Mál nr. 476/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 476/2025

Fimmtudaginn 11. desember 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. júní 2025 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. mars 2025, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í Svíþjóð. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2025, var endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað með þeim rökum að ekki sé greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í samsvarandi þjónustu hér á landi og þeirri sem sótt sé um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. september 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. september 2025. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að allur kostnaðar vegna þeirrar læknismeðferðar, sem þegar hafi farið fram, þ.e. 1.628.215 kr., verði greiddur að fullu og jafnframt kostnaður við síðari læknismeðferðina.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi alltaf verið heilsuhraust og í toppformi enda valið sér starfsvettvang þar sem slíkt skipti miklu máli. Með tímanum hafi miklir verkir í fótum farið að gera vart við sig og fætur hafi bólgnað óeðlilega á stuttum tíma. Keypt hafi verið sérstök þrýstingsstígvél til að lina verki og gera kæranda mögulegt að sinna starfi sínu áfram. Þrátt fyrir miklar æfingar og sérstakt fæði hafi verið orðið ljóst að leita hafi þurft til fagaðila til að fá skýringu. Eftir að hafa leitað til æðaskurðlæknis og heilsugæslunnar og þaðan verið vísað til sérstaks teymis Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins (Heilsubrú) hafi verið ljóst að um sjúkdóminn fitubjúg (lipedema) væri að ræða.

Þegar sú niðurstaða hafi legið fyrir hafi verið ljóst að kærandi hafi haft tvo valkosti að hennar mati. Að verða óvinnufær og að lokum öryrki eða að leita sér lækninga erlendis þar sem enn hafi aðgerðir við þessum sjúkdómi ekki verið framkvæmdar á Íslandi. Tekið er fram að kærandi hafi fengið spurnir af því að von væri á íslenskum lækni sem myndi hefja aðgerðir við sjúkdómnum á Íslandi og í því ljósi hafi hún beðið í nokkurn tíma til að freista þess að þurfa ekki að fara utan. Þegar sú bið hafi verið orðin óbærileg hafi verið tekin sú ákvörðun að fara til Svíþjóðar. Upplýsingar hafi fengist um íslenskan lækni, C, sem sé sérfræðingur á þessu sviði og starfi í D í Svíþjóð. Eftir skoðun læknisins hafi verið ljóst að gera þyrfti tvær aðgerðir á fótum þar sem ástandið hafi verið talið það alvarlegt. Annars væri hætt á að hnén gæfu sig þar sem líkamsstaða kæranda hafi verið orðin mjög röng.

Áður en endanleg ákvörðun um aðgerð erlendis hafi verið tekin hafi kærandi sent tölvupósta á Sjúkratryggingar Íslands og Ölmu Möller heilbrigðisráðherra til að fá upplýsingar. Í svari aðstoðarmanns heilbrigðisráðherra hafi komið fram að sjúkdómurinn Lipedema sé skilgreindur sjúkdómur og hann bendi á að á Heilsubrú sé veitt þjónusta við sjúklinga með sjúkdóminn. Kærandi hafi farið í gegnum það ferli og hafi verið hvött til að leita sér lækninga erlendis. Í svari starfsmanns Sjúkratrygginga Íslands fylgi leiðbeiningar um hvernig hægt sé að sækja um aðgerð erlendis og eyðublað hafi fylgt svarinu. Hvergi hafi komið fram að forsenda þess að greiðsluþátttaka stofnunarinnar væri bundin við að sambærileg aðgerð færi fram á Íslandi, en það séu þau rök sem færð sé fyrir neitun á greiðsluþátttöku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 7. júní 2025, vegna umsóknar, dags. 2. júní 2025, um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í Svíþjóð hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað kæranda um greiðsluþátttöku í meðferð samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016, á þeim grundvelli að ekki væri greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í samsvarandi þjónustu hér á landi og þeirri sem sótt hafi verið um.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2025, segi:

„Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 28.3.2025 varðandi endurgreiðslu á erlendum sjúkraskostnaði.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu innan aðildarríkis EES samningsins sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landamæri og njóta greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Við úrvinnslu umsóknar þinnar voru framangreind skilyrði höfð til hliðsjónar. Ekki er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga í samsvarandi þjónustu hér á landi og þeirri sem sótt er um.

Með vísan til þess er að framan greinir er umsókn þinni um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði synjað.“

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn, dags. 28. mars 2025, og fylgigögn þann 2. júní 2025 og beiðni um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tengslum við fitusog á neðri útlim vegna fitubjúgs. 

Samkvæmt 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sé einstaklingum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um heilbrigðiþjónustu sem sé sótt innan aðildarríkis EES-samningsins þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi að reglugerðin gildi um heilbrigðiþjónustu sem sjúkratryggðir velji að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð, þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi:

„Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“

Þá taki 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 til endurgreiðslu kostnaðar. Í 1. mgr. 10. gr. segi að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands sem sjúkratryggingar taki til væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem veitt sé hér á landi. Gerður sé sá áskilnaður í 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að sé greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands skilyrt, til dæmis að krafist sé tilvísunar læknis, skuli sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt sé til annars ríkis EES-samningsins.

Ekki séu til staðar samningar um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands hér á landi, samkvæmt IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, vegna þeirrar þjónustu eða samsvarandi þjónustu sem kærandi hafi sótt í Svíþjóð. Í ljósi þess verði ekki um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að ræða vegna meðferðar sem hafi átt sér stað í öðru aðildarríki EES-samningsins, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Kæranda hafi verið leiðbeint með tölvupósti þann 28. mars 2025 að sækja um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands. Stofnuninni hafi borist umsókn vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 föstudaginn 30. maí 2025, kl. 21:14 um gagnagátt stofnunarinnar. Samkvæmt umsókninni hafi bókaður tími fyrir ráðlagða meðferð verið mánudaginn 2. júní 2025. Samkvæmt 2. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 skuli sækja um og fá samþykki fyrir fram frá stofnuninni fyrir þeirri meðferð sem sótt sé um greiðsluþátttöku vegna á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008. Umsókn kæranda um læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 hafi ekki hlotið afgreiðslu þegar aðgerðin hafi verið framkvæmd. Því hafi ekki verið til staðar heimild fyrir greiðsluþátttöku stofnunarinnar á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi. Í 1. og 2. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands sem sjúkratryggingar taka til væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem veitt sé hér á landi. Sé greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands skilyrt, t.d. að krafist sé tilvísunar læknis, gilda sömu skilyrði um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt er til annars EES-ríkis.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem hún telur nægileg. Það er skilyrði fyrir endurgreiðslu samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. og 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, að um sé að ræða meðferð sem sé samsvarandi heilbrigðisþjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi. Í fyrirliggjandi vottorði C læknis, dags. 6. júní 2025, segir að kærandi hafi gengist undir aðgerð gegn fitubjúg í Svíþjóð þann 2. júní 2025. Fram kemur í vottorðinu að um sé að ræða stóra skurðaðgerð sem ekki sé í boði á Íslandi.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar í Svíþjóð á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Samkvæmt  3. mgr. 23. gr. laganna, sbr. 12. gr. reglugerðarinnar, skal afla greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.

Með umsókn, dags. 28. mars 2025, sem barst Sjúkratryggingum Íslands að kvöldi föstudagsins 30. maí 2025, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í Svíþjóð. Tilgreint var að aðgerðin myndi fara fram mánudaginn 2. júní 2025 og höfðu Sjúkratryggingar Íslands því ekki afgreitt umsókn kæranda þegar hún gekkst undir aðgerðina.

Samkvæmt 2. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010, hefði kærandi þurft að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir greiðsluþátttöku í erlendum lækniskostnaði. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í Svíþjóð á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við læknismeðferð í Svíþjóð.

 

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson