Mál nr. 449/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

 

 

Mál nr. 449/2025

Miðvikudaginn 19. nóvember 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 22. júlí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. júní 2025 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar frá B til Reykjavíkur 15. júní 2025 og til baka 6. júlí 2025. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 26. júní 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að umsóknin félli ekki undir reglugerð nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Í bréfinu kemur fram að samkvæmt ferðakostnaðarreglugerð þurfi ferð að taka styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð. Ekki hafi verið um innlögn að ræða. Sjúklingur hafi farið með flugi til Reykjavíkur 15. júní 2025 til að mæta hjá lækni 16. júní 2025 en ekki til baka fyrr en með flugi 6. júlí 2025. Síðasta koma til læknis samkvæmt greiðsluþátttökukerfi Sjúkratrygginga Íslands hafi verið 16. júní 2025 en heimferð ekki verið fyrr en 20 dögum síðar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. júlí 2025. Með bréfi, dags. 23. júlí 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. ágúst 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. ágúst 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Sama dag bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. ágúst 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja honum um endurgreiðslu ferðakostnaðar.

Í kæru segir að synjunin hafi byggst á því að of langur tími hafi liðið milli ferðar að heiman og heimkomu, þar sem kærandi hafi samnýtt ferðina við annað erindi. Það komi þó hvergi fram á vefnum island.is eða í öðrum aðgengilegum leiðbeiningum að slíkt hafi áhrif á rétt hans til endurgreiðslu. Það megi því telja að upplýsingagjöf hafi verið ófullnægjandi og almennt ósanngjarnt að ætlast til þess að almenningur leiti sérstaklega í flóknar reglugerðir sem ekki séu birtar með skýrum hætti.

Kærandi telji því að ákvörðunin byggi á forsendum sem ekki hafi verið aðgengilegar honum sem notanda kerfisins og óski hann því eftir að hún verði endurskoðuð.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ítrekar kærandi rök sín um að upplýsingar liggi ekki fyrir með nægjanlega skýrum hætti.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn um greiðslu ferðakostnaðar innanlands frá kæranda vegna ferðar þann 16. júní 2025. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda á B til Reykjavíkur til að sækja þjónustu […]. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. júní 2025, hafi beiðni kæranda verið synjað um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið um. Samkvæmt ferðakostnaðarreglugerð þurfi ferð að taka styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum og upplýsingum frá kæranda hafi ekki verið um innlögn að ræða eða lengri sjúkdómsmeðferð. Kærandi hafi sótt um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða til Reykjavíkur þann 15. júní 2025 og til baka þann 6. júlí 2025, en kærandi átt tíma hjá lækni þann 16. júní 2025 samkvæmt fyrirliggjandi reikningi. Ferðin hafi því tekið 21 dag og hafi heimför verið áætluð 20 dögum frá komu til læknis. 

Synjunin byggi á reglugerð nr. 1140/2019. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna fjögurra ferða á almanaksári þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Skilyrði sé að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Framangreindar upplýsingar komi frá á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands á síðunni „Greiðsluþátttaka vegna ferðakostnaðar innanlands“.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. júní 2025 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við fjórar ferðir sjúkratryggðs á almanaksári þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildir ákvæðið um ferðir sem taka styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi ferðast frá B til Reykjavíkur þann 15. júní 2025, læknisheimsókn hafi verið þann 16. júní 2025 og ferðin til baka frá Reykjavík til B hafi verið þann 6. júlí 2025. Tímabilið á milli ferða fram og til baka fyrir kæranda var því 21 dagur. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 miðast greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði við ferðir sem taka styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.  Hvorki verður ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi verið lagður inn á sjúkrahús né að um lengri sjúkdómsmeðferð hafi verið að ræða. Ljóst er því að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Kærandi byggir á því að upplýsingagjöf um þær reglur sem gilda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði hafi verið ófullnægjandi. Kveður hann hvergi koma fram á vefnum island.is eða í öðrum aðgengilegum leiðbeiningum að lengd ferðar hafi áhrif á rétt hans til endurgreiðslu. Þá telur hann almennt ósanngjarnt að ætlast til þess að almenningur leiti sérstaklega í flóknar reglugerðir sem ekki séu birtar með skýrum hætti.

Líkt og þegar hefur verið rakið byggir réttur til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði á 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Lög um sjúkratryggingar voru birt í A-deild Stjórnartíðinda þann 24. september 2008 auk þess sem þau eru aðgengileg í rafrænu lagasafni á vef Alþingis á slóðinni althingi.is. Reglugerð nr. 1140/2019 var birt í B-deild Stjórnartíðinda 17. desember 2019 og er jafnframt aðgengileg í rafrænu reglugerðarsafni á vefnum island.is. Framangreind birting er í samræmi við fyrirmæli laga nr. 15/2005 um Stjórnartíðindi og Lögbirtingablað. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þar sem þær reglur sem gilda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði hafi verið birtar með lögformlega réttum hætti geti kærandi ekki borið fyrir sig vanþekkingu á gildandi rétti, en auk þess skal bent á að upplýsingar um greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar innanlands er að finna á vefsíðu Sjúkratrygginga Íslands á island.is.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. júní 2025 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. júní 2025 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson