Mál nr. 587/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 587/2025

Miðvikudaginn 26. nóvember 2025

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. ágúst 2025 þar sem umönnun sonar hennar, B, var felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 12. ágúst 2025 sótti A um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. ágúst 2025, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. október 2023 til 30. september 2027.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. september 2025. Með bréfi, dags. 16. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. september 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. október 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 20. ágúst 2025, þar sem sonur hennar hafi verið metinn í 5. flokk, 0% greiðslur. Farið sé fram á að sú ákvörðun verði endurskoðuð og að drengurinn verði metinn í hærri flokk, að lágmarki í 3. flokk, með greiðslum (25–50%) í samræmi við greinagerð félagsráðgjafa. Jafnframt sé gerð sú krafa að greiðslur verði ákvarðaðar frá fæðingardegi drengsins, í samræmi við 11. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Samkvæmt 4. gr. laga um félagslega aðstoð, eigi framfærendur barna með alvarlega og langvinna sjúkdóma rétt á umönnunarbótum.

Í reglugerð nr. 504/1997 með síðari breytingum sé þetta útfært nánar þar komi fram að börn séu flokkuð eftir umönnunarþörf og greiðslur veittar í samræmi við það. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé sérstaklega tekið fram að líta skuli til sjúkdóms eða fötlunar barns, þörf á gæslu og sértækri þjónustu, sem og tilfinnanlegs kostnaðar sem falli á fjölskyldu vegna umönnunar. Drengurinn hafi fæðst með meðfæddan nýrnasjúkdóm sem krefjist reglulegrar eftirfylgdar og sértækrar umönnunar.

Drengurinn hafi þurft að gangast undir fjölda rannsókna á Barnaspítala Hringsins, þar á meðal ómskoðanir, MAG3 ísótóparannsóknir og blóð- og þvagrannsóknir. Þessar rannsóknir hafi m.a. sýnt víkkun á nýrnaskjóðu, víkkaða bikara, bugðóttan þvagleiðara, þykknun í nýrnabarka og þynnri barkvef, auk seinkaðs upphleðslutíma, lítils frárennslis og engrar svörunar við þvagræsingu. Þessar niðurstöður staðfesti að um sé að ræða alvarlegt meðfætt frávik í byggingu nýrna og þvagfæra sem krefjist náins og viðvarandi eftirlits og geti leitt til skurðaðgerðar. Umönnunarþörf drengsins sé því veruleg og langt umfram það sem teljist eðlilegt fyrir barn á hans aldri.

Fjárhagslegt og andlegt álag á fjölskylduna sé mikið. Kærandi sé einstæð móðir án baklands […]. Kærandi þurfi reglulega að greiða fyrir barnapössun (3.000 til 4.000 kr. á klukkustund) þegar farið sé með drenginn í rannsóknir og eftirlit, auk aksturskostnaðar, bílastæðagjalda og útgjalda sem fylgi löngum dögum á spítala. Við fæðingu hafi drengurinn þurft innlögn á vökudeild sem hafi leitt til verulegs kostnaðar fyrir kæranda, þar sem hún hafi þurft að greiða fyrir eigið fæði, barnapössun fyrir eldri börn og akstur til E að sækja nauðsynjar hverju sinni. Sjúkdómurinn valdi viðvarandi áhyggjum sem hafi áhrif á getu kæranda til að sinna námi, heimili og börnum, og geri fjárhagslegt og andlegt álag verulega þungt.

Samkvæmt barnalögum nr. 76/2003 ber foreldrum og yfirvöldum að tryggja barni umönnun og vernd. Þá tryggi Barnasáttmáli Sameinuðu þjóðanna, lög nr. 19/2013, að stjórnvöldum beri ætíð að hafa hagsmuni barns í fyrirrúmi. Að meta drenginn í 5. flokk, 0% greiðslur, sé hvorki í samræmi við þessar lagaskyldur né við raunverulega stöðu hans. Með hliðsjón af framangreindum lögum og gögnum málsins sé farið fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála felli úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar og að fallist verði á mat samkvæmt 3. flokki, 25 – 50% greiðslur, afturvirkt frá fæðingardegi hans 28. september 2023, í samræmi við 11. gr. laga um félagslega aðstoð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé umönnunarmat sonar kæranda.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem byggi á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna langveikra barna og sé skilgreining á flokkum eftirfarandi:

• fl. 1. Börn, sem þurfa langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með illkynja sjúkdóma.
• fl. 2. Börn, sem þurfa tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjast ónæmisbælandi meðferðar og alvarlegra hjartasjúkdóma.
• fl. 3. Börn, sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.
• fl. 4. Börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi.
• fl. 5. Börn, sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, excem eða ofnæmi.

Kærandi hafi sótt um umönnunargreiðslur með umsókn, dags. 12. ágúst 2025, og meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 11. ágúst 2025.

Með bréfi, dags. 20. ágúst 2025, hafi umönnunarmat verið samþykkt samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. október 2023 til 30. september 2027, um sé að ræða fyrsta mat vegna drengsins.

Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð 504/1997. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun og vegna barna með langvinn veikindi. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði C, dags. 11. ágúst 2025, komi fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningarnar drengsins; Meðfætt vatnsnýra (Q62.0) og ofnæmi, ótilgreint (T78.4). Fram komi að fyrir fæðingu hafi sést víkkun á nýrnaskjóðu vinstra nýra sem hafi verið staðfest með ómunum eftir fæðingu. Hann hafi verið óvær í upphafi og hafi fengið á tímabilum Alimemzin fyrir svefn og reynd hafi verið Nexium meðferð. Hann hafi einnig verið með mælanlegt ofnæmissvar við jarðhnetum og fengið kröftugt ofnæmissvar við hnetusmjöri. Hann hafi ekki fengið staðfestar þvagfærasýkingar og nýrnastarfsemi hafi mælst eðlileg. Fram komi að drengurinn sé ekki á fyrirbyggjandi sýklalyfjum en fái járn+C vegna járnskorts og sé með epipenna vegna sögu um ofnæmi. Drengurinn sé í eftirliti sérfræðilækna og á biðlista eftir blöðruspeglun og skuggaefnisrannsókn og mögulega verði aðgerð á nýra/þvagleiðara síðar.

Í umsókn móður, dags. 12. ágúst 2025, komi fram að sjúkdómurinn krefjist reglulegra læknisheimsókna, rannsókna og eftirlits auk þess sem drengurinn þurfi sértæka umönnun og aðlögun í daglegu lífi og forðast þurfi aðstæður sem geti aukið líkamlegt álag, bráðaofnæmisviðbrögð og sýkingarhættu. Þetta krefjist mikil skipulags, stöðugrar athygli og aðlögunar á daglegum athöfnum fjölskyldunnar.

Með kæru hafi borist greinargerð félagsráðgjafa fjölskyldu- og fræðslusviðs E, dags. 10. september 2025. Ekki hafi verið talin þörf til breytinga á mati á grundvelli gagnsins. Þar komi fram að umönnunarþörf drengsins sé veruleg og langt umfram það sem teljist eðlilegt fyrir barn á hans aldri. Daglega þurfi að fylgjast með líðan hans og mögulegum einkennum á versnandi ástandi, forðast aðstæður sem geti aukið sýkingarhættu eða líkamlegt álag. Þá geti frávikið í nýranu leitt til skurðaðgerðar.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem þurfi reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð auk eftirlits sérfræðinga. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi afslátt á ýmsa heilbrigðisþjónustu eins og komugjöldum hjá sérfræðingum og rannsóknum. Álitið hafi verið að vandi barns yrði áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort fyrir næstu árin. Þá telji Tryggingastofnun að í ljósi ungs aldurs drengsins eigi lýsingar reglugerðar nr. 504/1997 á greiðslustigum illa við, enda séu börn á þessum aldri ekki sjálfbjarga.

Bent sé á að umönnunargreiðslum sé ekki ætlað að koma til móts við tekjutap foreldra heldur sé þeim ætlað að styðja við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna þjálfunar og meðferðar sem hljótist af vanda barnsins.

Vakin sé athygli á að ef nýjar upplýsingar um vanda barns eða aðstæður breytast þá sé hægt að leggja inn nýja umsókn og ný gögn.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar, dags. 20. ágúst 2025, um að samþykkja umönnunarmat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur vegna tímabilsins 1. október 2023 til 30. september 2027.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. mars 2025 um umönnunarmat sonar kæranda. Um er að ræða fyrsta umönnunarmat drengsins.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um seinni tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, segir um 3., 4. og 5. flokk:

„fl. 3. Börn, sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.

fl. 4. Börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi.

fl. 5. Börn, sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, excem eða ofnæmi.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn þurfi aukna umönnun umfram það sem eðlilegt sé fyrir barn á sama aldri. Kærandi þurfi að fylgjast með líðan hans og einkennum, forðast aðstæður sem geti aukið líkamlegt álag, bráðaofnæmisviðbrögð og sýkingarhættu, auk þess að tryggja næga hvíld og aðlaga leik og virkni eftir ástandi. Þetta krefjist stöðugrar athygli, skipulags og sveigjanleika í daglegu lífi.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar er greint frá reglulegum læknisheimsóknum, rannsóknum og eftirliti auk þess sem að drengurinn þurfi sértæka umönnun og aðlögum í daglegu lífi. Í því felist að kærandi þurfi að fylgjast daglega með líðan og einkennum, forðast aðstæður sem geti aukið líkamlegt álag eða sýkingarhættu. Þá er greint frá því að þar sem að drengurinn sé […] hafi engin bein útgjöld tengd meðferð fallið til vegna fullrar niðurgreiðslu en umönnunarþörfin hafi verið stöðug og umtalsverð frá fæðingu.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði C, dags. 11. ágúst 2025, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Meðfætt vatnsnýra

Ofnæmi, ótilgreint“

Um almanna heilsufars- og sjúkrasögu segir:

„B er X mánaða drengur sem ég hef fylgt eftir frá fæðingu en fyrir fæðingu sást víkkun á nýrnaskjóðu vinstra nýra sem var staðfest með ómunum eftir fæðingu. Hann hefur verið með  bæði hydronefrósu og hydroureter á vinstra nýra. Hann var óvær í uppphafi og fékk á tímabili alimemazin fyrir svefn og einnig reynd nexium meðferð. Hann er einnig einnig með mælanlegt ofnæmissvar við harðhnetum og hefur fengið kröftugt ofnæmissvar við hnetusmjöri. Hann hefur ekki fengið staðfestar þvagfærasýkingar. Nýrnastarfsemi hefur mælst eðlileg en kreatínín var 22mcmmol/L22/5 2025 en mælist þá með lág járngildi og hgb1029/L og ráðlagt járnmixtúru. MUCG rannsókn sýndi ekki reflux. Síðasta ómun 7/8 2025 sýnir aukna víkkun á nýrnaskjóðu, bikurum og þvagleiðara hægra megin og mælist AP 25mm bikar 11mm og er þynning á nýrnaberki sem mælist þynnstur 2-3mm efst í vinstranýra. Vinstri þvagleiðari víkkaður og bugðóttur og mælist 16mm neðst. Lengt vinstra nýra er 97mm og lengd hægra nýra 63mm og ekki sjást frávik í hægra nýra. MAG3 22/5 2025 sýnri að hlutfallsleg virkni er 50% í hvoru nýra fyrir sig en það er seinkaður upphleðslutími, 21,6mín og lítið frárennsli og ekki svörun við þvagræsingu.“

Um sértæka daglega þjónustu vegna fatlaðs barns segir:

„Eftirlit sérfræðilækna, nýrna, þvagfæraskurðlækna og ofnæmislækna.“

Með kæru fylgdi greinargerð D félagsráðgjafa, dags. 10. september 2025, þar sem segir:

„Sótt var um umönnunarbætur vegna B og var ákvörðun Tryggingastofnunar 5.flokkur 0%. Móðir óskaði eftir greinargerð frá félagsráðgjafa sem styður ákvörðun hennar um að mótmæla þessari ákvörðun Tryggingastofnunar.

B býr í E ásamt móður sinni […]. Hann fæddist með meðfæddan nýrnasjúkdóm. Strax við fæðingu kom í ljós veruleg víkkun á nýrnaskjóðu vinstra nýrans og hefur verið með bæði hydronephrosis og hydroureter í vinstra nýra og hefur hann verið í reglulegu eftirliti hjá sérfræðingum á Barnaspítala Hringsins síðan. Upphaflega var B í umsjá C barnanýrnalæknis og var síðar vísað til F, þar sem mat á hugsanlegri skurðaðgerð, sem felur í sér innlögn á Barnaspítala Hringsins, stendur yfir. Ef að, að þeirri skurðaðgerð verður tekur við langt og strangt bataferli. B er í reglulegu eftirliti hjá sérfræðilæknum, bæði nýrna- og þvagfærasérfræðingum, sem staðfestir að ástand hans krefst sértækrar þjónustu og viðvarandi eftirfylgdar. […]

Þessar niðurstöður sýna að um er að ræða alvarlegt meðfætt frávik í byggingu og starfsemi nýrans og þvagfæra sem fylgja þarf reglulega eftir og getur leitt til skurðaðgerðar ef ástandið versnar. Umönnunarþörf B er því veruleg og langt umfram það sem telst eðlilegt fyrir barn á hans aldri. Daglega þarf að fylgjast með líðan hans og mögulegum einkennum á versnandi ástandi, forðast aðstæður sem geta aukið sýkingarhættu eða líkamlegt álag. Ferðir í tengslum við rannsóknir og eftirlit krefjast mikils skipulags og hafa áhrif á daglegt líf fjölskyldunnar. Þetta leggur bæði mikið líkamlegt og andlegt álag á fjölskylduna í heild.

Auk andlegs og líkamlegs álags á fjölskylduna er fjárhagslegt álag líka töluvert mikið. Móðir B er einstæð, […] og hún á ekki bakland til staðar. Hún reiðir sig á barnapössun […] þegar að B fer í rannsóknir og eftirlit en einnig til að fá stuðning á heimilið og létta undir með sér. Þegar B fæddist þurfti hann innlögn á vökudeild í fleiri daga sem olli miklu fjárhagslegum erfiðleikum fyrir móður. Þar þurfti hún að greiða fyrir eigið fæði á meðan dvöl hennar stóð, hún þurfti að greiða barnapíu sem […] B, […], auk bensínkostnaðar […]. Kostnaður við barnapössun er mikill og þessi kostnaður leggst ofan á aksturskostnað, bílastæðagjöld og annan falinn kostnað sem fylgir ferðum til Reykjavíkur, […]. Sjúkdómurinn veldur viðvarandi áhyggjum sem hafa áhrif á hvernig móðir getur sinnt daglegu lífi, bæði tengt námi sem hún er í, […]. Þetta gerir fjárhagslegt og andlegt álag mjög þungt. Það er erfitt að vera einstætt foreldri fjárhagslega og hvað þá þegar kostnaður við umönnun eins og B þarfnast, tíðar rannsóknir og fleira leggst ofan á allt annað.

Í fyrra mati setti TR B í 5.fokk 0% greiðslur. Það endurspeglar ekki raunverulega stöðu hans, þar sem hann er með langvinnan nýrnasjúkdóm sem krefst reglulegs eftirlits, endurtekinna rannsókna og daglegrar sértækrar umönnunar. Með hliðsjón af því telja bæði móðir og undirrituð að æskilegt sé að umönnunarmat hans verði endurmetið með hærra hlutfalli sem tekur mið af börnum með langvinnan sjúkdóm og þeirri stöðugu sértæku umönnun sem B þarf í daglegu lífi.

Undirrituð leggur til að greiddar verði umönnunarbætur vegna B 3.fl. 25% frá og með l.október 2023 - 30.september 2027.“

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk. Í kærðu umönnunarmati frá 20. ágúst 2025 var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga. Til þess að falla undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu II, þarf umönnun að vera vegna barna sem þurfa innlagnir á sjúkrahúsi og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma. Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu II, þarf umönnun að vera vegna barna, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi. Aftur á móti falla börn sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, excem eða ofnæmi undir 5. flokk í töflu II.

Samkvæmt 46. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir, sbr. einnig 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í greinargerð D félagsráðgjafa, dags. 10. september 2025, og læknisvottorði C, dags. 11. ágúst 2025, er því lýst að drengurinn sé í eftirliti hjá sérfræðilæknum. Þá segir í greinargerð D að hann sé í endurteknum rannsóknum. Aftur á móti liggja ekki fyrir upplýsingar um tíðni þessa eftirlits og rannsókna. Að mati úrskurðarnefndar liggja því ekki fyrir nægjanlegar upplýsingar til að leggja mat á umönnun vegna sonar kæranda. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á tíðni eftirlits sérfræðinga og rannsókna.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. ágúst 2025 um að fella umönnun sonar kæranda undir 5. flokk, 0% greiðslur, felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 5. flokk, 0% greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir