Mál nr. 303/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 303/2025

Fimmtudaginn 11. desember 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 13. maí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 20. mars 2025 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 4. nóvember 2024, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. mars 2025, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna gjaldnúmera 501 og 503 en greiðslu fyrir aðra verkþætti var hafnað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. maí 2025. Með bréfi, dags. 14. maí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. maí 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. maí 2025. Athugasemdir bárust með bréfi kæranda, dags. 30. maí 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júní 2025. Með bréfi, dags. 29. október 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands um það hvort kærandi hafi árið 2024 fengið greitt fyrir bráðabirgðagóm samkvæmt gjaldnúmeri 705 eða sáragóm samkvæmt gjaldnúmeri 703. Einnig var óskað afstöðu stofnunarinnar til þess sem fram komi í kæru. Umbeðnar upplýsingar bárust frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 19. nóvember 2025. Þær voru sendar kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. nóvember 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum hennar verði endurskoðuð og hún fái endurgreiðslu af varanlegum gómum/tönnum, ekki einungis bráðabirgðagómum.

Í kæru greinir kærandi frá því að óskað hafi verið eftir kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga samkvæmt lögum nr. 112/2018 um sjúkratryggingar. Sótt hafi verið um þátttöku í kostnaði við heilbrú á tannplanta í efri góm og neðri góm auk íhluta, máttöku og frágangs heilbrúar, tannúrtöku tveggja endajaxla í neðri gómi auk deyfinga og bitskinnu í neðri góm. Meðferð hafi farið fram í B í október 2024. Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um heimildir Sjúkratrygginga til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 komi fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt ákvæðum 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 og samningi um tannlækningar greiði Sjúkratryggingar Íslands ekki fyrir heilgóma/plantagóma séu minna en sex ár liðin frá því að munngervi hafi verið greitt fyrir sama svæði munns. Vegna brúarsmíði á tannplanta í stað heilgóma á þá greiði Sjúkratryggingar Íslands samsvarandi upphæð og greidd sé vegna gómasmíði, en einstaklingur greiði sjálfur umframkostnað.

Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði vegna sáragóms í efri góm og neðri góm þann 9. maí 2024 og því sé ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna brúarsmíði á tannplanta efri og neðri góm auk íhluta og tanngervismeðferðar, þar sem minna en sex ár séu liðin frá því að greitt hafi verið fyrir munngervi á sama svæði. Ekki sé vitað hvort Sjúkratryggingar Íslands hafi horft fram hjá því að þann 9. maí 2024 hafi kærandi fengið bráðabirgðasáragóm í efri og neðri góm, sem ekki sé ætlað að endast í 6 ár heldur séu bráðabirgðagómar, eins og nafnið gefi til kynna, aðeins notaður til bráðabirgða þar til hægt sé að setja upp varanlega efri og neðri góma.

Kærandi hafi fengið bráðabirgðagóma 9. maí 2024. Samþykkt hafi verið þátttaka almannatrygginga  á gjaldnúmerum 703 sv. 01 og 703 sv. 02 þann 20. júní 2024. Sjúkratryggingar Íslands álíti að þetta hafi verið varanlegir gómar. Endurgreiðsla hafi verið samþykkt 144.122 kr. fyrir gjaldnúmer 703 sv. 01 og sama upphæð fyrir gjaldnúmer 703 sv. 02. Fram komi greinilega á reikningi tannlæknisins að um bráðabirgðagóma hafi verið að ræða. Fyrir bráðabirgðagómana All-on-4@ temporary bridge. Setja hafi þurft upp bráðabirgðagóma meðan varanlegir gómar hafi verið í smíðum og tannholdið hafi þurft 5-6 mánuði til að gróa áður en varanlegir gómar yrðu settir upp. Bráðabirgðagómarnir hafi þegar verið sprungnir þegar komið hafi að því að fá varanlega góma.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að bráðabirgðagómar í maí 2024 hafi kostað 1400 evrur eða á gengi dagsins við ritun athugasemda 201.890 kr. og endurgreiðsla vegna þess í júní 2024 hafi verið 144.122 kr. Varanlegir gómar í október 2024 hafi hins vegar kostað 10.000 evrur eða 1.442.016 kr.

Kærandi uni ekki niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands frá 26. maí 2025 og setji fram þá kröfu að endurgreiðslan miðist við varanlega góma að frádreginni upphæð fyrir endurgreiðslu á bráðabirgðagómum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 4. nóvember 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknismeðferðar sem hafi farið fram í B þann 10. október 2024.  Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. mars 2025, hafi umsókn kæranda verið samþykkt að hluta og synjað að hluta.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. mars 2025 og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að sótt hafi verið um þátttöku í kostnaði við heilbrú á tannplanta í efri góm og neðri góm auk íhluta, máttöku og frágangs heilbrúar, tannúrtöku tveggja endajaxla í neðri góm auk deyfinga og bitskinnu í neðri góm. Meðferð hafi farið fram í B 10. október 2024. Málið hafi verið yfirfarið af tryggingatannlækni stofnunarinnar og teljist að fullu upplýst.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. komi fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Í 10. gr. reglugerðar nr. 766/2024 komi fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma samkvæmt III. kafla, að undangenginni umsókn. Þá sé talið upp hvaða gögn skuli fylgja umsókn svo unnt sé að leggja mat á alvarleika og nauðsyn meðferðar; stutt sjúkrasaga, auk fullnægjandi myndgreiningar með upplýsingum um auðkenni og tökudag, aðgerðaráætlun, áætlaður kostnaður við hana og áætlaður meðferðartími. Í undantekningartilvikum sé heimilt að víkja frá því skilyrði að sótt sé um fyrir fram, séu málsatvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti.

Sjúkratryggingar Íslands samþykki greiðsluþátttöku vegna úrtöku tveggja endajaxla í neðri gómi.

Samkvæmt ákvæðum 8.gr. reglugerðar nr. 766/2024 og samningi um tannlækningar greiði Sjúkratryggingar Íslands ekki fyrir heilgóma/plantagóma séu minna en 6 ár liðin frá því að munngervi hafi verið greitt fyrir sama svæði munns. Vegna brúarsmíði á tannplanta í stað heilgóma á þá, greiði stofnunin samsvarandi upphæð og greidd sé vegna gómasmíði, en einstaklingur greiði sjálfur umframkostnað. 

Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið þátt í kostnaði vegna sáragóms í efri góm og neðri góm þann 9. maí 2024 og því sé ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna brúarsmíði á tannplanta efri og neðri góm auk íhluta og tanngervismeðferðar, þar sem minna en sex ár séu liðin frá því að greitt hafi verið fyrir munngervi á sama svæði.

Í gjaldskrárskýringum með flokki 5, Munn og kjálkaskurðlækningar, í samningi milli Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna um tannlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008, segi meðal annars: Greiðsluþáttaka  Sjúkratrygginga miðast við að í gjaldskrárnúmerum kaflans sé innifalin sóttvarnarábreiða, deyfing, saumur, spelkun, sáraumbúðir, saumataka og viðeigandi eftirmeðferð.

Lyfjagjöf, máttaka, saumur og deyfing sé innifalin í gjaldnúmerum fyrir úrdrátt tanna, rótfyllingar, tannholdsmeðferð, smíði króna og ígræðslu tannplanta. Greiðsluþáttöku sé því hafnað vegna tveggja svæðisdeyfinga á jaxlasvæði í neðri góm.

Greiðsluþátttöku sé hafnað vegna bithlífar í neðri góm. Samkvæmt samningi um tannlækningar taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði vegna bithlífar vegna kjálkaliðsvanda, en ekki eftir smíði króna á tannplanta.

Í svari Sjúkratrygginga Íslands við fyrirspurn úrskurðarnefndar er staðfest að kærandi hafi fengið samþykkta greiðsluþátttöku vegna sáragóms (703) sv. 01 og 02 þann 20. júní 2024.

Þegar umrædd meðferð kæranda hafi farið fram þann 9. maí 2024 hafi verið í gildi reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í 8. gr. þágildandi reglugerðar hafi komið fram að Sjúkratryggingum Íslands væri ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við smíði gervigóma (heilgóma, plantagóma eða stálparta) væru minna en sex ár liðin frá því Sjúkratryggingar hafi tekið þátt kostnaði við smíði gervigóms í sama góm. 

Núgildandi reglugerð nr. 766/2024 hafi tekið gildi 1. júlí 2024. Við gildistöku nýrrar reglugerðar hafi bæst við í 8. gr., nýr gjaldaliður, bráðabirgðagómur (705), sem sé undanskilinn áðurnefndri sex ára takmörkun 8. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst að greiðsluþátttaka stofnunarinnar vegna meðferðar kæranda í maí 2024 hafi verið vegna sáragóms (703), enda hafi gjaldaliðurinn bráðabirgðagómur (705) ekki verið tilkominn þegar meðferð kæranda hafi farið fram þann 9. maí 2024.  

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt a-lið 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í gjaldskrá, þar með talið fyrir hvaða tannlæknisverkum er heimild til greiðsluþátttöku og hámarksverð fyrir hvert verk. Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hennar á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda samtals 26.730 kr. samkvæmt gjaldliðum 501 og 503 vegna úrtöku tveggja endajaxla í neðri gómi.

Í 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 er fjallað um tanngervi og tannplanta og þar segir í 1. mgr.:

„Þrátt fyrir ákvæði 4. gr. taka Sjúkratryggingar Íslands aðeins þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 6. gr. vegna smíði gervigóma (heilgóma, plantagóma eða stálparta) ef meira en sex ár eru liðin frá því að sjúkratryggingar tóku þátt í kostnaði við smíði gervigóms í sama góm og fóðrana þeirra ef meira en þrjú ár eru liðin frá smíði eða fóðrun viðkomandi gervigóms. Þó skal ein fóðrun hvors blóðgóms og ein smíði bráðabirgðaparts í hvorn góm undanþegin tímamörkum 1. málsl. Þegar sérstakar ástæður krefja er heimilt að veita undanþágu frá þessu ákvæði að undangenginni umsókn, svo sem vegna afleiðinga sjúkdóma eða þegar gervigómar tapast á sjúkrahúsum, hjúkrunarheimilum eða hjúkrunarrýmum á öldrunarstofnunum.

Fyrir liggur að kærandi fékk sáragóm í efri og neðri góm 9. maí 2024. Kærandi greinir frá því að um bráðabirgðagóma hafi verið að ræða sem setja hafi þurft upp meðan varanlegir gómar hafi verið í smíðum og tannholdið hafi þarft að gróa. Hún kveður bráðabirgðagómana þegar hafa verið sprungna þegar að því hafi komið að fá varanlega góma.

Ljóst er að frá því að kærandi hafi fengið sáragóm í maí 2024 og þar til sótt var um heilbrú á tannplanta í nóvember 2024 var einungis liðið um hálft ár. Skilyrði 1. máls. 1. mgr. 8. gr. þágildandi reglugerðar nr. 451/2013, um að meira en sex ár séu liðin frá því að sjúkratryggingar tóku þátt í kostnaði við smíði gómsins, er því ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að fyrir hendi séu sérstakar ástæður sem heimili undanþágu frá skilyrðinu á grundvelli 3. málsl. 1. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar.

Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að í tilviki kæranda sé ekki fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við heilbrú á tannplanta efri og neðri góms ásamt íhlutum, máttöku og frágangi. Deyfing er innifalin í gjaldnúmeri fyrir úrdrátt tanna og er því ekki heimild til greiðsluþátttöku í tveimur svæðisdeyfingum á jaxlasvæði í neðri gómi. Þá er einungis heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði vegna bithlífar vegna kjálkaliðsvanda en ekki eftir smíði króna á tannplanta og því er ekki greiðsluþátttaka í bithlíf fyrir kæranda. Ekki verður annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt reikninga vegna tannlækninga kæranda í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. mars 2025, um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar A, er staðfest.

 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson