beina athugun á einkennum einhverfu (ADOS-2) á GMB 3.2.2025. Sama dag var lagt fyrir móður greiningarviðtal (K-SADS) og spurningalisti um félagsleg tjáskipti (SCQ) í viðtalsformi í fjarviðtali, auk þess sem hún veitti upplýsingar um þroskasögu drengsins.

A er klár og skynsamur drengur sem er góður í stærðfræði […]. Helstu áhyggjur snúa að félagsfærni, s.s. að lesa í aðstæður og að setja sig í spor annarra. Áhyggjur hafa einnig verið af tilfinningastjórn og skólagöngu. Í upplýsingum frá foreldrum, fyrri athugunum, skóla og beinni athugun á GMB koma fram einkenni sem samræmast einkennum einhverfurófs. Málið var tekið fyrir í þverfaglegu teymi og sameiginlegar niðurstöður eru að hegðun A uppfyllir greiningarskilmerki fyrir ódæmigerða einhverfu. Mikilvægt er að styðja markvisst við nám, hegðun, líðan og félagsfærni með aðferðum sem henta börnum á einhverfurófinu.

Niðurstöður greiningar:

1. Ódæmigerð einhverfa F84.1

2. Multiple Congenital Exostoses Q78.6 skv. fyrri greiningu”

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er greint frá því að kærandi sé með margfalda beina hnúta á liðamótum. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með sumar hreyfingar vegna verkja. Kærandi sé með lélega sjón og lítinn orðaforða. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hann glími við geðræn vandamál þannig að hann hafi verið greindur með kvíða og hafi verið tæpur með þunglyndi og að núna væri verið að skoða einhverfu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hans til frambúðar. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði læknisvottorð B, dags. 2. júlí 2025, kemur fram að hann sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum um eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Fyrir liggur að kærandi er mjög ungur að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. júlí 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir