Mál nr. 548/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 548/2025

Miðvikudaginn 26. nóvember 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. mars 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn frá B sem barst 22. nóvember 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 21. mars 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni sem var veittur með bréfi, dags. 26. maí 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 11. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. október 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. október 2025. Athugasemdir og viðbótargögn bárust frá kæranda 22. október 2025 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi fengið samþykkt 100% örorku hjá Festa lífeyrissjóði frá nóvember 2022 til 12. apríl 2024 og 50% örorku frá 12. apríl 2024 til maí 2026.

Í tilviki kæranda sé um að ræða atvinnutengdan sjúkdóm. Eftir að kærandi hafi gengist undir aðgerð og fengið […] hafi hann verið greindur með „silicosis“. Engin endurhæfing geti bætt ástand lungna kæranda. Farið sé fram á að Tryggingstofnun samþykki umsókn kæranda um örorku og að viðurkennt verði að lungnasjúkdómur hans sé atvinnutengdur.

Í athugasemdum kæranda frá 22. október 2025, kemur fram að kærandi hafi gengist undir […] 6. desember 2021 vegna undirliggjandi sjúkdóma, n.t.t. IV. stigs sarklíkis, lungnaþembu og lungnabólgu.

Tryggingastofnun hafi litið fram hjá því að lungnasjúkdómur kæranda sé atvinnutengdur og að hann sé óvinnufær. Stofnunin hafi eingöngu einblínt á endurhæfingu og hafi ekki tekið tillit þess að hann hafi þurft að gangast undir […] vegna óafturkræfs sjúkdóms. Kærandi hafi verið starfsmaður hjá C, og hafi unnið við hættulegar aðstæður.

Það liggi fyrir að endurhæfing eftir lungnaaðgerðina muni ekki bæta að fullu vinnugetu en muni bæta hreyfigetu og lífsgæði. Kærandi muni ekki geta snúið til baka í launaða vinnu.

Auk þess hafi kærandi í meira fimm vikur þjáðst af stöðugum sýkingum í maga. Þar sem kærandi sé […] og sé á ónæmisbælandi lyfjum þurfi hann að forðast mannfjölda sem hafi mikil áhrif á hans daglega líf. Eftir svar Tryggingastofnunar hafi hann séð að stofnunin hafi litið fram hjá megin sjúkdómsgreiningum kæranda. Það hafi verið mikið áfall og gert andlega ástand hans verra. Kærandi hafi misst allt traust til Tryggingastofnunar.

Það liggi fyrir að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi ítrekað fellt úr gildi ákvarðanir Tryggingastofnunar þar sem stofnunin leit fram hjá læknisfræðilegum gögnum eða mistúlkaði mikilvægi endurhæfingar í kjölfar líffæraígræðslu, sjá mál nr. 58/2019 og 34/2022.

Festa lífeyrissjóður hafi samþykkt örorkumat frá apríl 2021. B almannatryggingakerfið […] hafi staðfest óvinnufærni kæranda frá apríl 2021.

Farið sé fram á að veikindi kæranda verði staðfest sem atvinnutengdur sjúkdómur og að hann uppfylli skilyrði ótímabundins örorkulífeyris frá apríl 2021. Vegna heilsufars kæranda sé farið fram á að mál þetta verði afgreitt fljótt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umsókn kæranda um örorkulífeyri sem hafi verið synjað með bréfi dags. 21. mars 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Niðurstaða málsins hafi ráðist af þeim reglum sem hafi verið í gildi fyrir 1. september 2025.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem sagði að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn samkvæmt 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðar hér á landi.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar hafi verið tekið fram að greiðslur örorkulífeyris væru bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. 25. gr. segi: „Tryggingastofnun metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.“

Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi komið fram að heimilt væri að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki yrði séð hver starfshæfni einstaklings sem væri á aldrinum 18 til 67 ára yrði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skyldu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum hafi verið að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og tæki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teldist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og ætti hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teldist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Kærandi sé B ríkisborgari og sé búsettur í B. Örorkuumsókn hafi borist frá B 22. nóvember 2024 vegna réttinda á Íslandi, en sams konar umsókn hafi ekki verið skilað inn í B. Kærandi hafi átt lögheimili á Íslandi frá 20. janúar 2017 til 5. september 2023. Í B læknisvottorði sé kærandi greindur með ICD-10 D86 (sarklíki) og F32 (geðlægðarlota). Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 21. mars 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 11. apríl 2025, en gögn í kerfi Tryggingastofnunar bendi til mistaka við gerð rökstuðningsins sem hafi leitt til þess að hann hafi ekki verið birtur. Rökstuðningsbréfið hafi verið útbúið af lækni Tryggingastofnunar 26. maí 2025, en sá rökstuðningur varði niðurstöðu örorkumats en ekki að endurhæfing sé ekki fullreynd, eins og hefði verið rétt. Mistökin virðast hafa uppgötvast, þar sem rökstuðningurinn hafi verið tekinn úr birtingu og hafi ekki verið birtur á mínum síðum kæranda. Hins vegar virðist nýr rökstuðningur ekki hafa verið útbúinn. Af þessum sökum sé fyrst orðið við beiðni kæranda um rökstuðning með greinargerð þessari.

Skilyrði fyrir veitingu örorkulífeyris samkvæmt íslenskum lögum sé að endurhæfing sé fullreynd, eins og komi fram í synjunarbréfi Tryggingastofnunar.

„Samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum er ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar þar sem endurhæfing hefur ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat er því synjað.“

Ákvörðunarbréfið hafi verið sent til kæranda á ensku þremur dögum síðar.

Læknisvottorðið sem Tryggingastofnun hafi borist frá kæranda sé á B. Hjá Tryggingastofnun starfa B fólk sem sé fengið til að aðstoða við að þýða skjöl sem berist á því tungumáli. Eins og gildi um íslenskar umsóknir um örorkulífeyri með íslenskum læknisvottorðum, þá hafi læknar Tryggingastofnunar metið upplýsingar í læknisvottorði og svarað lykilspurningum á borð við hvort að færniskerðing sé slík að senda eigi viðkomandi í örorkumat eða hvort jafnvel sé rétt að meta viðkomandi án örorkumats. Önnur mikilvæg spurning sé hvort endurhæfing sé fullreynd, enda sé ekki tímabært að meta örorku nema endurhæfing sé talin fullreynd. Læknar Tryggingastofnunar leggi sjálfstætt mat á það, óháð afstöðu í læknisvottorði eða öðrum gögnum máls. Í læknisvottorðinu séu engar upplýsingar gefnar um mögulega endurhæfingu. Sjúkdómsgreiningin sé að auki þess eðlis, þ.e.a.s. sarklíki (D86) og geðlægðarlota (F32) að alls óvíst sé að örorkumat myndi leiða til þess að kærandi uppfylli lágmarksskilyrði örorkulífeyris. Að auki sé ekkert í gögnum málsins um að endurhæfing hafi verið reynd, hvað þá að hún sé fullreynd.

Með tilliti til þessa hafi læknar Tryggingastofnunar komist að þeirri niðurstöðu að endurhæfing væri ekki fullreynd og hafi synjað umsókn um örorkulífeyri af þeim sökum. Kærandi þurfi að sýna fram á að endurhæfing hafi verið reynd eða að hún sé metin ómöguleg til að sérfræðingar Tryggingastofnunar meti tímabært að meta örorku.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 21. mars 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. mars 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í þágildandi 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 9. september 2025, þar er greint frá sjúkdómsgreiningunum sarklíki og geðlægðarlotu. Í vottorðinu er greint frá því að kærandi hafi gengist undir […] 6. desember 2021 vegna sarklíki, lungnasjúkdóms á IV. stigi. Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé með lítið þol og frá því í desember 2024 hafi hann verið að kljást við aukinn kvíða og depurð. Tilgreint er að kærandi sé óvinnufær að hluta og að ekki sé hægt að meta hvort starfsgeta geti aukist.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Fyrir liggur að kærandi hefur gengist undir lungnaígræðslu, hann hefur verið greindur með sarklíki og er að kljást við kvíða og depurð. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi látið reyna á starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorð D, kemur fram að kærandi sé óvinnufær hluta og að ekki sé hægt að meta hvort starfsgeta geti aukist.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum í gögnum málsins að endurhæfing geti ekki komið kæranda að gagni. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. mars 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir