Mál nr. 317/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 317/2025

Miðvikudaginn 8. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. maí 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. febrúar 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 2. ágúst 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala og hófst í ágúst 2016. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 17. febrúar 2025, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. maí 2025. Með bréfi, dags. 21. maí 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. júní 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júní 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru segir að málið eigi rætur að rekja til þess að kærandi hafi greinst með Hodgkins eitilkrabbamein í júlí 2016. Til þess að greina og rannsaka betur hvers eðlis krabbameinið væri, hafi verið tekið sýni úr eitli í nára hægra megin í byrjun ágúst 2016 og eitillinn fjarlægður. Í framhaldinu hafi kærandi gengist undir lyfja- og geislameðferð og lokið formlegri geislameðferð á árinu 2017.

Vorið 2019 hafi kærandi farið að finna fyrir bólgu í ökkla hægri fótar sem hafi færst upp fótlegginn og verið greind með sogæðabólgu. Ástandið hafi haldið áfram að versna með tilheyrandi bjúgmyndun og hafi kærandi jafnframt orðið viðkvæmari fyrir sýkingum vegna ástandsins. Talið hafi verið að orsök sogæðabólgunnar mætti rekja annað hvort til sýnatökunnar og brottnáms eitils, til geislameðferðarinnar, eða til hvoru tveggja.

Vegna viðvarandi bólguástands í fæti búi kærandi við verulega skerðingu á lífsgæðum og vinnugetu, og hafi ástandið verið afar hamlandi fyrir hann. Hann hafi til að mynda ekki getað sinnt líkamsrækt eða hreyfingu almennilega og hafi þurft að hætta í vinnu, a.m.k. tímabundið, vegna ástandsins. Kærandi fái nú greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins. Bæði fótleggur og læri séu verulega bólgin og umfangsmeiri en hinn fótleggurinn. Þá þurfi kærandi að gæta sín, þar sem hann sé viðkvæmari fyrir hnjaski og gjarnari á að fá sýkingar.

Kærandi hafi gengist undir aðgerð fyrir um það bil einu og hálfu ári síðan þar sem tappað hafi verið þremur lítrum af vökva sem hafði safnast upp í fætinum. Þá þurfi hann alltaf að vera í þrýstingssokk og fara reglulega í sogæðanudd.

Í höfnunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands hafi bótaskyldu verið hafnað, bæði á grundvelli 1. og 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands benti ekkert til þess að aðgerðin, þar sem sýni hafi verið tekið úr eitli og hann fjarlægður, hafi ekki farið fram eins og best hafi verið á kosið og því gæti 1. tölul. ekki átt við.

Sjúkratryggingar Íslands staðfesti þó að kærandi hafi orðið fyrir íþyngjandi fylgikvilla í tengslum við meðferð vegna krabbameinsins, en fylgikvillinn væri þó ekki þess eðlis að tjónið skyldi bætt samkvæmt framangreindum 4. tölul. Þá niðurstöðu hafi Sjúkratryggingar Íslands rökstutt með vísan til þess að brottnám nára- og grindareitla geti haft í för með sér sogæðabjúg á viðkomandi ganglim. Slíkur bjúgur sé nokkuð algengur, en yfirleitt sé um að ræða væga bjúgmyndun.

Stofnunin hafi talið að fylgikvillinn uppfyllti ekki alvarleikaskilyrði 4. tölul., þar sem við mat á því hvort fylgikvilli teljist meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust, skuli taka mið af eðli veikinda sjúklings og því hversu mikil þau séu, svo og almennu heilbrigðisástandi hans. Þá segir um 4. tölul. að ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómur er látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu á alvarlegum eftirköstum meðferðar. Hafa verði í huga að brugðist hafi verið við lífshættulegum sjúkdómi í tilviki kæranda, og hefði hann ekki gengist undir umrædda meðferð hefði það ógnað lífi hans og heilbrigði.

Kærandi sé ósammála niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og óski því eftir því að nefndin taki málið til skoðunar. Að mati kæranda sé um að ræða bótaskylt atvik sem falli undir 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu. Kærandi sitji uppi með fylgikvilla annað hvort eftir brottnám eitils eða geislameðferð, sem sé ósanngjarnt að hann þoli bótalaust.

Kærandi leggi áherslu á eftirfarandi atriði:

Ákvæði 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laganna sé svohljóðandi:

„Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í frumvarpi því sem varð að lögunum segir m.a. um 4. tölul.:

„Markmiðið með 4. tölul. er að ná til heilsutjóns sem ekki er unnt að fá bætur fyrir skv. 1.–3. tölul. en ósanngjarnt þykir að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið er mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt má búast við. 4. tölul. tekur til hvers konar fylgikvilla sjúkdóms, þar á meðal sýkinga sem að öllum líkindum stafa af rannsókn eða meðferð. Þegar meta skal hvort fylgikvilli er meiri en sanngjarnt er að sjúklingur þoli bótalaust skal skv. 4. tölul. m.a. líta til þess hversu algengur slíkur kvilli er, svo og þess hvort eða að hve miklu leyti gera má ráð fyrir hættunni á fylgikvilla í sjúkdómstilfellinu sem um var að ræða. Því meiri sem hættan er á fylgikvilla eftir eðlilega meðferð, þeim mun meira tjón verður hann að bera bótalaust.“

Í greinargerð C, yfirlæknis á Landspítala frá 2. nóvember 2022, sé vísað til þess að auk aðgerðar á eitlum í nára hafi verið gefin geislameðferð á svæðið, en hvoru tveggja geti haft áhrif á flæði sogæðavökva um svæðið til skerðingar. Þá segir:

„Langoftast er hægt að taka eitla til sýnatöku á þennan hátt án þess að skaði hljótist af á þeim eitlum og eitlabrautum sem eftir verða. Hvort skaði hafi orðið í þessu tilviki er ómögulegt að segja til um og einnig hvort vökvasöfnun undir sárinu síðar um haustið hafi haft áhrif. Það er hægt að fullyrða að flæðishindrun af þessari gráðu eftir sambærilegt inngrip er sjaldgæf, en ekki óhugsandi möguleiki, sérstaklega þegar tekið er tillit til erfiðra aðstæðna.“

Þá fjallar hann í greinargerð sinni um að nauðsyn hafi verið að fá umrætt sýni til nákvæmrar greiningar á sjúkdómnum til að geta beitt réttri meðferð, og að nauðsynleg geislameðferð sem fylgdi í kjölfarið hafi þekktar aukaverkanir á æðar og geti valdið band- eða örvefsmyndun sem aftur þrengi æðarnar og hindri flæði í þeim.

Í ljósi þess sem fram komi í greinargerð C byggi kærandi á því að sogæðabólga eða flæðishindrun af þessari stærðargráðu eftir sambærilegt inngrip sé sjaldgæf, en ekki óhugsandi möguleiki. Þá styðji umfjöllun í greinargerð C að langoftast sé hægt að taka sýni úr eitlum án þess að skaði hljótist af, og þar af leiðandi virðist ekki hafa verið mikil áhætta tengd þessu inngripi. Þannig réttlæti það ekki að kærandi sitji uppi með eftirköst meðferðarinnar vegna alvarleika þess sjúkdóms sem hann glímdi við í grunninn, þ.e. krabbameinsins.

Þvert á móti byggi kærandi á því að fyrirliggjandi gögn og greinargerð styðji að hann hafi orðið fyrir mjög íþyngjandi og sjaldgæfum fylgikvilla í tengslum við sýnatöku eða geislameðferð, en sogæðabólga af þessari stærðargráðu sé alls ekki algeng en þó ekki óhugsandi möguleiki. Í öllu falli eigi kærandi að fá að njóta vafans og ekki að þola tjónið sem hann sitji uppi með bótalaust.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 28. ágúst 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala og hafi hafist í ágúst 2016. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 17. febrúar 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar skv. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar dags, 17. febrúar 2025 og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti.

Vísast til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. febrúar 2025, segir að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi farið að taka eftir fyrirferðum/eitlastækkunum í júní 2016. Hann hafi því leitað á heilsugæsluna í D þar sem hann hafi verið skoðaður og sendur til háls-, nef- og eyrnalækna í sýnatöku sem hafi leitt í ljós að um Hodgkins lymphoma væri að ræða. Kærandi hafi í kjölfar þessa lagst inn á Barnaspítala Hringsins þann 27. júlí 2016 til frekari uppvinnslu og meðferðar.

Þann 3. ágúst 2016 hafi verið gerð greiningarsýnataka úr eitli í hægri nára. Tekið hafi verið sýni úr mjög stækkuðum eitli sem hafi leitt sjúkdómsgreininguna í ljós. Sjúkdómurinn hafi verið útbreiddur og meinvörp fundist í merg, milta, eitlum á hálsi, í hægri holhönd og í eitlum í kviðarholi og grindarholi. Einnig hafi verið áberandi æxli út frá eitlakeðju í hægri nára.

Kærandi hafi í kjölfarið undirgengist lyfja- og geislameðferð sem hafi staðið yfir þar til í ágúst 2017. Um sumarið 2019, eða tveimur árum eftir lok meðferðar, hafi kærandi farið að fá bjúgsöfnun á hægri ganglim og kynfærasvæði. Rannsóknir hafi leitt í ljós að stífla/tregða hafi verið á flæði sogæðavökva frá hægri ganglim í nárasvæði hægra megin. Þrátt fyrir meðferð og stuðning með æfingum, teygjusokkum og sogæðanuddi hafi ástand kæranda ekki lagast. Hann hafi einnig fengið endurteknar sýkingar í húðina á bjúgaða ganglimnum og þurft að tæma vökvasafnanir með ástungu.

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni, eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust.

Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati Sjúkratrygginga verði ekki annað séð en að meðferð kæranda á Landspítala hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Fyrir liggi að kærandi hafi reynst hafa Hodgkins eitilfrumukrabbamein og nauðsynlegt hafi reynst að taka sýni úr eitli til nákvæmrar greiningar á sjúkdómnum til að unnt væri að beita réttri meðferð gegn honum. Kærandi hafi í kjölfarið gengist undir nauðsynlega lyfja- og geislameðferð.

Að mati Sjúkratrygginga hafi rannsóknir og sjúkdómsmeðferð kæranda á Landspítala verið með hefðbundnum hætti. Ekkert í gögnum málsins bendi til þess að rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hafi ekki verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til framangreinds séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt. Þá eigi 2. og 3. tölul. ekki við í málinu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu skuli greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skuli líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti hafi mátt gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Við mat á því hvort heilsutjón fellur undir 4. tölul. 2. gr. skal líta til þess hvort misvægi er milli annars vegar þess hversu tjón er mikið og hins vegar hve veikindi sjúklings voru alvarleg og þeim afleiðingum af rannsókn eða meðferð sem almennt mátti búast við. Fylgikvillinn þarf því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1–2% tilvika) til að réttlætanlegt sé að fella hann undir 4. tölul. 2. gr. þágildandi laga.

Ljóst sé að kærandi hafi orðið fyrir fylgikvilla meðferðar, þ.e. sogæðabjúg. Vitað sé að brottnám nára- eða grindareitla geti haft í för með sér sogæðabjúg á viðkomandi ganglim. Slíkur bjúgur virðist nokkuð algengur, frá 7,1% til allt að 30% tilvika. Heimildir um þetta séu þó af skornum skammti. Í flestum tilvikum sé líklega um væga bjúgmyndun að ræða og hún tengist fremur umfangsmiklu brottnámi staðbundinna eitla en sýnatöku úr einum eitli.

Eftir brottnámsaðgerðina hafi kærandi fengið hefðbundna lyfja- og geislameðferð. Geislameðferð geti haft í för með sér staðbundinn sogæðabjúg, einkum ef hún fari saman við skurðinngrip á viðkomandi svæði. Slíkur bjúgur geti komið fram löngu eftir að geislameðferð lýkur, m.a. vegna ör- eða bandvefsmyndunar.

Það sé mat Sjúkratrygginga að síðkominn sogæðabjúgur kæranda hafi orðið vegna staðbundinnar geislameðferðar fremur en brottnáms eitils, en líklegt sé að þessir tveir hugsanlegu orsakavaldar hafi verið samverkandi.

Óumdeilt sé að kærandi hafi orðið fyrir íþyngjandi fylgikvilla meðferðar í kjölfar krabbameinsmeðferðar á Landspítala. Hægri ganglimur hans sé jafnan mjög þrútinn af bjúg og hann hafi fengið endurteknar og þrálátar sýkingar í gangliminn.

Í greinargerð með frumvarpi til þágildandi laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um 2. gr. að markmiðið með 4. tölul. sé að ná til heilsutjóns sem ekki sé unnt að fá bætur fyrir skv. 1.–3. tölul., en ósanngjarnt þykir að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt megi búast við.

Við mat á því hvort fylgikvilli telst meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust skuli taka mið af eðli veikinda sjúklings og því hversu mikil þau séu, svo og almennu heilbrigðisástandi hans. Þá segir um 4. tölul. að ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyji ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu á alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Hafa verði í huga að verið hafi verið að bregðast við lífshættulegum sjúkdómi í tilviki kæranda og hefði hann ekki gengist undir umrædda meðferð hefði það ógnað lífi hans og heilbrigði. Fylgikvillinn uppfylli þar af leiðandi ekki alvarleikaskilyrði 4. tölul.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Heilsugæslunni E og hófst í ágúst 2016 séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1.-4. tölul. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að meiri líkur en minni séu á því að vangreining á æxlinu hafi breytt framgangi sjúkdómsins og lokaniðurstöðu.

Í greinargerð meðferðaraðila, C, yfirlækis Landspítala, dags. 2. nóvember 2022, segir um tjónsatvikið:

„Frá sumrinu 2019, eða tveimur árum eftir lok meðferðar, hefur verið um vaxandi bjúgsõfnun á hægri ganglim og kynfærasvæði að ræða. Samkvæmt rannsóknum (ómun og sogæðaskanni) er stífla/tregða á flæði sogæðavökva frá hægri ganglim í nárasvæðinu hægra megin. Þessi bjúgur er mjög hamlandi fyrir A og þrátt fyrir symptomatiska meðferð/stuðning með æfingum, teygjusokkum og sogæðanuddi virðist ástandið ekki lagast. Hann fær endurtekið sýkingar í húðina á þessum bjúgaða ganglim og hefur þurft aö tæma vökvasafnanir með ástungu.

Úr hægri nára var tekinn mjög stór eitill i greiningarferlinu í ágúst 2016. Þeirri aðgerð er lýst svo í adgerðarlýsingu:

"Þá er lagður skurður í hægri nárann og tekinn gríðarstór eitifl sem er í náranum og verður að losa hann nánast skarpt frá eitlaberði sem þar er. Eitillinn sendur í PAD ferskur. Sárinu lokað meö subcutan Vicryl og intracutan Vicryl."

Meðferð hófst skömmu síðar. Um mánuði eftir þessa aðgerð fékk A vökvasöfnun undir sárið sem virðist hafa horfið án sértækrar meöferðar.

Auk þessarar aðgerðar, sem gerð var til greiningar, hefur verið gefin geislameðferð á svæðið.“

Í greinargerð meðferðaraðila, C, yfirlækis Landspítala, dags. 2. nóvember 2022, segir um athugasemdir sjúkrahúss:

„Það er erfitt að benda á eina einhlýta skýringu á þessum vanda A. Það hefur eins og að ofan greinir verið gerð aðgerð á eitlum í náranum og þess utan gefin geislameðferð á svæðið. Hvoru tveggja getur haft áhrif á flæði sogæðavökva um svæðið til skerðingar.

Eitiltakan var gerð við erfiðar aðstæður, mjög stækkaðir eitlar voru á svæðinu og sá sem tekinn var mjög stór. Langoftast er hægt að taka eitla til sýnatöku á þennan hátt án þess að skaði hljótist af á þeim eitlum og eitlabrautum sem eftir verða. Hvort skaði hafi orðið í þessu tilviki er ómögulegt að segja til um og einnig hvort vökvasöfnun undir sárinu síðar um haustið hafi haft áhrif. Það er hægt að fullyrða að flæðishindrun af þessari gráðu eftir sambærilegt inngrip er sjaldgæf en ekki óhugsandi möguleiki, sérstaklega þegar tekið er tillit til erfiðra aðstæðna.

Í mínum huga er eekki vafi á nauðsyn þess að fá þetta sýni til nákvæmrar greiningar á sjúkdómnum til að geta beitt rettri meðferð gegn honum og þannig klár ábeinding fyrir inngripinu. Nauðsynleg geislameðferð sem fylgir í kjölfarið hefur þekktar aukaverkanir á æðar og getur valdið band- eða örvefsmyndun sem aftur þrengir æðarnar og hindrar flæði í þeim. Hugsanlegt samhengi er samspil þessara tveggja þátta og styður tímalína atburða það. Bjúgmyndunar verður ekki vart fyrr en þremur árum eftir eitiltökuna og tveimur árum eftir lok meðferðar en áhrif geislunar á vefi er oft síðkomin.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Í málinu liggur fyrir að kærandi hafi greinst með sjúkdóm Hodgkins eitilfrumukrabbamein, þar sem hluti greiningar og meðferðarferlis var að fjarlægja eitil og veita geislameðferð. Ljóst er að þetta var mikilvægur hluti meðferðarferlis kæranda við lífsógnandi sjúkdómi. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu kemur til skoðunar hvort tjón hafi orðið af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður var við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til að bilun eða galli í tækjabúnaði hafi átt sér stað í tengslum við meðferð kæranda á Landspítala. Bótaskylda samkvæmt 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur miðað við framlögð gögn að ekki verði séð að önnur meðferð eða nálgun að vanda kæranda hefði verið til þess fallin að greina vandann. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur því ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til þess að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem hefði frá læknisfræðilegu sjónarhorni gert sama gagn við meðferð kæranda. Bótaskylda samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a.         Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b.         Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c.         Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d.         Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Í tilfelli kæranda varð bjúgmyndun í kjölfar meðferðar eins og lýst er í gögnum málsins. Ljóst er að þetta heftandi fyrir kæranda, en á sama skapi verður að ætla að hann megi hafa þurft að þola slíka áhættu í ljósi hættu af grunnsjúkdómi. Því telur úrskurðarnefndin að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson