Mál nr.429/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 429/2025

Miðvikudaginn 19. nóvember 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst úrskurðarnefndinni 7. júlí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. apríl 2025 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda þann 12. febrúar 2025 um að hún hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf þann X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 11. apríl 2025, á þeim grundvelli að umrætt tilvik teldist ekki slys í skilningi laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 og skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júlí 2025. Með bréfi, dags. 9. júlí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 11. júlí 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2025. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru greinir kærandi frá því að ástæða kæru sé synjun Sjúkratrygginga Íslands um að orsök slyss teljist hafa fyrirvara og sé ekki skyndilegur óvæntur atburður. Kærandi telji aftur á móti að þegar hún hafi fallið skyndilega um koll á eldhúsgólfinu heima hjá sér, án nokkurs fyrirvara, þ.e. hvorki svima né aðsvifs og sé með fulla meðvitund allan tímann, að fallið geti ekki talist vera með nokkurs konar fyrirvara. Hún hefði eflaust reynt að grípa í eldhúsborð eða eyju sér til stuðnings hefði ráðrúm gefist til þess. Hvoru tveggja hafi verið innan seilingar þar sem hún hafi staðið þegar hún hafi fallið skyndilega um koll. Á slysavarðstofu virðist getgátur lækna og leiðandi spurningar um orsök hafa verið skráðar sem hennar orð eða einhvers konar staðreynd, en sem sé ekki eftir henni haft því orsökin hafi í raun verið henni óþekkt. Hún hafi þó trúlega haldið að læknar vissu betu og ekki mótmælt, en hafi þó alltaf sagt að hún vissi ekki um orsök.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 12. febrúar 2025 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. apríl 2025, hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu verið synjað.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram:

„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 12.2.2025 vegna slyss þann X, þar sem óskað er eftir bótum vegna slyss sem þú varðst fyrir við meint heimilisstarf þann X tilkynnist hér með að ekki er heimilt að verða við umsókninni. 

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. gr. laganna kemur fram að með slysi sé átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Skilyrði er að um sé að ræða tiltekið og afmarkað atvik sem verður skyndilega og óvænt. Atvik sem rekja má til langvarandi eða skammvinns álags á stoðkerfi og ekki verða rakin til neins afmarkaðs atviks, falla utan skilgreiningarinnar á slysi. Sama á við um veikindi eða áverka sem koma fram þegar einstaklingur er við vinnu eða í öðrum aðstæðum þar sem trygging samkvæmt lögunum á við, enda tengjast veikindin eða áverkarnir ekki framkvæmd verks eða skilyrðum sem voru fyrir hendi. Sem dæmi um slíkt má nefna hjartaáfall eða aðsvif sem verður á vinnustað eða við heimilisstörf en orsök er að finna innra með slasaða sjálfum.

Í tilkynningu um slys, mótt. 12.2.2025. Í ýtarlegri lýsingu á slysi kemur eftirfarandi fram: „X um miðnætti. Fékk svima/aðsvif í eldhúsinu heima. Datt því um koll skyndilega, og ligg á gólfinu og get ekki stigið í fótinn. Fór á Slysavarðstofuna í sjúkrabíl að morgni. Rannsókn og myndataka sýnir ökklabrot á þremur stöðum. Einnig kúla á kinnbeini (höfuðhögg) og brákuð rifbein“. 

Í sjúkraskrá, dags. X kemur fram eftirfarandi: ,,Stendur í eldhúsinu heima fyrir, um miðnætti og fær svimakast og dettur, missir ekki meðvitund[…]. Í sjúkradagpeningavottorði, dags. 11.12.2024 segir eftirfarandi: ,,Lenti í slysi X þar sem hún dettur, fær höfuðhögg og einnig ökklabrot[…]. 

Samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki ofangreindrar 5. gr. slysatryggingalaganna þarf að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo atvik teljist vera slys. Af framangreindum upplýsingum verður ráðið að ekki sé um skyndilegt óvænt atvik að ræða. Umrætt tilvik telst því ekki slys í skilningi slysatryggingalaganna og eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga því ekki uppfyllt. 

Í ljósi framangreinds er synjað umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnis fram með fullnægjandi hætti í hinni kærðu ákvörðun, dags. 11. apríl 2025. Engin ný gögn hafi borist með kæru og telji stofnunin því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins.

Sjúkratryggingar vilji þó benda á að almennt skuli leggja fyrstu lýsingu á atviki til grundvallar varðandi sönnun á atvikum máls, sbr. dóm Hæstaréttar í máli nr. 286/2017. Í umsókn kæranda til Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið lýst hvernig kærandi hafi fengið svima/aðsvif í eldhúsinu heima hjá sér þegar hún hafi skyndilega dottið um koll. Þá sé það staðfest í nótu frá bráðamóttöku Landspítalans, sama dag, þar sem ritað hafi verið: „Stendur í eldhúsi heima fyrir um miðnætti og fær svimakast og dettur, missir ekki meðvitund“.  Sjúkratryggingar Íslands telji að leggja beri fyrri frásagnir kæranda til grundvallar varðandi atvik málsins og telji ekki tilefni til að leggja frásögn kæranda, sem er síðar tilkomin, til grundvallar í þessu máli. 

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. apríl 2025 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan óvæntan atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, sem barst 12. febrúar 2025, þar sem óskað er ýtarlegrar lýsingar á slysinu, segir eftirfarandi:

„X um miðnætti. Fékk svima/aðsvif í eldhúsinu heima. Datt því um koll skyndilega, og ligg á gólfinu og get ekki stigið í fótinn. Fór á Slysavarðstofuna í sjúkrabíl að morgni. Rannsókn og myndataka sýnir ökklabrot á 3 stöðum. einnig kúla á kinnbeini (höfuðhögg) og brákuð rifbein.“

Í bráðamóttökuskrá frá slysdegi, undirritaðri af B sérfræðingi, segir svo um slysið:

„Fall

Stendur í eldhúsi heima fyrir um miðnætti og fær svimakast og dettur, missir ekki meðvitund

Högg á andlit og bólga/eymsli yfir vi maxillu

Aum í thorax vi neðstu rif / rifjabogi

Bólgin og aum yfir ökkla og rist en einnig aum upp legginn og yfir hné-lið

Engin einkenni á undan, ekki brjóstverkur eða þyngsli, ekki hjartsláttaróregla

Væg ógleði eftir þetta.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Í athugasemdum með frumvarpi til breytinga á lögunum nr. 108/2021 er tekið fram að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón verði rakið til tiltekins og afmarkaðs atviks sem verði skyndilega. Þannig falli utan slysahugtaksins áverkar sem megi rekja til langvarandi eða skammvinns álags á stoðkerfi og ekki verði raktir til neins afmarkaðs atviks. Jafnframt falli utan slysahugtaksins veikindi eða áverkar sem komi fram þegar einstaklingur er staddur í vinnu eða við aðrar aðstæður þar sem trygging samkvæmt lögunum eigi við en tengist ekki framkvæmd verks eða skilyrðum sem hafi verið fyrir hendi. Sem dæmi eru nefnd hjartaáfall eða aðsvif sem verði á vinnustað eða t.d. við heimilisstörf en orsök sé að finna innra með slasaða sjálfum. Hið sama eigi við ef einstaklingur t.d. misstígi sig á jafnsléttu eða fái verk í bak án þess að til komi eitthvert atvik, skyndilegt eða óvænt, sem orsaki það. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi hafi hlotið ökklabrot, höfuðhögg og brákað rifbein þegar hún datt á heimili sínu. Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands er tildrögum slyss lýst þannig að kærandi hafi fengið svima/aðsvif og því dottið um koll skyndilega. Í bráðamóttökuskrá kemur fram að kærandi hafi staðið í eldhúsi heima fyrir og fengið svimakast og dottið en ekki misst meðvitund. Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að orsök þess að hún hafi fallið sé henni í raun óþekkt en hún hafi fallið skyndilega um koll án nokkurs fyrirvara, þ.e. hvorki svima né aðsvifs. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður að leggja til grundvallar úrlausn málsins þá lýsingu á atvikum sem fram kemur í frumgögnum málsins, í þessu tilviki bráðamóttökuskrá, sem fær stoð í upphaflegri tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að skyndilegur óvæntur atburður hafi átt þátt í því að kærandi hafi misst meðvitund og hlotið meiðsli heldur telur nefndin að orsökina sé að finna innra með kæranda sjálfri. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan óvæntan atburð.

Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson