Mál nr. 308/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 308/2025

Miðvikudaginn 29. október 2025

 

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. maí 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. febrúar 2025 um bætur úr sjúklingatryggingu.

 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 29. júlí 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C og hófst í janúar 2021. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. febrúar 2024, var atvikið fellt undir þágildandi 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C og var bótaskylda viðurkennd og kæranda metnar þjáningabætur og bætur vegna varanlegs miska. Kærandi kærði ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála og ákváðu þá Sjúkratryggingar Íslands að endurupptaka málið. Með nýrri ákvörðun, dags. 19. febrúar 2025, var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að varanlegur miski metinn 4 stig og varanleg örorka 4%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. maí 2025. Með bréfi, dags. 21. maí 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. júní 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júní 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 12. júní 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. júní 2025. Þann 3. september 2025 barst úrskurðarnefnd álitsgerð örorkunefndar frá kæranda. Hún var send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. september 2025. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 24. september 2025, og var kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2025. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 29. september 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. október 2025.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á mati Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins hvað varði varanlegan miska og varanlega örorku.

Í kæru segir að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. febrúar 2024, hafi verið viðurkennt að kærandi hefði orðið fyrir sjúklingatryggingaratburði sem falli undir 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga nr. 111/2000. Kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C þann 25. janúar 2021 þegar töf hafi orðið á greiningu á kostlosi sem hafi leitt til tafar á viðeigandi meðferð og endurhæfingu. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að meiri líkur en minni væru á því að biðin frá réttri greiningu frá seinni hluta janúar fram til seinni hluta maí 2021, þar sem kærandi hafi glímt við vaxandi einkenni frá vinstri mjöðm, hafi orsakað að kostlokið hafi orðið með meiri hliðrun heldur en hefði vandamálið verið greint í upphafi. Sjúkratryggingar Íslands hafi leitað ráðgjafar D læknis, sem hafi hitt kæranda á fundi 24. ágúst 2023. Við ákvörðun bótafjárhæða og mat á varanlegum afleiðingum hafi stofnunin stuðst við álit D, dags. 8. nóvember 2023. Kærandi hafi kært ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndarinnar með kæru, dags. 11. mars 2024. Í ljósi upplýsinga sem fram hafi komið í kæru hafi stofnunin ákveðið að taka málið til skoðunar á ný.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. febrúar 2025, hafi verið viðurkennt að kærandi hefði orðið fyrir sjúklingatryggingaratburði sem félli undir 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga nr. 111/2000.

Í framangreindri ákvörðun hafi varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins verið endurmetnar án þess að matsfundur hafi farið fram og þar af leiðandi án læknisskoðunar eða samtals við kæranda. Helstu niðurstöður hafi verið með tilvísun til viðeigandi bótaliða skaðabótalaga nr. 50/1993 ásamt síðari breytingum eftirfarandi:

Varanlegur miski, skv. 4. gr. skbl.                 4 stig

Varanleg örorka, skv. 5. gr. skbl.                  4%

Sjúkratryggingar Íslands hafi þannig ekki talið tilefni til að horfa frá fyrri ákvörðun sinni hvað varði miskastig og hafi aðeins metið varanlega örorku til 4%. Kærandi sé verulega ósátt með mat á varanlegum afleiðingum atburðarins enda telji hún að um verulegt vanmat sé að ræða. Með vísan til þess hafi erindi verið beint til örorkunefndar, dags. 14. maí 2025.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin vísi til þess í athugasemdum sínum að ekki megi sjá af fyrirliggjandi gögnum að andleg einkenni kæranda megi rekja til atviksins. Í því samhengi vísi Sjúkratryggingar Íslands til þess að í tilvísun heimilislæknis komi fram að mikil vanlíðan, kvíði, einelti og […] sé til staðar. Ekki sé farið sérstaklega út í það nánar utan þess að fjallað sé um að kærandi sé með áfallaröskun vegna veikinda móður meðal annars. Kærandi mótmæli því sérstaklega að andleg einkenni hennar megi ekki rekja til sjúklingatryggingaratviks.

Kærandi bendi á að ljóst megi vera að afleiðingar atviksins hafi haft þau áhrif að hún hafi þróað með sér mikinn kvíða og vanlíðan. Vel þekkt sé að slík einkenni megi rekja til erfiðra áfalla og jafnljóst er að […] geti í mörgum tilfellum komið til vegna vanlíðan. Líkt og ítarlega hafi verið rakið í kæru til nefndarinnar þá hafi kærandi verið afar virk […] fyrir atvikið en staða hennar sé nú sú að hún eigi erfitt með að sinna heilum vinnudegi vegna verkja. Framangreint sé allt til þess fallið að hafa áhrif á andlega líðan. Það að kærandi hafi ekki sérstaklega nefnt andleg einkenni í umsókn sinni um bætur úr sjúklingatryggingu, sem vel að merkja hafi verið fyllt út fyrir fjórum árum síðan, í júní 2021, þegar ekki hafi verið liðinn heill mánuður frá síðustu heimsókn hennar til læknis, hafi enga þýðingu í þessu samhengi. Það er enda alkunna að andleg einkenni sem og líkamleg í kjölfar áfalla geti komið fram smátt og smátt og yfir langt tímabil. Í þessu samhengi sé einnig rétt að benda sérstaklega á það sem fram komi í lið 25 í umsókn kæranda. Þar segi eftirfarandi: 

„Umbjóðandi minn undirgekkst aðgerð í júní og er því ekki útséð með endanlegar afleiðingar vegna ófullnægjandi læknisþjónustu og vangreiningar.”

Af framangreindu sé ljóst að ekki hafi verið útséð um endanlegar afleiðingar á þeim tímapunkti sem umsókn kæranda til Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sett fram. 

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi telji álitsgerð örorkunefndar fela í sér réttari niðurstöðu um umfang varanlegra afleiðinga en fram komi í kærðri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Það sé enda lögbundið hlutverk örorkunefndar, sbr. 10. gr. skaðabótalaga, að endurskoða fyrri álit um örorku og/eða miskastig og það eitt og sér hljóti að veita álitum nefndarinnar aukið vægi við sönnun, sér í lagi samanborið við matsgerð eins læknis. Það auki enda að mati kæranda enn frekar á vægi nefndarinnar að hana skipi þrír sérfræðingar, tveir læknar og einn lögfræðingur, sem sé jafnframt formaður nefndarinnar og þurfi að standast skilyrði til skipunar Hæstaréttardómara. Allir aðilar nefndarinnar séu svo skipaðir af ráðherra til sex ára. Að þessu virtu telji kærandi að ekki verði litið fram hjá álitsgerð örorkunefndar nema á henni séu annmarkar, en svo sé ekki í því tilviki sem hér um ræði. Þá sé ljóst af dómaframkvæmd að almennt hafi álit örorkunefndar ríkara vægi en matsgerð sem aflað sé án dómkvaðningar, séu ekki á henni annmarkar. 

Vegna athugasemda Sjúkratrygginga Íslands um mat á varanlegum miska bendi kærandi á að það sé alveg skýrt í álitsgerð örorkunefndar að nefndin aðgreini annars vegar afleiðingar grunnsjúkdóms og svo afleiðingar tafa á greiningu enda komi, líkt og Sjúkratryggingar Íslands raunar vísi til, eftirfarandi fram um ákvörðun miskastigs:

„Að öllum gögnum virtum telst tjónþoli vegna tafa á greiningu á kastlosi hafa hlotið aukna aflögun á lærleggshaus, hliðrun á lærleggshálsi og eftir aðgerð vaxtarstöðvun og styttingu á lærlegg vinstra megin. Afleiðing tafanna eru...[....]”

Það er því fulljóst að mati kæranda að nefndin er sannarlega að meta afleiðingarnar rétt, þ.e. afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins og hefur aðgreint þær afleiðingar frá afleiðingum grunnsjúkdóms. Nánar tiltekið kemur t.a.m. eftirfarandi fram: 

„Ef kastlos hefði greinst í janúar 2021 þegar einkenni höfðu einungis staðið í um mánuð má telja líklegt að aflögun á mjaðmarlið hefði orðið minni og væntanlega að vaxtarstöðvun hefði ekki orðið.”

Til frekari stuðnings framangreindu leggi kærandi fram staðfestingu örorkunefndar þess efnis að metnar hafi verið afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar. 

Sjúkratryggingar Íslands virðist þá einnig gera athugasemdir við það að örorkunefnd vísi ekki sérstaklega til töflu örorkunefndar í rökstuðningi vegna varanlegs miska. Ljóst sé að miskatafla örorkunefndar sé fyrst og fremst ætlað að vera leiðbeinandi um mat á miskastigi vegna tiltekinna líkamstjóna en um sé að ræða heildarmat á afleiðingum líkamstjóna, í þessu tilfelli afleiðingar sjúklingatryggingaratviks. Engin skylda sé að heimfæra miskastig til miskastiga í mistkatöflu nefndarinnar og örorkunefnd gerir það aldrei, líkt og jafnframt sé staðfest í tölvupósti sem lagður sé fram frá E lækni, sem hafi verið einn matsaðili örorkunefndar í þessu tiltekna máli. Hins vegar megi auðsýnilega lesa út úr álitinu hvaða liði miskatöflunnar nefndin hafi haft til hliðsjónar. Ætla megi að örorkunefnd sé fullkunnug miskatöflu nefndarinnar og hafi að öllum líkindum betri þekkingu á miskatöflunni en almennt gangi og gerist, enda eitt hlutverk nefndarinnar að semja töflur um miskastig, sbr. 3. mgr. 10. gr. skaðabótalaga. Að mati kæranda breyti engu hvað varði gildi matsins þó miskastig séu ekki sérstaklega heimfærð til liða í töflunni. 

Í fyrsta lagi sé því hafnað að örorkunefnd hafi ekki dregið frá afleiðingar grunnsjúkdóms við mat á varanlegri örorku kæranda. Vísað sé sérstaklega til atburðarins í niðurstöðu örorkunefndar og því sé algjörlega skýrt að verið sé að vísa til sjúklingatryggingaratviks. Til frekari stuðnings framangreindu sé aftur vísað til tölvupósts E. Örorkunefnd hafi að geyma þaulvana matsmenn sem kunni þeim reglum og þeirri aðferðafræði sem beita skuli við mat á varanlegri örorku fyllilega skil. Þá geri kærandi athugasemdir við það sem haldið sé fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands, að það beri að meta varanlega örorku kæranda með „varfærni enda ljóst að hún hefur ekki fastmótaðan starfsferil”. 

Þrátt fyrir að það geti verið erfitt að leggja mat á varanlega örorku barns, þá breyti það engu um þá staðreynd að börn verði fyrir slysum eða öðrum atvikum sem skerði tekjuöflunarhæfi þeirra til frambúðar, líkt og í tilfelli kæranda. Það sé enda sérstaklega getið um það í 8. gr. skaðabótalaga að bætur til barna og tjónþola, sem að verulegu leyti nýti vinnugetu sína þannig að þeir hafi engar eða takmarkaðar vinnutekjur, skuli ákvarða á grundvelli örorkustigs samkvæmt 5. gr. sömu laga og eftir reglum 5.-7. gr. skaðabótalaga. Það sé því gefið að börn séu ekki með mótaðan starfsferil en það þýði ekki að skerða eigi bætur til þeirra með því að meta varanlega örorku með „varfærni” og þá eftir atvikum mun lægri en raunin kunni að verða, líkt og eigi við í tilfelli kæranda.  

Þegar varanleg örorka tjónþola sé metin sé um að ræða mat á tekjuskerðingu til framtíðar, þ.e. hvernig þau einkenni sem tjónþoli búi við vegna tjónsatviks, muni koma til með að há honum við vinnu út starfsævina. Við slíkt mat sé jafnan reynt að ákvarða annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði tjónsatvik ekki orðið og hins vegar hver ætla megi að framvindan verði að teknu tilliti til líkamstjónsins. Fræðimenn hafi verið sammála um það að almennt beri að ganga út frá því að barn sem verði fyrir líkamstjóni hefði haft fulla atvinnuþáttöku í framtíðinni hefði tjónsatvik ekki átt sér stað. Þar sem staðreyndin sé sú að erfitt sé að segja til um hvert starfssvið viðkomandi barns hefði orðið sé jafnan miðað við að tjónþoli hefði unnið við líkamleg eða almenn störf. Við mat á varanlegri örorku barns, þurfi því að kanna hvernig þau líkamlegu einkenni sem barnið búi við komi til með að hafa áhrif á tekjuöflunarhæfi þess í framtíðinni í almennum og líkamlega krefjandi störfum. Kærandi telji ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki beitt framangreindri aðferðafræði við mat sitt á varanlegri örorku kæranda og því vanmetið varanlega örorku hennar. 

Kærandi byggi á því að það skipti engu máli hvaða starfsvettvang hún velji sér í framtíðinni, afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins muni koma til með að há henni verulega á hvaða starfsvettvangi sem hún kjósi að leggja fyrir sig í framtíðinni. Kærandi bendi á að alls óvíst sé hvernig henni muni koma til með að farnast á atvinnumarkaði. Læknisfræðileg gögn bendi til þess að kærandi búi við varanlega hreyfiskerðingu í vinstri mjöðm, verki og auknar líkur á slitgigt, líkt og áður hafi verið rakið og sé nú mat samtals þriggja lækna. Í ljósi þessa telji kærandi næsta víst að einkennin muni koma til með að hafa áhrif á starfsgetu hennar til framtíðar og starfsmöguleika. Að mati kæranda sé niðurstaða örorkunefndar um 10% varanlega örorku mun betur í samræmi við þær afleiðingar sem af sjúklingatryggingaratvikinu hafi hlotist.  

Sjúkratryggingar Íslands bendi síðan á að kæranda sé í lófa lagið að velja sér starfsvettvang sem henti hennar takmörkunum. Tjónstakmörkunarskylda tjónþola feli í sér að tjónþoli skuli gera þær ráðstafanir sem sanngjarnt sé að ætlast til af honum. Því sé tjónstakmörkunarskylda tjónþola metin á sanngirnisgrundvelli hverju sinni og þá til að mynda með hliðsjón af eðli líkamstjónsins og afleiðingum þess fyrir tjónþola. Tjónstakmörkunarskylda kæranda verði þannig að skoða með hliðsjón af eðli líkamstjónsins og afleiðingum þess fyrir kæranda, sem staðfest hafi verið í áliti örorkunefndar að séu þess eðlis að þau muni koma til með að hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Líkt og fyrr segi muni afleiðingar atviksins koma til með að hamla starfsgetu kæranda til framtíðar og breyti í því samhengi engu þó hún velji sér annan starfsvettvang en hún hafi haft hug á. 

Þá sé ljóst að auknar líkur kæranda á slitgigt í vinstri mjöðm til framtíðar muni koma til með að hafa áhrif á líf hennar, sér í lagi með tilliti til starfsorku hennar og framtíðarhorfa þar um. 

Áréttað sé að mat á varanlegri örorku sé einstaklingsbundið og almennt séu fræðimenn sammála um að við mat á varanlegri örorku þurfi að taka tillit til ýmissa atriða sem hafi áhrif á framvindu í lífi tjónþola, að teknu tilliti til líkamstjóns. Meðal þess sem beri að líta til sé eðli líkamstjónsins og afleiðingar þess fyrir tjónþola, aldurs, menntunar, færni, starfsréttinda, og heilsufars- og atvinnusögu fyrir atvik svo dæmi séu nefnd. Ljóst sé að í tilviki barna þurfi að leggja meiri áherslu á aðra þætti en starfsréttindi, menntun og atvinnusögu, eðli málsins samkvæmt. 

Alls óvíst sé hvaða störf kærandi muni leggja fyrir sig til framtíðar en einsýnt sé að hver svo sem sá starfsvettvangur verði muni kærandi koma til með að búa við skerta starfsmöguleika og starfsorku. Það eina sem fyrir liggi nú sé að kærandi hafi tekið að sér þá vinnu sem hún eigi kost á, sem á hennar aldri sé við afgreiðslustörf. Líkt og rakið sé í álitsgerð örorkunefndar hafi þau störf reynst henni erfið og hún þurft að minnka við sig og taka verkjalyf eftir vinnudaginn. Fyrir liggi að ástand hennar muni ekki koma til með að batna með hækkandi aldri. 

Að öllu framangreindu virtu beri að mati kæranda að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og fallast á matsgerð örorkunefndar í málinu. 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 29. júlí 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á C og hafi byrjað í janúar 2021. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu, sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun, dags. 29. febrúar 2024, hafi verið viðurkennd bótaskylda úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á C sem hafi byrjað í janúar 2021. Talið hafi verið að atvikið ætti undir þágildandi 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og hafi kæranda verið greiddar bætur vegna þjáninga og varanlegs miska, samtals að upphæð kr. 1.031.963 að meðtöldum vöxtum. Kærandi hafi kært ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 11. mars 2024. Í ljósi upplýsinga sem fram hafi komið í kæru hafi stofnunin talið rétt að endurupptaka málið til frekari skoðunar og  gagnaöflunar. Óskað hafi verið eftir sjúkraskrá kæranda hjá C og Landspítala fyrir tímabilið 1. september 2021-22. maí 2024. Þau gögn hafi borist frá C þann 22. maí 2024 og Landspítala þann 9. október 2024. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið rétt að endurskoða mat á varanlegum afleiðingum kæranda í kjölfar hinna nýju gagna. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. febrúar 2025, hafi kæranda verið greiddar bætur vegna varanlegrar örorku, samtals að upphæð kr. 2.837.618 að meðtöldum vöxtum. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands á umfangi þess tjóns sem kærandi hafi orðið fyrir sé nú kærð til nefndarinnar. 

Í kæru komi fram að kærandi sé verulega ósátt með mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar og telji að um verulegt vanmat sér þar um að ræða.  Með kæru hafi borist eftirfarandi ný gögn: 

1. Sjúkraskrá C, tímabilið 5. júní 2024- 8. apríl 2025.

2. Beiðni um álit örorkunefndar, dags. 14. maí 2025.

Sjúkratryggingar Íslands telji gögnin ekki breyta niðurstöðu stofnunarinnar í málinu. Í beiðni um álit örorkunefndar, dags. 14. maí 2025, sé vísað til þess að matsbeiðandi hafi fengið tilvísun til sálfræðings og sé á biðlista eftir sálfræðimeðferð vegna vanlíðunar í kjölfar afleiðinganna. Ekki verði séð af fyrirliggjandi gögnum að andleg einkenni kæranda séu að rekja til sjúklingatryggingaratburðar en í samskiptaseðli heimilislæknis þann 16. desember 2024 sé skráð að mikil vanlíðan sé hjá kæranda, kvíði, einelti og […]. Þá hafi hún áfallaröskun vegna veikinda móður o.fl. Þá hafi kærandi ekki kvartað yfir andlegum afleiðingum atburðarins í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, mótt. 29. júlí 2021.

Þá sé tekið fram í kæru að erindi hafi verið beint til örorkunefndar, dags. 14. maí 2025. Verið sé að afla álitsgerðar þaðan og verði því frekari rökstuðningi komið á framfæri við úrskurðarnefndina þegar hún liggi fyrir. Kæra sé hins vegar sett fram til að rjúfa kærufrest. Sjúkratryggingar Íslands vilji benda á að telji kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggða á röngum forsendum og til séu gögn eða upplýsingar sem styðji það, sem ekki hafi legið fyrir við ákvörðun máls, sé hægt að óska eftir endurupptöku málsins, samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, eins og fram hafi komið í hinni kærðu ákvörðun stofnunarinnar. Sama gildi verði ófyrirsjáanlegar breytingar á heilsu kæranda í framtíðinni þannig að ætla megi að miskastig eða örorkustig sé verulega hærra en metið hafi verið í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 11. gr. skaðabótalaga og 24. gr. stjórnsýslulaga.

Að öðru leyti verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar. Þyki því ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti en Sjúkratryggingar Íslands vísi til þeirrar umfjöllunar sem komi fram í gögnum málsins. 

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 4. september 2025 hafi stofnuninni borist álitsgerð örorkunefndar nr. 15/2025, dags. 24. júlí 2025. Í framangreindri álitsgerð sé varanlegur miski tjónþola vegna afleiðinga slyssins metinn 10 stig og varanleg örorka tjónþola vegna afleiðinga slyssins metin 10%. 

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á matsgerð D, bæklunarlæknis við mat á varanlegum miska. Mat D hafi verið unnið á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í matsgerð væri forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt væri metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar (2020). Heildarmiski kæranda hafi því verið metinn til 7 stiga, þar af 3 stig vegna grunnástands (þ.e. kastloss) og 4 stig vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar, sbr. lið VII.B.a. í miskatöflum örorkunefndar (gróið lærleggsbrot en miðlungs skekkja eða snúningur og óþægindi, 8%). Í álitsgerð örorkunefndar komi meðal annars fram:

„Að öllum gögnum virtum telst tjónþoli hafa vegna tafa á greiningu á kastlosi hlotið aukna aflögun á lærleggshaus, hliðrun á lærleggshálsi og eftir aðgerð vaxtarstöðvun og styttingu á lærlegg vinstra megin. Afleiðing tafanna eru hreyfiskerðing um mjöðmina og verkir í mjöðm og mjóbaki við álag og aukin hætta á slitbreytingum í mjaðmaliðnum með hækkandi aldri. Varanlegur miski tjónþola telst vera tíu stig – tíu af hundraði.“

Ekki sé vísað í einstaka liði í miskatöflum örorkunefndar í framangreindu mati. Þá dragi örorkunefnd ekki miskastig vegna grunnástand kæranda frá miskastigum vegna sjúklingatryggingaratburðar hennar. Vegna eðli grunnsjúkdóms kæranda (þ.e. kastlos) þá sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ljóst að ekki sé hægt að rekja öll hennar einkenni nú til sjúklingatryggingaratburðarins. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að forsendum örorkumats sé betur lýst í matsgerð D, dags. 8. nóvember 2023, og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 4 stiga miska.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. febrúar 2025, hafi verið talið að kærandi byggi við varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og hafi varanleg örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar verið metin 4%. Vísað hafi verið til þess að þær afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar sem þegar hafi verið metnar til varanlegs miska væru til þess fallnar að þrengja starfsval kæranda og skerða möguleika hennar á almennum vinnumarkaði síðar meir. Í því sambandi hafi verið vísað til göngudeildarnótu þann 28. apríl 2022 þar sem kærandi hafi kvartað undan skertri hreyfingu í vinstri mjöðm. Einnig hafi verið skráð að fóturinn ætti það til að gefa sig t.d. þegar hún væri að leika sér á trampólíni. Þá hafi legið fyrir að kærandi ætti erfitt með langar göngur auk þess sem hún fái álagsverki í vinstri nára sem leiði niður aftanvert læri og niður í hné. Enn fremur sé hún með auknar líkur á slitgigt vegna einkenna sinna. Í kæru kæranda til úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 11. mars 2024, hafi verið tekið fram að hugur hennar hefði staðið til þess að verða […]. Hún hafi þó ekki treyst sér til þess að leggja þá iðn fyrir sig sökum þess að hún væri meðvituð um að starfinu fylgi miklar og langar stöður sem hún geti ekki sökum verkja.

Í álitsgerð örorkunefndar komi meðal annars fram:

„Tjónþoli var 12 ára þegar atburðurinn átti sér stað. Hún var þá við nám í grunnskóla en er nú við nám í framhaldsskóla. Á þessum tíma stundaði tjónþoli […]

af krafti en hefur orðið að hætta þeirri iðju vegna atburðarins. Örorkunefnd telur að vegna atburðarins muni tjónþoli ekki getað stundað erfiðisvinnu en léttum störfum geti hún sinnt. Þá megi reikna með þegar lengra dregur fram á starfsævi hennar þá muni hún versna. Þannig telur örorkunefnd að afleiðingar hafi dregið úr möguleikum tjónþola til að afla sér atvinnutekna og er varanleg örorka hennar vegna þess 10% - tíu af hundraði.“

Aftur bendi Sjúkratryggingar Íslands á að ekki sé að sjá að öll varanleg örorka kæranda, samkvæmt framangreindu áliti örorkunefndar, sé að rekja til sjúklingatryggingaratburðar, heldur sé um heildarmat að ræða.  

Sjúkratryggingar Íslands ítreki nauðsyn þess að meta varanlega örorku í tilviki kæranda með varfærni enda ljóst að hún hafi ekki fastmótað sinn starfsferil. Henni sé í lófa lagið að haga menntun og starfsvali í samræmi við líkamlega getu sína og búi hún því yfir meiri sveigjanleika í vali á framtíðarstörfum en ella.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 4% varanlega örorku.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

 

 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á C sem hófst í janúar 2021.

Samkvæmt þágildandi 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. febrúar 2025, segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Með vísan til athugasemda tjónþola í kæru, dags. 11.3.2024, telja Sjúkratryggingar rétt að endurskoða mat á varanlegum afleiðingum tjónþola. Stofnunin taldi rétt að afla frekari sjúkraskrárgagna til að varpa ljósi á stöðu og einkenni tjónþola í dag. Í sjúkraskrá HSS og LSH fyrir tímabilið 1.9.2021–22.5.2024, sem Sjúkratryggingar öfluðu í kjölfar kæru, voru að mati stofnunarinnar engar nýjar upplýsingar sem gáfu tilefni til að víkja frá fyrri ákvörðun um mat á varanlegum miska tjónþola. Með vísan til þess sem fram kemur í gögnum málsins er það mat Sjúkratrygginga að varanlegur miski tjónþola vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé réttilega metinn 4 stig.“

Í álitsgerð D læknis, dags. 8. desember 2023, sem lagði mat á heilsutjón kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er læknisskoðun þann 24. ágúst 2023 lýst svo:

„Tjónþoli gaf skýra og góða sögu. Móðir sem var viðstödd hafði orðið að mestu en stúlkan svaraði spurningum greiðlega og var greinargóð. Kom vel fyrir, gekk án helti og bar sig vel. Hún hreyfði sig liðlega og var með eðlilega líkamsbyggingu og líkamsstöðu. Sat róleg á meðan matsfundinum stóð og afklæddist án vandkvæða. Hún kvaðst vera 174 cm á hæð og vega 74 kg. Verkjasvæðinu var lýst yfir vinstri mjöðm, í nára og aftanverðu læri. Tjónþoli lyfti sér upp á táberg án vandkvæða og gekk á hælum með ristar á lofti án erfiðleika. Þá settist hún á hækjur sér en þegar hún fór niður snérist vinstri mjöðm útávið á ákveðin máta frábrugðið frá hægri hlið til að tjónþoli kæmist alveg niður á hækjur sér.

Skoðun beindist að ganglimum. Eðlileg staða var í ganglimum og góð vöðvabygging og ekki merki um rýrnanir á lærvöðvum. Vel gróið ör var hliðlægt yfir vinstri mjöðm. Vinstri ganglimur var um 2 cm styttri og skoðun sýndi að styttingin var um læri. Beygja í vinstri mjöðm var lítillega skert og óþægindi við endastöðu. Snúningur út var 40 gráður en 60 gráður hægra megin. Snúningur inn var 10 gráður en 30 gráður hægra megin. Væg óþægindi voru við endastöður snúninga og sömuleiðis við fráfærslu og þar var einnig hreyfiskerðing.

Skoðun á hnjám, fótleggjum, ökklum og fótum var án markverðra frávika fyrir utan vægan plattfót beggja vegna. Engin merki um taugaraskanir voru í ganglimum.“

Í álitsgerð D, segir meðal annars svo í kaflanum samantekt og álit:

„Mat aðgerðarlæknis var að um fjórðungs hliðrun væri á vaxtarkjarnanum við aðgerðina og röntenrannsóknir í framhaldinu sýndu að það varð niðurstaðan, þ.e. ekki varð meiri tilfærsla eftir aðgerð. Fjórðungs tilfærsla er samkvæmt skilgreiningum á kostlosi á mörkum þess sem kallast vægt og miðlungs kastlos. Ef vandamálið hefði greinst í upphafi má því ætla að lágmarks tilfærsla hefði verið til staðar. Því snýst álitamálið um hvaða afleiðingar það hefur að vaxtarkjarninn fari frá því að vera nánast ótilfærður í það að vera með um fjórðungs tilfærslu.

Eins og fram kemur að framan þá hefur það valdið styttingu á vinstri ganglim, hreyfiskerðingu og verkjum auk þess að tjónþoli býr við aukna hættu á snemmkominni slitgigt í vinstri mjöðm í framtíðinni. Hins vegar sýna þær rannsóknir sem vísað er í hér að framan að almennt séu horfur sjúklinga með vægt og meðal slæmt kostlos fremur hagfelldar til framtíðar.“

Í álitsgerðinni, segir svo um mat á varanlegum miska:

„Matsmaður vísar til umfjöllunar í samantektarkafla. Að öllum gögnum málsins virtum teljast bæði núverandi einkenni tjónþola frá vinstri mjöðm og hættur á framtíðarvandamálum aukin frá því sem annars væri hefði kostlos hennar verði greint í upphafi þegar hún leitaði til lækna. Sú gráða af kastlosi sem tjónþoli hefur er þó fremur af vægari gerðinni og horfur því ekki slæmar til lengri tíma litið. Telst hæfilegur varanlegur miski vera 7 stig og reiknast þá að grunnsjúkdómurinn hefði verið metinn til 3 stiga varanlegs miska ef hann hefði greinst strax í upphafi.“

Kærandi byggir á því að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé vanmetinn hjá D og Sjúkratryggingum Íslands og telur að miða eiga við niðurstöðu matsgerðar örorkunefndar, dags. 24. júlí 2025. Í matsgerðinni er skoðun á matsfundi þann 30. júní 2025 lýst svo:

„Tjónþoli var snyrtileg og kom vel fyrir. Tjáði sig greiðlega en mundi ekki alltaf vel eftir þeim atburðum sem spurt var um. Göngulag var eðlilegt við komu, einnig þegar beðin um að ganga rösklega stutta vegalengd. Hún taldi sig vera 174 cm á hæð og líklega vega enn um 74 kg. tjónþoli er örvhent og örvfætt. Gekk á tám og hælum óhindrað. Var skökk um mjaðmagrind, vinstri mjaðmarspaði stóð lægra en sá hægri. Vinstri öxl stóð einnig aðeins neðar miðað við hægri. Ekki hryggskekkja, væg þreifieymsli í vöðvum hliðlægt við lendhrygg. Ekki að sjá rýrnanir á ganglimum og við mælingu mældust þeir jafnir bæði um lær og kálfa. Utanvert á vinstra læri var vel gróið ör, 2-3 cm að lengd. Vinstri ganglimur mældist 2 cm styttri en sá hægri og kom fram styttingin á lærlegg mælt frá efri brún mjaðmarspaða niður að efri brún hnéskeljar. Var sýnilegur munur á lengd ganglima í liggjandi stöðu. Hreyfiferill um hægri mjöðm var eðlilegur. Hreyfiferill um vinstri mjöðm var skertur, beygja um mjöðm var vægt skert, innsnúningur var verulega skertur 15° á móti 45° hægra megin og einnig var útsnúningur vægt skertur 50° vinstra megin á móti 60° hægra megin. Fulla rétta um mjöðmina í standandi og liggjandi stöðu. Kraftar voru jafnir, skyn og blóðrás eðlileg.“

Um mat á varanlegum miska í álitsgerð örorkunefndar segir svo:

„Kastlosið telst vera milt með tilliti til aflögunar í mjaðmarlið en afleiðingin er 2 cm. stytting á ganglim sem hvoru tveggja veldur verkjum í mjöðm og baki. Tjónþoli er enn ung að árum og hefur aðlögunarhæfni í líkamanum sem mun minnka með aldrinum og hætt við að verkir muni versna. Má leiða líkum að því að slitbreytingar muni myndast í liðnum fyrr en í eðlilegum lið. Starfsgeta hennar telst því skert. Ef kastlos hefði greinst í janúar 2021 þegar einkenni höfðu einungis staðið í um mánuð má telja líklegt að aflögun á mjaðmarlið hefði orðið minni og væntanlega að vaxtarstöðvun hefði ekki orðið.

Að öllum gögnum virtum telst tjónþoli hafa vegna tafa á greiningu á kastlosi hlotið aukna aflögun á lærleggshaus, hliðrun á lærleggshálsi og eftir aðgerð vaxtarstöðvun og styttingu á lærlegg vinstra megin. Afleiðing tafanna eru hreyfiskerðing um mjöðmina og verkir í mjöðm og mjóbaki við álag og aukin hætt aá slitbreytingum í mjaðmaliðnum með hækkandi aldri. Varanlegur miski tjónþola telst vera tíu stig – tíu af hundraði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Lýst er í gögnum sambærilegri skoðun í tveimur álitsgerðum. Kastlos kæranda telst vera milt með tilliti til aflögunar í mjaðmarlið, en afleiðingin er 2 cm stytting á ganglim, sem hvoru tveggja veldur verkjum í mjöðm og baki.  Ljóst er að takmarka má afleiðingar á 2 cm styttingu ganglims með ganglim að nokkru þó gera megi ráð fyrir að þetta valdi auknu álagi á stoðkerfi, með verkjum í baki og aukinni hættu á slitgigt síðar meir. Nefndin telur að tímanlegt inngrip hefði dregið úr þessari áhættu. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að miski kæranda vegna kastlossins sé 8 stig með vísan til liðar VII.B.a.7. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt þeim lið leiðir gróið lærleggsbrot en miðlungs skekkja eða snúningur og óþægindi til 8 stiga miska. Úrskurðarnefndin telur að helmingur miskans sé að rekja til upprunalega vandans og 4 stig til sjúklingatryggingaratburðar. Grundvallað á fyrirliggjandi gögnum málsins er tímanlega ekki hægt að tengja geðræn einkenni kæranda við sjúklingatryggingaratburð að mati nefndarinnar.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda hafi réttilega verið metinn 4 stig vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegri örorku:

„Við endurskoðun á mati á varanlegri örorku telja Sjúkratryggingar tilefni til að falla frá fyrri ákvörðun, dags. 29.2.2024. Að mati Sjúkratrygginga þykir nú ljóst að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem þegar hafa verið metnar til varanlegs miska séu til þess fallnar að þrengja starfsval tjónþola og skerða möguleika hennar á almennum vinnumarkaði síðar meir. Í því sambandi vísast til göngudeildarnótu þann 28.4.2022 þar sem tjónþoli kvartar undan skertri hreyfingu í vinstri mjöðm. Einnig var skráð að fóturinn ætti það til að gefa sig t.d. þegar hún væri að leika sér á trampólíni. Þá liggur fyrir að tjónþoli eigi erfitt með langar göngur auk þess sem hún fái álagsverki í vinstri nára sem leiði niður aftanvert læri og niður í hné. Enn fremur sé hún með auknar líkur á slitgigt vegna einkenna sinna. Þá er tiltekið í kæru tjónþola, dags. 11.3.2024, að hugur hennar hafi staðið til þess að verða […]. Hún treysti sér þó ekki til þess að leggja þá iðn fyrir sig sökum þess að hún er meðvituð um að starfinu fylgja miklar og langar stöður sem hún geti ekki lengur sökum verkja.  

Að mati Sjúkratrygginga er með vísan til framangreinds ljóst að tjónþoli búi við varanlega örorku vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og er varanleg örorka vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metin 4%.“

Í álitsgerð D læknis, dags. 8. desember 2023, segir um mat á varanlegri örorku:

„Tjónþoli telst búa við skerta starfsorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins.“

Kærandi telur að taka skuli mið af matsgerð örorkunefndar við mat á varanlegri örorku, en þar segir svo:

„Tjónþoli var X ára þegar atburðurinn átti sér stað. Hún var þá við nám í grunnskóla en er nú við nám í framhaldskóla. Á þessum tíma stundaði tjónþoli […] af krafti en hefur orðið að hætta þeirri iðju vegna atburðarins. Örorkunefnd telur að vegna atburðarins muni tjónþoli ekki getað stundað erfiðisvinnu en léttum störfum geti hún sinnt. Þá megi reikna með þegar lengra dregur fram á starfsævi hennar þá muni hún versna. Þannig telur örorkunefnd að afleiðingarnar hafi dregið úr möguleikum tjónþola til að afla sér atvinnutekna og er varanleg örorka hennar vegna þess 10% - tíu af hundraði.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið. Ljóst er að miski sem rekja má til sjúklingatryggingaratburðar er almennt til þess fallinn hjá ungum einstaklingi með óráðna framtíð að valda vissri aflaskerðingu. Forsendur til þess að meta þær með tilvísan í aðra þætti en umfang miska eru þó ekki til staðar. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar sé 4%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. febrúar 2025 um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku A, samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson