Mál nr. 581/2025-Úrskurður

.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 581/2025

Miðvikudaginn 5. nóvember 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. september 2022, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. september 2025 á umsókn kæranda um makabætur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 21. maí 2025, sótti kærandi um makabætur til Tryggingastofnunar ríkisins. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 14. júlí 2025, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að hún uppfyllti ekki skilyrði um lækkað starfshlutfall eða starfslok vegna umönnunar og að umönnun maka fari fram erlendis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. september 2025. Með bréfi, dags. 16. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. september 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 14. júlí 2025, um að synja umsókn kæranda um maka- og umönnunarbætur verði felld úr gildi og að umsóknin verði samþykkt. Til vara sé þess krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og Tryggingastofnun verði gert að taka umsókn kæranda til meðferðar á ný.

Kærandi sé ríkisborgari C og hafi verið veitt dvalarleyfi á grundvelli mannúðarsjónarmiða hér á landi samkvæmt 1. mgr. 74. gr. laga nr. 80/2016 um útlendinga, ásamt eiginmanni sínum […]. Frá 20. apríl 2022 hafi þau verið með skráð lögheimili á Íslandi. Eiginmaður kæranda sé lamaður fyrir neðan mitti […]. Hann noti hjólastól og þvaglegg og sé auk þess greindur með sykursýki. Eiginmaður kæranda sé háður umönnun hennar og hún hafi ekki getað stundað atvinnu hér á landi. Frá komu þeirra til landsins hafi þau ekki haft aðra framfærslu en fjárhagsaðstoð sveitarfélaga og greiðslur frá Tryggingastofnun. Kærandi hafi sótt um maka- og umönnunarbætur hjá Tryggingastofnun 21. maí 2025 sem hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 14. júlí 2025. Um ástæður synjunarinnar segi í ákvörðuninni:

„Ekki lækkað starfshlutfall – Samkvæmt upplýsingum úr þjóðskrá flytur þú til landsins 20.04.2022. Umsókn þinni um makabætur / umönnunarbætur er synjað þar sem ekki er um lækkað starfshlutfall eða starfslok vegna umönnunar að ræða.“

Einnig segi:

„Umsókninni er synjað því samkvæmt innsendu læknisvottorði virðist umönnun fara fram erlendis þar sem maki þinn nýtu aðstoðar vegna veikinda sinna.“

Bent sé á að niðurstaða Tryggingastofnunar virðist hafa verið byggð á röngum upplýsingum. Eins og fram hafi komið þá hafa kærandi og eiginmaður hennar búið á Íslandi síðan í apríl 2022. Það sé því rangt að umönnun kæranda við eiginmann hennar fari fram erlendis. Sömuleiðis sé rangt að hann njóti aðstoðar vegna veikinda sinna erlendis.

Samkvæmt 1. gr. reglna nr. 407/2002 sé Tryggingastofnun ríkisins heimilt, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega makabætur sem séu allt að 80% af grunnlífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga. Samkvæmt 2. mgr. reglnanna sé heimilt að greiða maka- eða umönnunarbætur, sbr. 1. gr., ef um sé að ræða sameiginlegt lögheimili lífeyrisþega og þess sem annist um hann. Jafnframt skuli sýnt fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega. Í reglunum sé ekki að finna neinn áskilnað um lækkað starfshlutfall eða starfslok. Reglurnar eigi stoð í 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð en í lögunum sé heldur ekki kveðið á um slíkan áskilnað. Þá sé ljóst af úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála að með tekjum í skilningi 3. gr. reglnanna sé ekki átt við atvinnutekjur, enda komi ekkert fram um það í reglunum né lögum, sjá m.a. úrskurð nr. 525/2022. Af tilvísun Tryggingastofnunar til lækkaðs starfshlutfalls og starfsloka virðist stofnunin þó hafa gert ráð fyrir að hinu gagnstæða. Kærandi telji því afgreiðslu stofnunarinnar að þessu leyti ekki í samræmi við lög.

Tilgangur maka- og umönnunarbóta sé að tryggja framfærslu þeirra sem m.a. búi við tekjuleysi vegna umönnunarþarfa við maka eða annan nákominn. Hvergi í lögum, reglum eða lögskýringargögnum komi fram að til að sýna fram á tekjuleysi á þeim tíma sem sótt sé um þurfi að sýna fram á breytingu á tekjum frá fyrra tímamarki. Aðeins beri að leggja mat á hvort umsækjandi búi við tekjuleysi. Kærandi þurfi að annast eiginmann sinn. Hún geti ekki unnið af þeim sökum og búi við tekjuleysi. Þegar af þeirri ástæðu uppfylli hún skilyrði reglnanna. Kærandi hafi þó einnig orðið fyrir tekjutapi, sbr. vottorð um fjárhagsaðstoð, dags. 7. júlí 2025.

Að öllu framangreindu virtu sé á því byggt að fella beri hina kærðu ákvörðun úr gildi og að fallist verði á umsókn kæranda um maka- og umönnunarbætur.

Varakrafa kæranda sé byggð á því að Tryggingastofnun hafi byggt ákvörðun sína á röngum upplýsingum og beri stofnuninni því að taka málið til meðferðar á ný. Kærandi telji að Tryggingastofnum hafi ekki gætt þess að málið væri nægjanlega upplýst og meðferð málsins hafi verið í andstöðu við rannsóknarregla 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun, dags. 14. júlí 2025, um að synja umsókn kæranda um maka- og umönnunarbætur.

Heimild til greiðslu maka- og umönnunarbóta sé að finna í 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar komi fram að heimilt sé ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega makabætur, eða öðrum þeim sem haldi heimili með lífeyrisþega, vegna umönnunar lífeyrisþegans. Greiðslur nemi allt að 80% af fullum örorkulífeyri og tekjutryggingu, sbr. 18. og 22. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og reglur nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur, sbr. breytingareglugerð nr. 1253/2016.

Í 5. gr. laga um félagslega aðstoð sé kveðið á um að heimilt sé að greiða makabætur ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, en ákvæðið skilgreini ekki nánar hvaða aðstæður teljist sérstakar. Hins vegar segi í ákvæðinu að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þess. Slíkar reglur hafi verið settar í reglum nr. 407/2002, sbr. breytingareglugerð nr. 1253/2016.

Í 1. gr. reglnanna sé að finna nánari skilgreiningu á því hvenær heimilt sé að greiða makabætur. Þar segi að heimilt sé, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur vegna umönnunar lífeyrisþegans.

Í 2. gr. reglnanna komi fram að eitt af skilyrðum fyrir greiðslu maka- og umönnunarbóta sé að sýna fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega. Með maka- og umönnunarbótum sé fyrst og fremst verið að bæta tekjumissi sem verði vegna lækkaðs starfshlutfalls eða starfsloka umönnunaraðila þegar lífeyrisþegi þarfnist aðstoðar við athafnir daglegs lífs.

Bent sé á að í greinargerð með frumvarpi því sem hafi orðið að lögum nr. 73/1985, þar sem gerð hafi verið breyting á ákvæði um makabætur í þágildandi lögum um almannatryggingar nr. 67/1971, sé að finna upplýsingar um sögu og tilgang ákvæðisins. Þar komi skýrt fram að makabætur séu ætlaðar þeim sem bundnir séu heima við vegna örorku eða langvinns sjúkdóms maka og geti af þeim sökum ekki aflað sér tekna.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um umönnunarbætur með umsókn, dags. 21. maí 2025, vegna maka síns. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 30. júní 2025, og vottorð um veitta fjárhagsaðstoð, dags. 7. júlí 2025.

Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 14. júlí 2025, á þeim grundvelli að kærandi hafi hvorki lækkað starfshlutfall sitt né hætt störfum vegna umönnunar. Því hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði reglugerðarinnar um tekjutap vegna umönnunar og af þeim sökum hafi umsókninni verið hafnað.

Með umsókn hafi fylgt vottorð um veitta fjárhagsaðstoð hjá D. Í vottorðinu komi fram að kærandi hafi notið fjárhagsaðstoðar frá apríl 2022. Í staðgreiðsluskrá skattsins hjá kæranda megi sjá umræddar greiðslur og að frá júní 2025 hafi hún tekið við greiðslum úr fæðingarorlofssjóði.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði vegna maka kæranda, dags. 30. júní 2025.

Maka- og umönnunarbætur séu ætlaðar þeim sem annist maka sinn eða annan aðila sem haldi heimili með lífeyrisþeganum samkvæmt reglum nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur og reglugerð nr. 1253/2016. Skilyrði fyrir þessum greiðslum sé að sá sem þarfnist umönnunar hafi lífeyrisgreiðslur frá Tryggingastofnun, s.s. elli-, örorku- eða endurhæfingarlífeyri. Ekki sé deilt um það í máli þessu að maki kæranda sé örorkulífeyrisþegi og sé með örorkulífeyrisgreiðslur frá Tryggingastofnun.

Maka- og umönnunarbætur séu ætlaðar til að bæta tekjumissi sem verði þegar umönnunaraðili hafi lækkað starfshlutfall sitt vegna umönnunar lífeyrisþega sem þarfnist aðstoðar við daglegt líf. Við mat á rétti til þessara bóta þurfi umsækjandi að leggja fram gögn sem sýni fram á slíkan tekjumissi, sbr. 2. gr. reglna um maka- og umönnunarbætur. Tryggingastofnun telji að í máli kæranda hafi ekki verið sýnt fram á að hún hafi þurft að leggja niður störf eða minnka starfshlutfall sitt vegna umönnunar maka síns. Þar sem ekki liggi fyrir að kærandi hafi orðið fyrir tekjutapi eða tekjumissi af þessum sökum, telji stofnunin að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði til greiðslu maka- og umönnunarbóta, sbr. reglur nr. 407/2002, sbr. reglugerð nr. 1253/2016.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að skilyrði fyrir greiðslu maka- og umönnunarbóta séu ekki uppfyllt í máli kæranda. Þar sem ekki hafi verið sýnt fram á að kærandi hafi orðið fyrir tekjutapi eða hafi þurft að minnka starfshlutfall sitt vegna umönnunar maka síns, sé ekki grundvöllur fyrir greiðslu bóta. Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 14. júlí 2025, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. júlí 2025 um að synja umsókn kæranda um makabætur með maka hans.

Um maka-/umönnunarbætur er fjallað í þágildandi 5. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- og örorkulífeyrisþega makabætur sem eru allt að 80% af fullum örorkulífeyri og tekjutryggingu almannatrygginga samkvæmt 26. og 28. gr. laga um almannatryggingar. Jafnframt er heimilt, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða öðrum sem halda heimili með elli- eða örorkulífeyrisþega umönnunarbætur. Þá kemur fram að ráðherra setji nánari reglur um framkvæmd þessa ákvæðis.

Reglur nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur voru settar með heimild í lögum nr. 118/1993 um félagslega aðstoð, sem felld voru úr gildi með núgildandi lögum um félagslega aðstoð. Reglunum var breytt með reglum nr. 1253/2016. Þar er að finna í 1. gr. ákvæði sem er að mestu samhljóða 5. gr. framangreindra laga. Svohljóðandi er 1. málsliður 1. gr. reglnanna:

„Heimilt er, ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi, að greiða maka elli- eða örorkulífeyrisþega bætur vegna umönnunar lífeyrisþegans.“

Í 2. málsl. 2. gr. kemur fram að sýna skuli fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda eða lífeyrisþega. Svohljóðandi er 3. gr. reglnanna:

„Umsókn um maka- eða umönnunarbætur skal fylgja læknisvottorð þar sem tilgreind er umönnunarþörf lífeyrisþegans. Jafnframt skal lögð fram staðfesting á tekjutapi eða tekjuleysi.“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 73/1985 um breytingu á lögum nr. 67/1971 um almannatryggingar, koma fram upplýsingar um sögu og markmið ákvæðisins. Þar segir meðal annars svo:

„Markmið þessa frumvarps er að hækka greiðslur makabóta til þeirra sem bundnir eru heima við vegna örorku eða langvinns sjúkdóms maka og geta af þeim sökum ekki aflað sér tekna.“

Í hinni kærðu ákvörðun og greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að maka- og umönnunarbótum sé ætlað að bæta tekjumissi vegna lækkaðs starfshlutfalls eða starfsloka umönnunaraðila þegar lífeyrisþegi þurfi umönnun við athafnir dagslegs lífs. Tryggingastofnun synjaði umsókn kæranda um makabætur á þeim grundvelli að hún hefði ekki sýnt fram á að hún hefði þurft að leggja niður störf eða minnka starfshlutfall sitt vegna umönnunar maka síns.

Byggt er á því í kæru að hvorki í lögum, reglum eða lögskýringargögnum komi fram að til að sýna fram á tekjuleysi þurfi að sýna fram á breytingu á tekjum frá fyrra tímamarki, aðeins beri að leggja mat á hvort umsækjandi búi við tekjuleysi. Þá komi fram að það liggi fyrir að kærandi þurfi að annast eiginmann sinn og að hún geti ekki unnið af þeim sökum og búi við tekjuleysi.

Það er skilyrði fyrir greiðslu maka- og umönnunarbóta að sýnt sé fram á tekjuleysi eða tekjutap umsækjanda og að fyrir liggi læknisvottorð sem tilgreini umönnunarþörf lífeyrisþegans, sbr. 2. og 3. gr. reglna nr. 407/2002 um maka- og umönnunarbætur. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af framangreindum ákvæðum og lögskýringargögnum, sem rakin eru hér að framan, að tilgangur maka- og umönnunargreiðslna sé að tryggja framfærslu umsækjanda vegna tekjutaps/ tekjuleysis sem hann verður fyrir vegna umönnunarþarfa viðkomandi lífeyrisþega. Úrskurðarnefndin telur því að skilyrði fyrir greiðslum séu ekki uppfyllt nema fyrir liggi að umsækjandi verði fyrir tekjuleysi/tekjutapi vegna þarfa lífeyrisþega fyrir umönnun.

Það kemur hins vegar hvorki fram í framangreindum reglum nr. 407/2002 né í 5. gr. laga um félagslega aðstoð að það sé skilyrði fyrir veitingu maka- og umönnunarbóta að umsækjandi hafi þurft að leggja niður starf eða minnka starfshlutfalls sitt vegna þarfa lífeyrisþega fyrir umönnun. Úrskurðarnefndin telur að við mat á því hvort skilyrði fyrir greiðslu umönnunarbóta sé uppfyllt verði Tryggingastofnun að leggja heildstætt og einstaklingsbundið mat á aðstæður kæranda, sbr. þau sjónarmið sem koma fram í áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 12127/2023, dags. 26. janúar 2024.

Í ljósi þess að Tryggingastofnun synjaði umsókn kæranda um makabætur þegar af þeirri ástæðu að hún hefði ekki sýnt fram á að hún hefði þurft að leggja niður störf eða minnka starfshlutfall sitt vegna umönnunar maka síns er hin kærða ákvörðun felld úr gildi og málinu vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um makabætur, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir