26 nóvember 2025

Mál nr. 585/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 585/2025

Miðvikudaginn 26. nóvember 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. ágúst 2025 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2025 með umsókn 24. júlí 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. ágúst 2025, var umsókn kæranda samþykkt frá 1. september 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. september 2025. Með bréfi, dags. 16. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. september 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé með vottorð vegna endurhæfingar frá 20. júní 2025. Í júlí hafi endurhæfingu verið synjað vegna þess að kærandi hafi verið á biðlista hjá sjúkraþjálfara. Í þrjá mánuði hafi kærandi verið launalaus og hafi fengið endurhæfingarlífeyri samþykktan í september. Kærandi hafi ekki fengið greitt afturvirkt vegna þess að Tryggingastofnun hafi sagt að hún hafi ekki verið í nægri endurhæfingu.

Kærandi hafi gert allt sem hún hafi getað til að komast í sjúkraþjálfun og á þessu tímabili hafi kærandi hitt heimilislækni, hún hafi farið út að ganga og samkvæmt læknisráði hafi hún byrjað á Wegovy. Hún hafi gert það sem hún hafi getað gert sjálf á þessu tímabili.

Nú sé kærandi komin í vanskil og hafi þetta verið virkilegt bakslag í hennar bata. Þrír mánuðir sé ansi langur tími launalaus og að þurfa að ganga í gegnum allt hitt.

Breytingar hafi verið gerðar á þessu í endurhæfingamálum til þess að fólk myndi ekki lenda á milli í kerfinu og enda tekjulaust svo mánuðum skipti. Þess vegna vilji kærandi fá að vita af hverju hún hafi ekki fengið greitt afturvirkt þegar áframhaldandi endurhæfing hafi verið samþykkt þegar nýju breytingarnar hafi tekið gildi. Þetta sé virkilega mikill skaði fyrir kæranda bæði andlega og fjárhagslega.

Farið sé fram á að umsókn um endurhæfingarlífeyri verði staðfest frá umsóknardegi en ekki frá og með næstu mánaðarmótum sökum biðlista eftir að komast að hjá sjúkraþjálfara.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 29. ágúst 2025, um endurhæfingarlífeyri, þar sem kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. september 2025 til 31. desember 2025.

Í umsókn kæranda hafi verið sótt um greiðslur frá 1. júlí 2025 og varði ágreiningur málsins að því hvort kærandi eigi rétt á endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2025 til 31. ágúst 2025.

Ákvörðun í framangreindu máli hafi verið tekin á grundvelli laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, eins og þau hafi verið fyrir breytingar sem hafi tekið gildi 1. september 2025. Í kjölfarið verði vísað til laganna í þeirri mynd sem þau hafi verið áður en breytingarnar hafi tekið gildi. Þá sé einnig vísað til reglugerðar nr. 661/2020, þrátt fyrir að hún hafi verið felld úr gildi með reglugerð nr. 933/2025 þann 1. september 2025.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 3. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um mat á líklegum árangri endurhæfingar, en þar segi:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerðinni. Í 4. gr. sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum hafi að öðru leyti verið uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 24. júlí 2025. Í umsókninni hafi komið fram að sótt væri um endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2025. Ásamt umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 20. júní 2025, vottorð og staðfesting frá B. og staðfestingu frá Reykjalundi, dags. 8. júlí 2025.

Kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. september 2025 til 31. desember 2025, dags. 29. ágúst 2025. Ákvörðunin hafi verið kærð 4. september 2025.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 24. júlí 2025, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 20. júní 2025, vottorð og staðfesting frá B. og staðfesting frá Reykjalundi, dags. 8. júlí 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá endurhæfingaráætlun fyrir tímabilið 1. júlí til 1. janúar 2025.

Í vottorði frá B komi fram að kærandi muni hefja meðferð hjá C sjúkraþjálfara í ágúst. Einnig komi fram að kærandi muni mæta að jafnaði einu til tvisvar sinnum í viku þegar meðferð hefjist. Þá hafi stofnuninni borist staðfesting frá B þess efnis að kærandi sé á biðlista hjá B.

Í staðfestingu frá Reykjalundi komi fram að endurhæfing kæranda muni hefjast mánudaginn 15. september 2025 á geðheilsusviði og að kærandi sé skráð á kynningarfund á vegum Reykjalundar þann 7. ágúst 2025.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri sé byggð á 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Samkvæmt 7. gr. laganna sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys, enda liggi fyrir endurhæfingaráætlun og umsækjandi taki virkan þátt í viðurkenndri endurhæfingu. Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 sé kveðið á um að Tryggingastofnun meti hvort sú endurhæfing sem lagt sé upp með í áætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Samkvæmt 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar sé skilyrði greiðslna að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að endurhæfingaráætlun skuli vera byggð á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfshæfni, og að Tryggingastofnun meti í hverju tilviki hvort áætlun teljist fullnægjandi.

Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem umsækjandi taki þátt í virkri, skipulagðri endurhæfingu undir leiðsögn fagaðila, með það að markmiði að auka starfshæfni og stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Í máli þessu komi fram í endurhæfingaráætlun, dags. 20. júní 2025, að tímabil endurhæfingar sé frá 1. júlí 2025 til 31. desember 2025. Við yfirferð gagna málsins hafi hins vegar komið í ljós að sjúkraþjálfun hafi ekki byrjað fyrr en í ágúst 2025 og endurhæfing á Reykjalundi ekki fyrr en í september 2025. Það eitt að endurhæfingaráætlun liggi fyrir eða að tímabil sé tilgreint í áætlun uppfylli ekki skilyrði laganna, nema endurhæfing sé í raun hafin, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Með vísan til framangreinds hafi skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris ekki verið uppfyllt fyrr en 1. september 2025, þegar þátttaka í skipulagðri endurhæfingu hafi hafist samkvæmt gögnum málsins.

Af öllu framangreindu telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni, dags. 29. ágúst 2025. Stofnunin fari því fram á að ákvörðunin verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. júlí 2025 til 31. ágúst 2025, sbr. þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í . mgr. ákvæðisins segir:

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli þágildandi 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett þágildandi reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris var samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla þurfti til að greiðslur væru heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Í læknisvottorði D, dags. 20. júní 2025, kemur fram að tilgangur endurhæfingar sé að vinna með kvíða, félagskvíða og auka þannig starfsgetu. Endurhæfingaráætlunin er svohljóðandi:

„Eftirlit hjá undirritaðir á 6 - 8 vikna fresti

- Hittir E innkirtlalækni vegna offitu og wegovy eftirlits

-Tilvísun á Reykjalund, endurhæfing vegna kvíða

-Tilvísun send í sjúkraþjálfun vegna bakverkja

- Göngutúrar daglega“

Í vottorðinu kemur fram að áætlað er að tímabil starfsendurhæfingar verði að minnsta kosti frá 1. júlí til janúar 2026.

Í ódagsettu bréfi C sjúkraþjálfara, segir:

„A mun hefja meðferð hjá undirrituðum sjúkraþjálfara í ágúst. Endurhæfingin fer fram á B.

A mun mæta að jafnaði l-2x í viku þegar meðferð hefst. Áherslan mun vera á styrkingu grindarbotns og auka stöðugleika og styrk í mjóbaki og mjöðmum. Hún mun þurfa meðferð út árið hið minnsta.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 26. maí 2025, segir í samantekt og áliti:

„X ára gömul kona, lengst af unnið sem skólaliði. Ólst upp við erfiðar aðstæður og áfallasaga. Síðast á vinnumarkaði 2019. Löng saga um kvíðaeinkenni, var hjá barnageðlækni sem barn. Verið á lyfjameðferð til margra ára og hitt sálfræðinga inn á milli, þó ekki nýlega. Kvíði til staðar, þarf lítið til og félagsfælin einnig. Einnig þunglyndiseinkenni, dettur í vanvirkni og jafnvel ekki að sinna daglegum þörfum inn á milli. Löng saga um bakeinkenni. Síðustu 2 árin versnandi PCOS einkenni. Á baki fyrra ferli hjá Virk fyrir nokkrum árum en komst ekki í vinnu, á þeim tíma meira álag í nærumhverfi. Verið hjá Virk síðan í mars 2024. Hafði þá lokið þjónustu í Geðheilsuteymi suður. Í raun á svipuðum stað en meira meðvituð um stöðuna. Andlegir þættir sérstaklega að há henni en einnig líkamlegir. M.ö.o langt frá vinnumarkaði og mat undirritaðs að meiri stöðugleika þurfi að ná varðandi líðan. Ljóst að starfsgeta hennar er mikið skert. Starfsendurhæfing því fullreynd á þessum tímapunkti, mælt með áframhaldandi þjónustu innan heilbrigðiskerfisins.“

Meðal gagna málsins er staðfesting frá Heilsuveru, dags. 8. júní 2025, þar sem upplýst er um að þverfagleg endurhæfing hjá Reykjalundi muni hefjast 15. september 2025.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt frá 1. júlí 2025. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. september 2025, n.t.t. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að sjúkraþjálfun hófst í ágúst 2025.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í þágildandi 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það er mat úrskurðarnefndar, sem meðal annars er skipuð lækni, að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en í ágúst 2025. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. september 2025, sbr. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Hvorki í lögum um félagslega aðstoð né í þágildandi reglugerð nr. 661/2020 er kveðið á um undantekningu frá því skilyrði að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri taki þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði með vísan til biðlista.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir