26 nóvember 2025

Mál nr. 595/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 595/2025

Miðvikudaginn 26. nóvember 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. júlí 2025, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 14. apríl 2025, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá 1. janúar 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. júlí 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsuvanda vart vera í gangi. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst 2025 með rafrænni umsókn, móttekinni 18. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 15. september 2025, voru sjúkra- og endurhæfingargreiðslur samþykktar frá 1. ágúst 2025 til 31. janúar 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. september 2025. Með bréfi, dags. 23. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá kæranda 23. september 2025 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 24. september 2025. Með bréfi, dags. 20. október 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. október 2025. Athugasemdir og gögn bárust frá kæranda 2. nóvember 2025 og hvort tveggja sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. nóvember 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að frá útskrift úr VIRK hafi kærandi verið í 50% vinnu og endurhæfingu undir handleiðslu B læknis.

Kærandi hafi verið útskrifuð úr VIRK í nóvember 2024 með 50% vinnugetu. Læknir hjá VIRK og heimilislæknir kæranda hafi lagt til að hún myndi sækja um 50% örorku sem hún hafi gert. B hafi sent bréf til Tryggingastofnunar, dags. 8. nóvember 2024, en stofnunin hafi ekki samþykkt 50% örorku með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í framhaldinu hafi kærandi sótt um áframhaldandi 50% endurhæfingu og hafi beðið um greiðslur frá útskrift úr VIRK en því hafi verið synjað. Kærandi hafi svo fengið samþykkt 50% endurhæfingu frá 1. ágúst en ekkert afturvirkt. Farið sé fram á að mál þetta verði skoðað þar sem að hún hafi verið í 50% vinnu og í endurhæfingu með heimilislækni.

Í athugasemdum kæranda frá 2. nóvember 2025 er það ítrekað að ástæða kæru sé sú að svör og leiðbeiningar frá Tryggingstofnunar hafi verið mjög sein og óskýr.

VIRK hafi í lok meðferðar bent kæranda á að sækja um 50% örorku þar til að hún myndi ná fullum bata. Kærandi hafi haft samband við Tryggingstofnun og sótt um örorku sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 28. janúar 2025, með þeim skýringum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í framhaldinu hafi kærandi sótt um 50% endurhæfingarlífeyri sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 14. júlí 2025. Í þeirri synjun segi að endurhæfingaráætlunin hafi ekki uppfyllt þær kröfur sem gerðar væru fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Meðal gagna málsins séu skjöl frá heimilislækni kæranda um endurhæfingarferlið, dags. 2. apríl og 6. júní 2025. Læknirinn hafi staðfest að endurhæfingin hafi samræmst þörfum kæranda þar til að hún hafi náð fullum bata. Ferlið í heildina hafi tekið andlega á kæranda og hafi svör Tryggingastofnunar aukið á undirliggjandi kvíðaröskun. Eftir fjölmörg samtöl við stofnunina hafi skilningur kæranda allan tímann verið sá að hún hefði uppfyllt þær kröfur sem gerðar væru með staðfestingu heimilislæknis hennar að endurhæfingarferlið væri í samræmi við þá þjónustuþörf sem hún þyrfti til að ná fullum bata. Þrátt fyrir allt sem kærandi hafi greint frá hafi henni verið synjað um endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 14. júlí 2025. Heimilislæknir kæranda hafi staðfest að endurhæfingin hafi samræmst þörfum kæranda og því beri Tryggingastofnun að greiða henni endurhæfingarlífeyri afturvirkt frá 1. janúar 2025, eftir að greiðslum og meðferð hafi lokið hjá VIRK.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingstofnunar kemur fram því að kæra varði umsókn um endurhæfingarlífeyri, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 14. júlí 2025, á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Kærandi hafi sótt um að nýju og með bréfi, dags. 15. september 2025, hafi endurhæfingarlífeyrir verið samþykktur fyrir ágústmánuð og sjúkra- og endurhæfingargreiðslur hafi verið samþykktar frá gildistöku nýs almannatryggingakerfis 1. september 2025 til 31. janúar 2026. Af kæru að dæma sé kærandi ósátt við að hafa ekki fengið greiðslur samþykktar lengra aftur í tímann.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, eins og henni hafi verið breytt með lögum nr. 124/2022. Í 1. mgr. 7. gr. segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hverstarfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Varðandi upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris segi í 4. gr. reglugerðarinnar:

„Heimilt er að ákvarða endurhæfingarlífeyri til allt að 36 mánaða í þeim tilvikum sem ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.

Skilyrði greiðslna er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Umsækjandi skal hvorki eiga rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljast tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Greiðslur skulu ekki ákvarðaðar lengur en til eins árs í senn og aldrei lengur en fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun segir til um. Ef einhverjir þættir í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun þykja óljósir skal greiðslutímabil að jafnaði ákvarðað til styttri tíma.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila. Á það einkum við ef framkvæmdaraðili telur að unnið sé með þá þætti í endurhæfingaráætlun sem taka heildstætt á vanda umsækjandans. Þá skal litið til þess hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingar og hvort talið er að framlenging greiðslutímabils geti stuðlað enn frekar að starfshæfni greiðsluþegans eða endurkomu á vinnumarkað.

Þrátt fyrir 4. mgr. er heimilt að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði þó aukin atvinnuþátttaka sé ekki talin raunhæf að sinni, ef líkur eru á því að hún verði talin raunhæf síðar. Skal þá einkum litið til þess hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingar, aldurs umsækjanda og áhugahvatar.“

Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007 við framkvæmd laganna. Í 32. gr. laga um almannatryggingar, sem sé í IV. kafla A, segi eftirfarandi:

„Réttur til greiðslna samkvæmt lögum þessum stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til greiðslna og skulu greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi. Greiðslur falla niður í lok þess mánaðar er greiðslurétti lýkur.“

Kærandi sé X ára X sem sé með eftirfarandi sjúkdómsgreiningar samkvæmt læknisvottorði, dags. 1. apríl 2025:

„Mixed anxietyand depressive disorder

Truflun á virkni og athygli

Raynaud's syndrome

Impingement syndrome of shoulder“

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri 14. apríl 2025 sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 14. júlí 2025. Langur tími milli umsóknar til ákvörðunar skýrist af því að óskað hafi verið eftir frekari gögnum frá kæranda. Synjunin hafi verið byggð á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Kærandi hafi sótt um að nýju og með bréfi, dags. 15. september 2025, hafi endurhæfingarlífeyrir verið samþykktur fyrir ágústmánuð og sjúkra- og endurhæfingargreiðslur hafi verið samþykktar frá gildistöku nýs almannatryggingakerfis 1. september 2025 til 31. janúar 2026. Af kæru að dæma sé kærandi ósátt við að hafa ekki fengið greiðslur samþykktar lengra aftur í tímann og lúti ágreiningur málsins að því.

Sérfræðingar á endurhæfingarsviði Tryggingastofnunar meti hvort endurhæfingaráætlun teljist nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og hvort að endurhæfing komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Í ákvörðun, dags. 14. júlí 2025, hafi sérfræðingar stofnunarinnar talið að endurhæfingaráætlun kæranda hafi ekki verið nógu ítarleg til að uppfylla kröfur og að vinnumarkaðsskilyrðið hafi ekki verið uppfyllt.

Umsækjandi hafi einnig óskað eftir afturvirkum greiðslum, en sérfræðingar endurhæfingarsviðs hafi synjað kæranda um slíkar greiðslur með þeim rökstuðningi að endurhæfingaráætlun hafi ekki legið fyrir á því tímabili og því væri óljóst hvort að virk endurhæfing hefði verið í gangi. Síðan segi eftirfarandi í rökstuðningi synjunarbréfsins:

„Eitt af meginskilyrðum fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu í umsjón heilbrigðismenntaðs fagaðila með starfshæfni að markmiði, en vakin er athygli á því að óvinnufærni ein og sér veitir ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Samkvæmt í 6. gr. reglugerðar nr. 661/2020 þarf umsjónaraðili endurhæfingar að vera heilbrigðismenntaður fagaðili með starfsleyfi samkvæmt starfsleyfaskrá Embættis landlæknis.

Umsækjandi uppfyllir því ekki skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, þar sem segir að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.“

Í 4. lið endurhæfingaráætlunar, þar sem eigi að koma fram upplýsingar um innihald endurhæfingar, hve oft í viku og lengi í senn hún standi ásamt tímalengd endurhæfingartímabils, segi: „Meðferð eftir aðstæðum. Liðlosun, styrkjandi og liðandi æfingar. Kom fyrst 18.09.2024. Síðast 09.06.2025. Kom alls 11 skipti.“ Að mati sérfræðinga endurhæfingarsviðs Tryggingastofnunar uppfylli slík lýsing ekki þær kröfur sem gerðar séu til endurhæfingaráætlunar. Í bréfi frá sálfræðingi segi að kærandi hafi verið í sálfræðimeðferð frá júlí 2023 til október 2024, en hafi hætt af fjárhagsástæðum. Í læknabréfi heimilislæknis á C segi:

„Undirrituð heldur utan um endurhæfingu A, en hún er einnig í 50% vinnu sem er auðvitað hluti af hennar endurhæfingu. Það hvað gögn hafa borist seint frá TR hefur auðvitað aukið á hennar kvíða og vísa í endurhæfingarvottorð dagsett 1.apríl 2025 varðandi nánari sjúkrasögu.

Eins og fram kemur í því vottorði hefur A verið lengi í endurhæfingu hjá VIRK og hefur þurft að finna sér sínar leiðir í átt að bata. Hún gerir eftirfarandi til að bæta andlega heilsu og gengur almennt aðeins betur. Hefur lengi verið í sálfræðimeðferð en vegna skertra tekna tengt veikindum hefur hún ekki efni á því eins og er og hefur fullnýtt allan niðurgreiðslu rétt tengt sálfræðimeðferð. Það er því ekki hluti af hennar endurhæfingaráætlun þessa mánuði.

• Gerir jóga og hugleiðslu daglega, öndunaræfingar.

• Hugleiðslutímar hjá D reglulega, hann er jógakennari og markþjálfi.

• Hittir undirritaða á 8 vikna fresti til að fylgjast með framgangi endurhæfingar – þekki A vel og hef sinnt henni lengi.

• Hreyfing daglega.“

Sérfræðingar á endurhæfingarsviði Tryggingastofnun hafi talið slíka endurhæfingu ekki uppfylla þær kröfur sem gera verði til endurhæfingar sem teljist fullnægjandi grundvöllur endurhæfingarlífeyris.

Ítarlegri endurhæfingaráætlun hafi borist 28. ágúst 2025, þar hafi upphaf tímabils verið tilgreint 1. ágúst 2025 og lok tímabils 1. febrúar 2026.

Tryggingstofnun hafi samþykkt endurhæfingarlífeyri á grundvelli nýrrar áætlunar og hafi miðað við upphafstíma þeirrar áætlunar.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðun frá 14. júlí 2025 um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri og staðfestingu á ákvörðun frá 15. september 2025 um að samþykkja endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst og sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. september 2025.

IV. Niðurstaða

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris frá 1. janúar 2025 til 31. júlí 2025, sbr. þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli þágildandi 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett þágildandi reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort þau skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga nr. 100/2007 um almanntryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði greiðslna og að greiðslur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Í læknisvottorði B, dags. 1. apríl 2025, eru tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Mixed anxiety and depressive disorder

Truflun á virkni og athygli

Raynaud's syndrome

Impingement syndrome of shoulder“

Í sjúkrasögu segir m.a.:

„X ára gömul kona, sjálfstætt starfandi X og rekur eigið fyrirtæki. Löng saga um alvarlega kvíðaröskun og ADHD, er a lyfjum við hvoru tveggja en mikil versnun undanfarið ár. Mikil streita í henni. Samkvæmt mati sálfræðings er hún algjörlega örmagna af streitu og kvíða þegar hún kemur til VIRK sumarið 2023. Er nýlega komin á hormónalyf vegna breytingarskeiðs einkenna. Mjög slæm af verkjum frá hálshrygg og hægri öxl sérstaklega. fer í sjúkraþjálfun 2 í viku. Hefur verið í 50% vinnu síðan 1.apríl 2023 og hjá VIRK í 17 mánuði samtals, hætti aldrei alveg að vinna, enda erfitt þegar maður rekur eigið fyrirtæki. Samkvæmt greinargerð sálfræðings hjá VIRK uppfyllir hún greiningarviðmið fyrir almenna kvíðaröskun og ofsakvíða einnig. Mjög hamlandi kvíðaeinkenni og fær reglulega panik köst, kann þó betur að tækla þau í dag. Átti í miklum svefnerfiðleikum og erfitt með endurnærandi svefn. Verulega slæm af einkennum frá hálshrygg og hægri axlarlið, er reglulega í sjúkraþjálfun. Hitti einnig gigtarlækni á endurhæfingartímabilinu vegna liðverkja frá fingrum og nagblreytinga, grunur um psoriasisgigt en talið vera naglbreytingar tengt X og svo Raynauds syndrome í fingrum. Samkvæmt þverfaglegu mati VIRK er starfsendurhæfing talin fullreynd með öllum þeim úrræðum sem eru í boði og metin 50% vinnufær áfram. Hún er þannig að glíma við langvarandi samsettan heilsuvanda andlegan og líkamlegan. Er vinnumiðuð og dugleg en hámarki á vinnugetu eru 50%. Örorku var neitað og því óskað eftir áframhaldandi endurhæfingarlífeyri meðfram hlutastarfi.“

Í endurhæfingaráætlun sem er áætlað að standi yfir í 12 mánuði segir:

„1) Gerir jóga og hugleiðslu daglega, öndunaræfingar2) Hugleiðslutímar hjá D reglulega3) Hittir undirritaða á 8 vikna fresti til að fylgjast með framgangi endurhæfingar4) Hreyfing5) Vikulega tímar í heitum sal - bandvefslosun. […] bandvefslosun. 6) Sjúkraþjálfun […] - E.“

1) Gerir jóga og hugleiðslu daglega, öndunaræfingar.

2) Hugleiðslutímar hjá D reglulega, hann er jógakennari og markþjálfi.

3) Hittir undirritaða á 8 vikna fresti til að fylgjast með framgangi endurhæfingar - þekki A vel og hef sinnt henni lengi.

4) Hreyfing daglega.

A mun sjálf senda staðfestingu tengt sjúkraþjálfun.

Bið ykkur vinsamlegast um að flýta þessu sem mest svo hún geti náð endum saman.“

Einnig liggur fyrir læknabréf B, dags. 6. júní 2025, sem er að mestu samhljóða læknisvottorði hennar, dags. 1. apríl 2025.

Í endurhæfingaráætlun E sjúkraþjálfara, dags. 16. júní 2025, segir meðal annars:

„Meðferð eftir aðstæðum. Liðlosun, styrkjandi og liðandi æfingar. Kom fyrst 18.09 2024. Síðast 09.06 2025. Kom alls 11 skipti.“

Í læknisvottorði B, dags. 18. ágúst 2025, segir meðal annars um endurhæfingaráætlun:

„Skammtímamarkmið: Að hjálpa A að tækla kvíða og verkjavanda.

Langtímamarkmið: Að A líði betur andlega og líkamlega og nái jafnvægi m.t.t vinnu og einkalífs.

[…]

4. Endurhæfingaráætlun: […]

1) Sálfræðingur í F. Er á biðlista eftir tíma, óvíst hvenær kemst að. Vinsamlegast takið tillit til þessa að hún er að bíða eftir úrræði.

2) Heimilislæknir mánaðarlega - á nú tíma hjá undirritaðri á 4 vikna fresti.

3) Sjúkraþjálfun - G - E - 10 daga fresti uþb, mun senda staðfestingu þess efnis sjálf.

5. Tímabil virknieflandi aðgerða/starfsendurhæfingar

Upphaf tímabils (dags.) 01.08.2025 Lok tímabils (dags.) 01.02.2026

6. Hvenær er áætlað að þátttakandi fari til vinnu á almennum vinnumarkaði?

Er að vinna 50% vinnu eins og er, en á afar erfitt með það, en lætur það samt ganga.”

Meðal gagna málsins er bréf H sálfræðings, dags. 20. maí 2025, þar segir:

„A var í sálfræðimeðferð hjá undirritaðri á tímabilinu; júlí 2023 til október 2024 vegna Almennrar kvíðaröskunar (F41.1) og Kulnunar (QD85), Sálfræðimeðferð var hluti af endurhæfingu A hjá VIRK og meðferð lauk við lok endurhæfingar. A mætti í samtals 15 viðtöl þar sem hún náði góðum árangri. Hún hafði þó ekki náð fullum bata við útskrift endurhæfingar en A þurfti að hætta í sálfræðimeðferð vegna fjárhags.

A er að takast á við langvinnan fjölþættan vanda, á sögu um hamlandi kvíða til margra ára, og hefur hún verið undir miklu álagi í mörg ár. Áhersla hugrænnar atferlismeðferðar var á að vinna með sjúklega streitu og kvíðaröskun. A mætti í viðtöl lagði sig alla fram og vann samviskusamlega sína heimavinnu á milli viðtala. Hún náði að breyta mörgu til betri vegar og kvíði og streita minnkuðu, kvíðaköstum fækkaði og hún náði 50% vinnugetu á tímabilinu.

Að mati undirritaðrar þurfti A á áframhaldi sálfræðimeðferð að halda að lokinni endurhæfingu hjá VIRK en A hafði ekki efni á að halda áfram meðferð. Því var ekki gerð áætlun um fleiri meðferðarviðtöl en A vann áfram að meðferðarmarkmiðum.”

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 1. janúar 2025. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. ágúst 2025, í samræmi við endurhæfingaráætlun í læknisvottorði B, dags. 18. ágúst 2025, vegna tímabilsins 1. ágúst 2025 til 1. febrúar 2026.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það er mat úrskurðarnefndar, sem meðal annars er skipuð lækni, að kærandi hafi ekki verið í virkri endurhæfingu fyrir það tímamark sem Tryggingastofnun miðar við. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi ekki í sálfræðimeðferð á umdeildu tímabili þrátt fyrir að H sálfræðingur taldi þörf á því og mætti sjaldan til E sjúkraþjálfara.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris til kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir