Mál nr. 358/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 358/2025

Miðvikudaginn 8. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. júní 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, um að synja endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann 8. október 2019.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann 8. október 2019 og lagði þann 5. apríl 2023 fram beiðni um endurgreiðslu á útlögðum sjúkrakostnaði. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu, með ákvörðun, dags. 10. mars 2025 en tilkynntu að reikningar vegna sjúkrahjálpar, dags. 14. nóvember 2022 væru fyrndir.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. júní 2025. Með bréfi, dags. 12. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. júlí 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júlí 2025. Athugasemdir lögmanns kæranda bárust tölvupósti, dags. 21. júlí 2025 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 23. júlí 2025. Viðbótargreinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. ágúst 2025, ásamt nýrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. júlí 2025 þar sem fallist var á að miða fyrningu reikninga við 5. apríl 2023, þegar tilkynning um slys barst stofnuninni. Viðbótargögnin voru send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. ágúst 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og Sjúkratryggingum Íslands verði gert að taka mál kæranda aftur til meðferðar.

Í kæru segir að kærandi hafi lent í vinnuslysi þann 8. október 2019 við vinnu sína sem X við C, sem rekinn sé af hálfu T. Slysið hafði í för með sér margvíslegar líkamlegar afleiðingar fyrir kæranda, sem hefur verið með króníska verki allt frá slysdegi.

Í kjölfar slyssins, þann 28. mars 2023, lagði kærandi fram beiðni um endurgreiðslu á útlögðum sjúkrakostnaði hjá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 9. og 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Þann 23. júní 2023 óskaði kærandi eftir upplýsingum um það frá Sjúkratryggingum Íslands hver staðan væri á beiðninni, hvort öll gögn hefðu skilað sér og hvenær hann mætti búast við að ákvörðun yrði tekin í málinu. Engin svör hafi borist og hafi fyrirspurnin verið ítrekuð 4. september 2023. Sjúkratryggingar Íslands hafi svarað þeirri fyrirspurn þar sem staðfest var að gögn væru móttekin og að málið væri í vinnslu hjá lögfræðideild stofnunarinnar. Málið hafi verið í vinnslu hjá lögfræðideild stofnunarinnar frá 28. mars 2023 til 14. nóvember 2024, en á þeim tíma athugaði kærandi stöðu umsóknarinnar margoft bæði símleiðis og með skriflegum erindum.

Þann 14. nóvember 2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið ákvörðun í máli kæranda þar sem honum hafi verið tilkynnt að Sjúkratryggingar Íslands myndi ekki endurgreiða honum útlagðan kostnað, þar sem ekki væri hægt að leggja læknisfræðilegt mat á orsakasamband milli slyssins og tilgreinds heilsutjóns kæranda og því ekki skilyrði að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Hin kærða ákvörðun var birt kæranda nítján mánuðum eftir að hann lagði fram beiðni sína um endurgreiðslu útlagðs kostnaðar.

Í framhaldinu kærði kærandi ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru dags. 14. janúar 2025. Þann 4. febrúar 2025 barst kæranda erindi frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem fram kom að við yfirferð nýrra gagna sem fylgdu kærunni hefði stofnunin ákveðið að endurupptaka málið og samþykkja bótaskyldu. Jafnframt hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir því að kærandi afturkallaði kæruna til úrskurðarnefndarinnar. Enginn fyrirvari hafi verið gerður við samþykki bótaskyldunnar.

Kærandi hafi aldrei fengið upplýsingar um hvaða gögn Sjúkratryggingar Íslands töldu sig ekki hafa fengið afhent á fyrri stigum málsins. Þann 10. mars 2025 hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið nýja ákvörðun í málinu og samþykkt að greiða kæranda lítinn hluta heildarupphæðar kröfunnar. Stofnunin hafi talið stærstan hluta útlagðs kostnaðar fyrndan samkvæmt 2. mgr. 15. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi verið vísað til þess að samkvæmt 2. mgr. 15. gr. laga um slysatrygginga almannatrygginga væru bætur væru ekki greiddar lengra en tvö ár aftur í tímann frá því að stofnuninni hafi borist öll nauðsynleg gögn til að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð. Það hafi því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að lyfjareikningar fram að 14. nóvember 2022 væru fyrndir, þar sem stofnunin miðaði við fyrri ákvörðun sína frá 14. nóvember 2024.

Eina ástæða þess að stór hluti reikninga kæranda fyrndust undir meðferð málsins hafi verið dráttur á málsmeðferð Sjúkratrygginga Ísland, þar sem nítján mánuðir hafi liðið frá því að beiðni var lögð fram þar til ákvörðun hafi verið tekin.

Þegar ákvörðun í hinu endurupptekna máli hafi verið birt 10. mars 2025 hafi kærandi strax leitað útskýringa hjá Sjúkratryggingum Íslands, enda taldi hann að mistök hefðu átt sér stað við afgreiðslu málsins þar sem kærandi taldi það með öllu óskiljanlegt hvernig Sjúkratryggingar Íslands hafi getað komist að þeirri niðurstöðu að hinn óheyrilega langi málsmeðferðartími stofnunarinnar væri talin með í tveggja ára fyrningartíma skv. 2. mgr. 15. gr. laga um slysatrygginga almannatrygginga.

Frá birtingu ákvörðunar hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki veitt neinar skýringar eða rökstuðning og hafi ekki brugðist við erindum kæranda. Enginn rökstuðningur eða skýringar hafi verið veittar á ákvörðun Sjúkratrygging Íslands, þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir. Kærandi telur afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á málinu frá upphafi vera ámælisverða með hliðsjón af vönduðum stjórnsýsluháttum og málshraðareglu stjórnsýsluréttarins, sbr. 9. gr. stjórnsýslulaga.

Það sé mat kæranda að Sjúkratrygginga Íslands hafi komist að efnislega rangri niðurstöðu í málinu. Í ákvæði 2. mgr. 15. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga kemur fram að bætur vegna sjúkrahjálpar, dagpeninga og dánarbætur skal aldrei ákvarða lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast sjúkratryggingastofnuninni.

Umsókn kæranda um endurgreiðslu á útlögðum sjúkrakostnaði hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 28. mars 2023. Hafi stofnunin talið vanta frekari gögn, hafi henni verið í lófa lagið að óska eftir þeim. Einkum í ljósi ítrekana lögmanns kæranda varðandi afgreiðslu málsins. Í stað þess að óska eftir frekari gögnum eða upplýsingum hafi Sjúkratryggingar Íslands látið nítján mánuði líða án þess að aðhafast neitt í málinu og talið kvittanir fyrnast á meðan.

Þrátt fyrir þennan óhóflega drátt á málsmeðferð hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið ákvörðun um að synja kæranda um greiðslu útlagðs kostnaðar á grundvelli fyrningar sem eingöngu hafi mátt rekja til dráttar stofnunarinnar. Sjúkratryggingar Íslands hafi látið líða hjá að óska eftir frekari gögnum með tilheyrandi drætti á málsmeðferðinni og verði það að teljast kæranda með öllu óviðkomandi. Þar að auki eigi að vera útilokað að mál fyrnist á meðan það er til meðferðar hjá stjórnvöldum, sbr. 16. gr. laga um fyrningu kröfuréttinda nr. 150/2007.

Í fyrsta lagi hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki upplýst um það hvaða nýju gögn hafi verið lögð fram þegar mál þetta hafi upphaflega verið kært til úrskurðarnefndar velferðarmála og ekki hafi fylgt beiðni hans um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar til Sjúkratrygginga Íslands.

Í öðru lagi hefði kærandi getað brugðist við ófullnægjandi gögnum um leið og beiðni hans var lögð fram hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þar að auki, þegar Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir því við kæranda að hann myndi afturkalla kæru sína fyrir úrskurðarnefndinni, hafi enginn fyrirvari verið gerður af hálfu Sjúkratrygginga Íslands við samþykki á bótaskyldu né hafi kærandi verið upplýstur um það að Sjúkratryggingar Íslands myndu aðeins samþykkja kröfu hans að hluta til.

Til viðbótar sé stofnuninni skylt að skýra aðila máls frá því þegar fyrirsjáanlegt sé að afgreiðsla máls muni tefjast, upplýsa um ástæður tafanna og hvenær ákvörðunar sé að vænta, sbr. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Það hafi aldrei verið gert af hálfu Sjúkratrygginga Íslands undir rekstri málsins, þrátt fyrir ítrekaðar fyrirspurnir þess efnis.

Það sé einnig ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi þverbrotið meginreglu stjórnsýsluréttar um að svara bréflegum fyrirspurnum og erindum, sbr. 15. gr. stjórnsýslulaga. Sjúkratryggingar Íslands hafi einnig vanrækt þá lagaskyldu sem hvílir á stjórnvöldum að veita rökstuðning fyrir ákvörðunum sínum, sbr. V. kafla stjórnsýslulaga. Vísist í því sambandi til ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands frá 10. mars [2025], þar sem enn hafi ekki borist rökstuðningur eða skýringar á ákvörðun stofnunarinnar, þrátt fyrir ítrekaðar fyrirspurnir þess efnis.

Kærandi geri kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. mars 2025 verði felld úr gildi og Sjúkratryggingum Íslands verði gert að taka mál kæranda aftur til meðferðar, með vísan til 4. mgr. 15. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki veitt kæranda meðferð mála sinna sem sé í nokkurri líkingu við vandaða stjórnsýsluhætti eða fylgni við ákvæði stjórnsýslulaga og sé því óskað að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands verði einnig tekin til sérstakrar skoðunar.

Kærandi hafi þurft að leita sér lögmannsaðstoðar og bera kostnað vegna þessarar málsmeðferðar Sjúkratrygginga Íslands og áskilji kærandi sér rétt til þess að krefja Sjúkratryggingar Íslands um greiðslu þess kostnaðar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kæranda hafi borist greiðsla frá Sjúkratryggingum, sem sé greiðsla vegna sjúkrahjálpar fyrir það tímabil sem krafa kæranda lúti að. Þó hafi kærandi ekki fengið í hendur afrit af þeirri ákvörðun, sem greiðslan byggir á, eða einhverskonar sundurliðun á henni. Þar af leiðandi sé erfitt að átta sig á því hvort endurgreiðslan sé fullnægjandi. 

Afrit af ákvörðun Sjúkratrygginga sé því forsenda þess að kærandi okkar geti lagt mat á stöðuna og sé því óskað eftir því að Sjúkratryggingum verði gert að leggja fram afrit af hinni nýju ákvörðun sem tekin hafi verið í málinu. 

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 5. apríl 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem átti sér stað þann 8. október 2019. Með ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 14. nóvember 2024, hafi Sjúkratryggingar synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu. Kæra vegna málsins hafi borist úrskurðarnefnd velferðarmála þann 14. janúar 2025. Við yfirferð gagna komust Sjúkratryggingar að þeirri niðurstöðu að endurupptaka skyldi málið. Þann 10. mars 2025 tilkynntu Sjúkratryggingar með bréfi að um bótaskylt slys væri að ræða samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Í framangreindu bréfi hafi verið tekið fram að með viðurkenningu á bótaskyldu gæti einstaklingur átt rétt til bóta vegna sjúkrahjálpar. Í sama bréfi Sjúkratrygginga sé þó tiltekið að reikningar, dags. 14. nóvember 2022 séu fyrndir þar sem Sjúkratryggingar greiði ekki lengra aftur í tímann en tvö ár aftur frá því að stofnuninni hafi borist öll gögn sem nauðsynleg séu svo unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Ákvörðun Sjúkratrygginga um synjun á endurgreiðslu reikninga dags. 14. nóvember 2022 vegna sjúkrakostnaðar sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar nr. 45/2015 séu bætur vegna sjúkrahjálpar greiddar í formi endurgreiðslu útlagðs kostnaðar, meðal annars vegna læknishjálpar samkvæmt samningum Sjúkratrygginga Íslands, ávísaðra lyfja og sjúkraþjálfunar samkvæmt beiðni læknis, sbr. 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga vegna sjúkrahjálpar.

Jafnframt segi í 1. málsl. 4. mgr. 10. gr. sömu laga að tímamörk séu sett fyrir greiðslu sjúkrahjálpar en í ákvæðinu komi fram að kostnaður sem falli til þegar meira en fimm ár liðin frá slysdegi, greiðist ekki.

Undantekningu frá 1. málsl. 4. mgr. 10. gr. laganna megi þó sjá í 2. mgr. 15. gr. sömu laga þar sem segi að stofnuninni sé ekki heimilt að greiða sjúkrahjálp lengur en tvö ár aftur í tímann frá því að öll nauðsynleg gögn hafa borist þar til stofnuninni hafi verið unnt að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. nóvember 2024 segir:

„Með vísan til fyrri sögu um einkenni frá stoðkerfi og annarra atriða er hér að framan greinir verður ekki með vissu unnt að leggja læknisfræðilegt mat á orsakasamband milli atviksins 8.10.2019 og tilgreinds heilsutjóns umsækjanda og því eru ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015.

Í ljósi framangreinds er ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Verður málið því ekki skoðað frekar efnislega.“

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga segir:

„Vísað er til tilkynningar um slys sem átti sér stað þann 08.10.2019. Málið hefur verið til skoðunar hjá slysatryggingadeild Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) og telst slysið bótaskylt samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Þú getur átt rétt á eftirfarandi bótum vegna slyssins: Sjúkrahjálp (endurgreiðsla útlagðs kostnaðar vegna læknishjálpar samkvæmt samningum sjúkratrygginga, ávísaðra lyfja, sjúkraþjálfunar skv. beiðni læknis o.fl.). Greiðist í allt að fimm ár frá slysdegi.

Samkvæmt 2. mgr. 15. gr. laga nr. 45/2015 greiðast bætur samkvæmt liðum nr. 1 og 2 ekki lengra en tvö ár aftur í tímann frá því að stofnuninni bárust öll gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Reikningar dags. 14.11.2022 eru fyrndir skv. ofangreindu.“

Þann 14. janúar 2025 hafi ákvörðun Sjúkratrygginga um synjun á bótaskyldu vegna slyssins [8]. október 2019 verið kærð. Með kærunni hafi verið lögð fram ný gögn, þ. á m. matsgerð D bæklunarlæknis, læknisvottorð frá E og skýrsla frá F kírópraktor. Samkvæmt matsgerð hafi D metið kæranda til 7% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna vinnuslyssins. Í læknisvottorði E staðfestir E að brjósklosið sem kærandi hafi þjáðst af sé afleiðing vinnuslyssins. Í skýrslu F voru afleiðingar slyssins jafnframt staðfestar. Með vísan til framangreindra nýrra gagna, sem ekki hafi legið fyrir við upphaflegu ákvörðun þann 14. nóvember 2024, hafi stofnunin tekið nýja ákvörðun dags. 10. mars 2025 um að slysið væri bótaskylt. Tekið hafi verið fram í ákvörðuninni að reikningar útgefnir fyrir dags. 14. nóvember 2022 væru fyrndir.

Ákvörðun Sjúkratrygginga um synjun á endurgreiðslu reikninga vegna sjúkrakostnaðar, þann 14. nóvember 2022, sé kærð og óskað eftir endurupptöku með vísan til 4. mgr. 15. gr. fyrrgreindra laga um slysatryggingar. Af öllu framansögðu sé ljóst að Sjúkratryggingum hafi ekki verið unnt að taka ákvörðun um bótarétt fyrr en öll nauðsynleg gögn höfðu borist, sbr. fyrrgreint ákvæði 2. mgr. 15. gr. laganna.

Að mati Sjúkratrygginga voru orsakatengsl milli slyssins og núverandi einkenna slasaða ekki staðfest fyrr en með nýjum gögnum sem komu fram með kæru dags. 14. janúar 2025. Stofnunin tók því sérstaklega fram í ákvörðun dags. 10. mars 2025 að reikningar dags. fyrir 14. nóvember 2022 væru fyrndir, en sú dagsetning hafi miðaðist við upphaflegu ákvörðun Sjúkratrygginga þar sem stofnunin hafnaði bótaskyldu dags. 14. nóvember 2024.

Samkvæmt fyrrgreindu ákvæði 2. mgr. 15. gr. sömu laga sé ekki heimilt að greiða bætur lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að stofnuninni bárust öll nauðsynleg gögn svo unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta. Ekki sé unnt að víkja frá hinum lögbundnu tímamörkum, nema skýr lagaheimild sé fyrir hendi.

Sjúkratryggingar séu þó sammála kæranda að óhóflegur dráttur hafi verið á málsmeðferðartíma Sjúkratrygginga og fallast því á að tveggja ára fyrning samkvæmt 2. mgr. 15. gr. laganna miðist við þann tíma sem tilkynning um málið hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram með kæru þessari sem taka skal frekari afstöðu til.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að meðal fylgigagna með athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga hafi fylgt tölvupóstur frá lögmanni kæranda, dags. 21. júlí 2025. Þar geri hann athugasemd við greiðslu sem barst kæranda frá Sjúkratryggingum. Í athugasemdunum bendir kærandi á að með greiðslunni hafi ekki fylgt afrit af ákvörðun Sjúkratrygginga sem greiðslan byggi á eða einhvers konar sundurliðun á henni. Vísi kærandi því til þess að ekki sé hægt að leggja fullnægjandi mat á það hvort endurgreiðslan sé fullnægjandi.

Samhliða fyrrnefndri greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafi stofnunin birt kæranda bréf með frekari skýringu á greiðslunni.

Eins og fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga miðist greiðsla vegna sjúkrahjálpar við 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar nr. 45/2015. Í 1. málsl. 4. mgr. 10. gr. sömu laga séu tímamörk sett fyrir greiðslu sjúkrahjálpar en í ákvæðinu kemur fram að kostnaður sem fellur til þegar meira en fimm ár liðin frá slysdegi, greiðist ekki. Í tilviki hins slasaða sé slysdagur 8. október 2019 og greiði því Sjúkratryggingar greiðslu vegna sjúkrahjálpar til dagsins 8. október 2024.

Undantekningu frá 1. málsl. 4. mgr. 10. gr. laganna megi sjá í 2. mgr. 15. gr. sömu laga, þar sem segir að stofnunni sé ekki heimilt að greiða sjúkrahjálp lengur en tvö ár aftur í tímann frá því að öll nauðsynleg gögn hefðu borist þar til stofnunni hafi verið unnt að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Vegna óhóflegs dráttar á meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum hafi verið fallist á að tveggja ára fyrning samkvæmt 2. mgr. 15. gr. laganna miðist við þann dag sem málið hafi verið tilkynnt Sjúkratryggingum eða þann 5. apríl 2023. Af þeim sökum greiði Sjúkratryggingar tvö ár aftur í tímann frá þeim degi sem tilkynning barst eða til dagsins 5. apríl 2021.

Með vísan til alls framangreinds eigi kærandi rétt á greiðslu frá 5. apríl 2021 til 8. október 2024. Reikningar sem séu því dagsettir fyrir 5. apríl 2021 séu því fyrndir með vísan til 2. mgr. 15. gr. laga nr. 45/2015 ásamt því að kostnaður sem falli til eftir 8. október 2024 þegar meira en fimm ár séu liðin frá slysdegi, greiðist ekki.

Að öðru leyti en hér að framan greinir sé vísað til umfjöllunar í greinargerð Sjúkratrygginga, dags. 4. júlí 2022.

Meðfylgjandi sé bréf Sjúkratrygginga sem vísað sé til hér að framan ásamt viðeigandi greiðsluskjölum.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu sjúkrakostnaðar vegna slyss, sem kærandi varð fyrir 8. október 2019.

Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt bótaskyldu vegna slyss kæranda þann 8. október 2019 samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 9. gr. laganna kemur fram hvað teljist til bóta slysatrygginga almannatrygginga en það eru sjúkrahjálp, dagpeningar, miskabætur vegna varanlegs líkamstjóns og dánarbætur. Ákvæði 10. gr. laganna fjallar um sjúkrahjálp og samkvæmt 1. mgr. skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum, valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst tíu daga. Þá eru taldir upp þeir kostnaðarliðir sem greiðsluþátttaka slysatrygginga nær til en þeirra á meðal eru læknishjálp, sem samið hefur verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, sjúkrahúsvist, lyf, umbúðir, tannviðgerðir, hjálpartæki, sjúkraflutningur, sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun.

Í 15. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga segir að allar umsóknir skulu ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á og skulu bætur reiknaðar frá þeim degi þegar umsækjandi hefur uppfyllt skilyrði til bóta.

Þá segir í 2. mgr. 15. gr. laganna:

„Bætur vegna sjúkrahjálpar, dagpeninga og dánarbætur skal aldrei ákvarða lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast sjúkratryggingastofnuninni. Um greiðslur miskabóta aftur í tímann ásamt vöxtum fer samkvæmt lögum um fyrningu kröfuréttinda.“

Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ívilnandi ákvörðun í málinu, dags. 8. júlí 2025. Með þeirri ákvörðun hafa Sjúkratryggingar Íslands afturkallað fyrri ákvörðun, dags. 10. mars 2025, um endurgreiðslu sjúkrahjálpar á grundvelli 25. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með hinni nýju ákvörðun samþykktu Sjúkratryggingar Íslands að greiða reikninga frá 5. apríl 2021 til 8. október 2024. Kærandi hefur ekki gert athugasemdir við hina nýju ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins barst umsókn kæranda um bætur til Sjúkratrygginga Íslands þann 5. apríl 2023. Með vísan til 2. mgr. 15. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að greiða bætur vegna sjúkrahjálpar lengra en tvö ár frá þeim tíma, eða frá 5. apríl 2021 og eru reikningar fyrir þann tíma því ekki bættir.

Með vísan til framangreinds er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. júlí 2025 staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. júlí 2025, um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson