Mál nr. 410/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 410/2025

Fimmtudaginn 11. desember 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 28. júní 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. júní 2025 á umsókn hennar um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. júní 2025, var óskað eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna sérhæfðrar meðferðar fyrir sjúklinga með FND á meðferðarstöðinni B í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. júní 2025, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að meðferðin væri í boði á Íslandi og að ekki væri um brýna meðferð að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. júní 2025. Með bréfi, dags. 8. júlí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. júlí 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. júlí 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Þann 21. október 2025 bárust viðbótargögn frá kæranda og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og stofnunin muni taka þátt í þeim kostnaði sem til falli vegna meðferðarinnar.

Í kæru greinir kærandi frá því að þann 23. maí 2025 hafi læknirinn hennar, D, sent inn læknisvottorð þar sem óskað hafi verið eftir því að sjúkratryggingar myndu taka þátt í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, þar sem meðferð hér á landi sé ekki í boði fyrir hana.

Sjúkratryggingar hafi synjað umsókninni á þeim grundvelli að meðferðin sé ekki bráðnauðsynleg og enn fremur að slík meðferð sé í boði hér á landi.

Kærandi sé í grunninn fædd með væga helftarlömun (CP hreyfiskerðingu). Þrátt fyrir hana hafi hún stefnt að því allt sitt líf að lifa sjálfstæðu lífi. Hún hafi lagt einstaklega mikið á sig í von um að eiga góða framtíð. Að lokinni BS gráðu hafi kærandi meðal annars flutt ein til E til að stunda mastersnám þar. Markmið hennar að loknu námi hafi verið að stunda vinnu á sérsviði sínu og þar með að komast af örorku. Eftir heimkomuna hafi hún búið ein í sinni íbúð án allrar aðstoðar og hún hafi séð um allt heimilislífið sjálf.

Í október 2024 hafi áfallið komið en þá hafi kærandi verið lögð inn á taugadeild Landspítalans og greind með FND/stafrænan lömunarsjúkdóm. Eftir tæpar tvær vikur hafi hún verið útskrifuð og í framhaldi fengið mjög takmarkaða almenna endurhæfingu á Grensásdeild, þ.e. tvo tíma tvisvar í viku í mánuð, en hún hafi ekki verið sniðbúin FND taugalömun. Framfarir hafi því verið litlar sem engar og sé staðan sú að kærandi sé algjörlega ófær um að sjá um sig sjálfa, hún búi hjá móður sinni og sé háð aðstoð hennar við allar daglegar athafnir. Kærandi sé mjög veikburða, hafi litla stjórn á líkamanum og sé mjög verkjuð. Hún fái uppáskrifuð mjög sterk verkjalyf til þess að komast í gegnum daginn.

Það sé því bráðnauðsynlegt að kærandi komist í meðferð til þess að eiga möguleika á að öðlast eðlilegt líf aftur. Að öðrum kosti verði hún baggi á heilbrigðiskerfinu um ókomna tíð sem og myndi þurfa aðstoð frá hinu opinbera með tilheyrandi kostnaði, t.d. NPA.

Samkvæmt lækni kæranda sé ekki til meðferð hér á landi sem myndi henta henna. Reykjalundur hafi verið að sinna einstaklingum með FND, en sérhæfingin sé ekki mikil og að mati D sé hún of veik til þess að þeir myndu taka við henni. B sérhæfi sig í meðferð einstaklinga með FND. Hún hafi nú þegar farið í þrjú viðtöl við sérfræðinga hjá meðferðarstöðinni og telji þeir að hún sé góður kanditat. Eftir viðtölin hafi þau ráðlagt henni að koma í tíu vikna endurhæfingu.

Það séu mikil vonbrigði að sjúkratyggingar hafi synjað kæranda. Hún þrái ekkert annað en að öðlast sjálfstætt líf á ný. Hún geti ekki lifað svona eins og hún hafi gert undanfarna átta mánuði þar sem hún kveljist á hverjum degi og hafi fengið pláss hjá endurhæfingarstöðinni frá 14. júlí í tíu vikur og muni móðir hennar fylgja henni og vera hjá henni allan tímann, sem umönunnaraðili hennar. 

Kærandi óski eftir því að ákvörðun sjúkratrygginga verði felld úr gildi og stofnunin muni taka þátt í þeim kostnaði sem til falli vegna meðferðarinnar. Heildarkostnaður verði á bilinu 5-6 milljónir, þar af sé kostnaður vegna meðferðarinnar sjálfrar 3,5 milljónir en svo sé húsnæðiskostnaður, ferðakostnaður og uppihald. Kostnaður yrði margfalt meiri fyrir ríkið myndi hún ekki fara í þessa meðferð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 26. júní 2025, vegna umsóknar um læknismeðferð erlendis sem ekki sé unnt að veita hér á landi.

Þann 23. júní 2025 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn, dags. 19. júní 2025, þar sem óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna læknismeðferðar erlendis. Í umsókn hafi meðal annars komið fram að kærandi hafi greinst með FND (starfræna lömun) í október 2024, en engin úrræði eða læknismeðferð væri í boði hér á landi. Þá hafi komið fram að kærandi hefði fengið pláss á meðferðarstöð B þar sem boðið væri upp á sérhæfða meðferð fyrir sjúklinga með FND. Þá hafi komið fram að meðferðartími væri tíu vikur og ætti meðferðin að hefjast þann 14. júlí 2025. Kærandi hafi þegar greitt staðfestingargjald. Meðfylgjandi umsókn hafi verið læknisvottorð frá heimilislækni, heilsugæslunni F, þar sem óskað hafi verið eftir meðferð fyrir kæranda á meðferðarstofu erlendis vegna erfiðra starfrænna lömunareinkenna og þar sem meðferð við slíkum einkennum væri ekki í boði hér á landi. Þá hafi einnig verið meðfylgjandi bréf frá meðferðaraðila með meðferðarplani.

Það hafi verið álit Sjúkratrygginga Íslands að meðferðin félli ekki undir ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 712/2010, í ljósi þess að unnt væri að veita kæranda nauðsynlega meðferð hér á landi ásamt því að meðferðin gæti ekki talist brýn læknismeðferð samkvæmt 23. gr. Með bréfi stofnunarinnar frá 26. júní 2025 hafi umsókn kæranda því verið synjað.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir:

„Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 23.05.2025 vegna læknismeðferðar sjúklings erlendis. Umsóknin var tekin fyrir á fundi Siglinganefndar1. Samkvæmt umsókn, undirritaðri af D lækni, var sótt um endurhæfingu í C. 

23. gr. laga nr. 112/2008 – umsókn vegna brýnnar meðferðar: 

Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjallar um læknismeðferð sem ekki er unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu á það við þegar um er að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki er unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði við læknismeðferðina enda hafi umsóknin verið samþykkt áður en þjónustan er veitt.

Er það álit Sjúkratrygginga að meðferðin er í boði á Íslandi og að ekki er um brýna meðferð að ræða. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, er því ekki heimil. Í ljósi þess er umsókn um greiðsluþátttöku erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 synjað.“

Með hliðsjón af 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar greiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferð erlendis þegar sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, þegar ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Þá ákvarði Sjúkratryggingar Íslands hvort skilyrði 1. mgr. séu fyrir hendi, sbr. 3. mgr. 23. gr. sömu laga. Hver og ein umsókn sem berist stofnuninni sé þannig skoðuð af sérfræðihóp, sem skipaður sé á grundvelli 8. gr. sömu laga. Sérfræðihópurinn, þ.e. siglingarnefndin, meti hvort meðferðin sem sótt sé um erlendis falli undir ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 712/2010, þ.á m. hvort meðferðin sem um ræði sé brýn læknismeðferð, hvort hún sé alþjóðlega viðurkennd og hvort unnt sé að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé unnt er að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi. Á Reykjalundi og á Grensásdeild Landspítala sé veitt þverfagleg endurhæfing við fjölbreyttum heilsufarsvandamálum, þessir tveir meðferðarstaðir ásamt Kristnesspítala á Akureyri veiti sérhæfða endurhæfingu en einnig séu fleiri staðir sem veiti sérhæfða endurhæfingu vegna tiltekinna vandamála.  Bæði á Reykjalundi og á Grensásdeild Landspítala hafi verið veitt endurhæfing vegna starfrænna einkenna þegar búið sé að ganga úr skugga um greiningu sjúklings.

Þá sé sú meðferð sem sótt sé um endurhæfingarmeðferð, sem verði ekki talin brýn meðferð á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008. Aukinheldur hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til þess að taka þátt í kostnaði á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar- eða sálfræðimeðferðar, sbr. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Á grundvelli framangreinds hafi greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 712/2010, verið synjað.

Með vísan til þess er að framan greinir sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. júní 2025, sé staðfest. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Kærandi óskaði eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna sérhæfðrar meðferðar fyrir sjúklinga með FND í Bandaríkjunum. Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðslur Sjúkratrygginga Íslands fyrir læknismeðferð erlendis sem ekki er unnt að veita hér á landi, sbr. 23. gr. og hefur ákvæði laganna verið nánar útfært í reglugerð nr. 712/2010.

Í reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, segir að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi greiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Um sé að ræða svokölluð siglinganefndarmál.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að kærandi hefur starfrænan sjúkdóm, með lömun til viðbótar við fyrri veikindi sín. Kærandi er í þörf fyrir sérhæfða endurhæfingarmeðferð. Það er ljóst að sjúklingum með slík einkenni hefur verið sinnt á endurhæfingarstofnunum hérlendis. Í fyrirliggjandi læknisvottorði eru ekki færð rök fyrir því að horfur kæranda séu betri á umræddri erlendri stofnun en stofnunum hérlendis. Ósk um meðferð erlendis vegna þessa sjúkdóms kallar á að fyrir liggi ítarlegur rökstuðningur endurhæfingaraðila hér á landi sem telji slíka meðferð í endurhæfingarsetrum erlendis líklegri til að gefa betri árangur. Sá rökstuðningur liggur ekki fyrir og engin framkomin gögn í málinu benda til að svo sé.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson