Mál nr. 516/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 516/2025

Miðvikudaginn 8. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 21. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. janúar 2025 um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar. Með bréfi, dags. 14. janúar 2025, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni á þeim grundvelli að ekki hafi verið sýnt fram á að tannvandi væri sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss, sbr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 26. ágúst 2025, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Þann 24. september 2025 var bréf úrskurðarnefndar ítrekað. Ekkert barst svar frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar.

Í kæru er greint frá því að sótt hafi verið um niðurgreiðslu á tannviðgerðum sem kosti 7.300.000 kr. Ástæður tannskemmda séu út frá alvarlegum veikindum en Sjúkratryggingar Íslands vilji meina að það sé ekki sannað. Miklar tannskemmdir komi út frá næringarskorti síðastliðin X ár. Einnig séu önnur einkenni sem hafi fylgt veikindunum í gegnum árin sem hafi haft mikil áhrif á líðan kæranda.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. janúar 2025 um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu rúmlega sjö mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. janúar 2025, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. ágúst 2025. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 14. janúar 2025 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. ágúst 2025, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Engar athugasemdir bárust frá kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson