Mál nr. 504/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 504/2025

Fimmtudaginn 11. desember 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 18. ágúst 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála drátt á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga þann 28. júní 2023 með framlagningu tilkynningar vinnuveitanda til Vinnueftirlitsins um slys þann 23. mars 2023 til Sjúkratrygginga Íslands. Með bréfi stofnunarinnar, dagsettu sama dag, var kæranda tilkynnt um að slysið hefði ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og ekki yrði aðhafst frekar fyrr en útfyllt og undirrituð tilkynning um slysið hefði borist og vísað til eyðublaðs á vefsíðu stofnunarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 21. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 29. ágúst 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. september 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðað verði að kærandi eigi rétt á bótum frá Sjúkratryggingum Íslands samkvæmt lögum nr. 45/2025 fyrir 16 stiga miska samkvæmt þeirri matsgerð sem kærandi hafi aflað samkvæmt lögum vegna afleiðinga vinnuslyss þann 23. mars 2023. Kærandi gerir til vara þá úrskurðarkröfu að úrskurðað verði að óhæfileg og óafsakanleg töf hafi orðið á málinu hjá Sjúkratryggingum Íslands og stofnuninni verði gert skylt að taka málið til afgreiðslu, enda þótt tilkynning frá vinnuveitanda um slysið hafi ekki borist stofnuninni.

Í kæru er greint frá því að kærandi byggi aðalúrskurðarkröfu sína á 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 og reglugerð nr. 1515/2022. Byggi hann á því að hann hafi sent Sjúkratryggingum Íslands fyrirspurn um málið þann 4. febrúar 2024 sem ekki hafi verið svarað. Síðan hafi kærandi beðið um mat á afleiðingum slyssins þann 18. apríl 2024 og hafi afrit af beiðninni verið sent á Sjúkratryggingar Íslands.

Lögfræðingur Sjúkratrygginga Íslands hafi svarað tilkynningunni um matsfund þann 31. janúar 2025 og komi fram í bréfi hennar að gögn um málið hafi þegar borist Sjúkratryggingum Íslands frá C en þar sem ekki hafi borist formleg tilkynning frá vinnuveitanda um slysið þá verði málið ekki afgreitt hjá Sjúkratryggingum Íslands. Mörg slík skilaboð hafi borist frá Sjúkratryggingum Íslands vegna málsins, sem sjálfvirk tölvuskilaboð, er bréf hafi verið send stofnuninni vegna málsins.

Kærandi byggi einnig á að hann hafi kært til lögreglunnar á D að vinnuveitandi hans hafi brotið lög og ekki tilkynnt slysið til Sjúkratrygginga Íslands. Kæran hafi hins vegar verið afturkölluð þegar vinnuveitandi hafi lofað að senda tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi byggi einnig á að hann hafi verið tryggður svokallaðri launþegatryggingu hjá vinnuveitanda sínum og að sú slysatrygging hafi verið hjá E. Þangað hafi kærandi tilkynnt slysið og E hafi fallist á bótaskyldu. Krafa hafi síðan verið gerð á hendur tryggingafélaginu samkvæmt þeirri matsgerð sem kærandi hafi aflað og félagið hafi greitt kæranda bætur á grundvelli matsgerðarinnar.

Kærandi byggi einnig á að fyrir liggi tilkynning vinnuveitanda kæranda til E. um slysið frá 23. mars 2023 og einnig tilkynning vinnuveitanda um slysið til Vinnueftirlits ríkisins frá 10. maí 2023.

Þá liggi fyrir læknisfræðileg gögn um afleiðingar slyssins, sjúkraskrár og vottorð, sem og upplýsingar um fyrra heilsufar. Í matsgerðinni séu slysaáverkar kæranda ítarlega skilgreindir. Orsakasamband líkamstjóns kæranda við slysið, verði því að teljast sannað (mál nr. 272/2018).

Þannig liggi fyrir öll þau skilyrði sem sett séu í 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 um að kærandi eigi rétt á umkröfðum bótum frá Sjúkratryggingum Íslands þrátt fyrir að ekki hafi borist tilkynning frá vinnuveitanda kæranda um slysið til Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015.

Kærandi byggi aðalúrskurðarkröfu sína einnig á því að í 1. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 segi svo:

„Ef slys veldur varanlegu líkamstjóni skal greiða hinum slasaða miskabætur skv. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993.“

Kærandi byggi á því að samkvæmt 1. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 beri samkvæmt framangreindu að meta miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga. Í greinargerð með 4. gr. skaðabótalaga sé tekið fram að um læknisfræðilegt mat sé að ræða. Fari slík læknisfræðileg möt samkvæmt skaðabótalögum fram með þeim hætti að læknar skoði tjónþolann og lýsi ástandi tjónþolans í viðkomandi matsgerð. Skoði sérstaklega þá áverka, sem orðið hafi í viðkomandi slysi, og lýsi einkennum áverkanna og sannreyni áverkana og meti hvort um orsakasamband sé að ræða.

Kærandi bendi á að það hafi þegar verið gert samkvæmt þeirri matsgerð sem hann byggi kröfu sína á. Bendi hann á að í greinargerð með 14. gr. laga nr. 108/2021 (breyting á 15. gr. laga nr. 45/2015) segi meðal annars: „Frumvarpið gerir ráð fyrir greiðslu miskabóta í samræmi við skaðabótalög.“

Einnig segi í greinargerð með 11. gr. laga nr. 108/2021, sem sé breyting á 12. gr. laga nr. 45/2015: „Verða miskabætur fyrir varanlegt líkamstjón samkvæmt lögunum greiddar samkvæmt skaðabótalögum, nr. 50/1993.“

Kærandi byggi á að sé einhver vafi um að fara beri eftir skaðabótalögum í þessu efni verði að skýra framangreind ákvæði 12. og 15. gr. laga nr. 45/2015 samkvæmt þeim breytingum sem gerðar hafi verið á þessum lagagreinum með lögum nr. 108/2021 í samræmi við 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 (samræmisskýring). Í því efni sé einnig vísað til greinargerðar með lögum nr. 108/2021 í heild sinni.

Kæranda hafi því verið heimilt að biðja einhliða um mat á afleiðingum vinnuslyssins. Matinu hafi ekki verið hnekkt með áliti örorkunefndar eða mati dómkvaddra matsmanna og því beri Sjúkratryggingum Íslands að greiða kæranda bætur samkvæmt matsgerðinni í samræmi við skaðabótalög.

Kærandi byggi á að Sjúkratryggingar Íslands geti ekki á þessu stigi leitað til vildarlækna Sjúkratrygginga Íslands, t.d. Fr eða G og beðið þá um mat eða álit, sem yrði áreiðanlegra lægra en 10 miskastig, eins og vaninn sé hjá Sjúkratryggingum Íslands, þannig að kærandi fái engar bætur, eins og oft sé gert.

Kærandi byggi einnig á að E hafi samþykkt matsgerðina og það eigi að vera til leiðbeiningar fyrir Sjúkratryggingar Íslands. Hvergi í lögum nr. 45/2015 sé tekið fyrir að tjónþoli geti sjálfur aflað sér matsgerðar um líkamstjón sitt. Að slík leið sé farin sé auk þess venja í líkamstjónamálum, þar sem tjónþolinn beri sönnunarbyrðina.

Í 3. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 sé aðeins kveðið á um að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að leita eftir áliti lækna á miskastigi vegna líkamstjóns, sem falli undir lögin, áður en bótaákvörðun sé tekin. Ekki segi að slíkt beri að gera.

Í 1. mgr. 15. gr. laganna segi svo:

„Allar umsóknir skulu ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á og skulu bætur reiknaðar frá þeim degi þegar umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrði til bótanna.“

Kærandi byggi á að stjórnvaldsákvörðun í málinu hafi dregist úr hömlu hjá Sjúkratryggingum Íslands en læknisfræðileg gögn málsins og tilkynningar vinnuveitanda um slysið til E og Ver hafi strax og þau hafi borist lögmanni kæranda margsinnis verið senda til Sjúkratrygginga Íslands án nokkurra viðbragða. Í því efni vísi kærandi til 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kærandi byggi á að samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 beri að meta miska skv. 4. gr. skaðabótalaga. Í greinargerð með 4. gr. skaðabótalaga sé tekið fram að um læknisfræðilegt mat sé að ræða. Fari slík læknisfræðileg möt samkvæmt skaðabótalögum fram eð þeim hætti að læknar skoði tjónþolann og lýsi ástandi hans í viðkomandi matsgerð og skoði sérstaklega þá áverka, sem orðið hafi í viðkomandi slysi og lýsi einkennum áverkanna og sannreyni þá.

Kærandi byggi aðalúrskurðarkröfu sína einnig á því að afstaða Sjúkratrygginga Íslands á þá leið að málið verði ekki afgreitt þar sem tilkynning frá vinnuveitanda hafi ekki borist sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. stjórnvaldsákvörðun, sem nú sé kærð til æðra stjórnvalds. Með órökstuddri afstöðu sinni hafi Sjúkratryggingar Íslands brotið lög og því sé um ólögmæti og þar með saknæmi að ræða. Slík afstaða stofnunarinnar hafi borist lögmanni kæranda síðast þann 15. ágúst 2025.

Kærandi byggi varaúrskurðarkröfu sína á að óhæfileg töf hafi orðið á afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Engum af þeim bréfum sem kærandi hafi sent til Sjúkratrygginga Íslands hafi verið svarað nema matsbeiðninni. Þegar henni hafi verið svarað þann 31. janúar 2025 af lögfræðingi Sjúkratrygginga Íslands hafi henni verið svarað á þá leið að þar sem formleg tilkynning frá vinnuveitanda hafi ekki borist yrði málið ekki tekið til meðferðar.

Síðan hafi svörin verið á sömu leið, að þar sem ekki liggi fyrir tilkynning frá vinnuveitanda um slysið verði ekki hreyft við málinu. Hafi svörin verið á þessa leið enda þótt lögmaður kæranda hafi sent Sjúkratryggingum Íslands röksemdir sem séu þær sömu og fram komi í þessari kæru. Ekki þurfi að rökstyðja það nánar að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki farið að stjórnsýslulögum í máli þessu, hvað þessi atriði málsins varði.

Brýnt sé, verði ekki fallist á aðalúrskurðarkröfu kæranda, að Sjúkratryggingum Íslands verði gert að taka málið til úrlausnar og þá með þeim hætti að styðjast verði við þá matsgerð sem kærandi hafi aflað.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með kæru, dags. 18. ágúst 2025, hafi meðferð máls kæranda, vegna afleiðinga vinnuslyss þann 23. mars 2023, hjá Sjúkratryggingum Íslands verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Í kæru sé gerð krafa um að kærandi eigi rétt á miskabótum frá Sjúkratryggingum Íslands og til vara sé gerð sú krafa að úrskurðað verði að óhæfileg og óafsakanleg töf hafi orðið á málinu hjá stofnuninni enda þótt tilkynning frá vinnuveitanda um slysið hafi ekki borist Sjúkratryggingum Íslands.

Tekið er fram að umsóknir til Sjúkratrygginga Íslands skuli vera á því formi sem stofnunin ákveði, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 34. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þá skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slys sem ætla megi að sé bótaskylt, til Sjúkratrygginga Íslands á því formi sem stofnunin ákveði, sbr. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Hafi sá sem átti að tilkynna slys vanrækt það skuli það ekki vera því til fyrirstöðu að hinn slasaði geti gert kröfu til bóta sé það gert áður en ár sé liðið frá því að slysið hafi borið að höndum. Sjúkratryggingum Íslands sé þó heimilt að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því að slys hafi borið að höndum séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem skipti máli enda séu ljós læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og einkenna slasaða þegar tilkynning berst, sbr. 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist skýrsla til vinnueftirlitsins þann 28. júní 2023. Þann sama dag, þ.e. 28. júní 2023, hafi stofnunin sent bréf þar sem kærandi hafi verið upplýstur um að tilkynning um slys hefði ekki borist. Í bréfinu hafi verið vísað til þess að innsend gögn gæfu það til kynna að slys hafi orðið sem sé mögulega bótaskylt úr slysatryggingu almannatrygginga. Kæranda hafi verið tilkynnt um að slysið hefði ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og að ekki yrði aðhafst frekar fyrr en útfyllt og undirrituð tilkynning um slysið myndi berast. Þá hafi jafnframt verið leiðbeint um það að væri tilkynningarskylda vanrækt skyldi það ekki vera því til fyrirstöðu að sá slasaði (kærandi) gæti gert kröfu til bóta, þ.e. skilað inn tilkynningu um slys. Á eyðublaði Sjúkratrygginga Íslands um tilkynningu um slys staðfesti slasaði að slys hafi átt sér stað með þeim hætti sem lýst sé í tilkynningu auk þess sem Sjúkratryggingar Íslands upplýsi umsækjendur um vinnslu málsins, þar með talið hvaða gagna þurfi að afla, meðal annars nauðsynlegra upplýsinga frá skattyfirvöldum o.fl. Slysatryggðir samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga séu meðal annars launþegar […] enda séu laun greidd hér á landi, sbr. 7. gr. laga nr. 45/2015. Þá séu skilyrði þess að launþegar eða þeir sem reikni sér endurgjald teljist slysatryggðir að staði hafi verið skil á, eftir því sem við eigi, tekjuskatti eða reiknuðu endurgjaldi til skattyfirvalda í samræmi við lög um tekjuskatt, sbr. 5. mgr. 7. gr. laga nr. 45/2015. Með því að fá undirritun slasaða á tilkynningu stofnunarinnar tryggi Sjúkratryggingar Íslands að umsækjendur séu meðvitaðir um þær upplýsingar sem stofnunin þurfi að afla, meðal annars frá skattyfirvöldum. Þá geti atvinnurekandi staðfest með undirritun sinni á tilkynningu að slys hafi átt sér stað með þeim hætti sem lýst sé í umsókninni eða komið á framfæri athugasemdum ef einhverjar séu. Til að tryggja framangreint taki sjúkratryggingar ekki við tilkynningum um slys á öðrum eyðublöðum en þeim sem stofnunin útbúi.

Þann 31. janúar 2025 hafi lögmanni kæranda verið bent á að ekki hafi borist tilkynning á formi Sjúkratrygginga Íslands og málið því ekki verið tekið til formlegrar afgreiðslu. Lögmanni kæranda hafi aftur verið svarað með sömu leiðbeiningum þann 15. ágúst 2025 og hann upplýstur um að Sjúkratryggingar Íslands geti ekki afgreitt umsóknina nema að tilkynning berist. Stofnunin hvetji kæranda eindregið til að skila inn tilkynningu til stofnunarinnar á því formi sem hún mæli fyrir um svo unnt sé að taka málið til efnislegrar afgreiðslu. Sjúkratryggingar Íslands hvetji lögmann kæranda eindregið til þess að fylgja framangreindum leiðbeiningum og skila inn tilkynningu til stofnunarinnar á því formi sem hún mæli fyrir um svo unnt sé að taka málið til efnislegrar afgreiðslu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið gætt að leiðbeiningarskyldu 8. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 með því að leiðbeina kæranda í þrígang um að skila inn tilkynningu um slysið svo unnt sé að taka málið til efnislegrar meðferðar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi málshraðaregla stjórnsýslulaga ekki verið brotin í ljósi þess að engin tilkynning á formi stofnunarinnar liggi fyrir í málinu. Stofnunin telji þann drátt, sem kærandi vísi til, vegna ákvörðunar um bótaskyldu slyss vera að rekja til þess að engin tilkynning á formi stofnunarinnar liggi fyrir. Stofnuninni sé heimilt, reynist ekki unnt að taka ákvörðun um bótarétt vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum sem rekja megi til umsækjanda, að fresta ákvörðun og greiðslu bóta þar til úr því sé bætt, sbr. 5. mgr. 34. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þá vilji Sjúkratryggingar Íslands koma því á framfæri að verði tilkynningu skilað til stofnunarinnar muni hún hlutast til um og taka ákvörðun í málinu svo fljótt sem unnt sé, sbr. 1. mgr. 9. gr. laga nr. 37/1993.

Það liggi í hlutarins eðli að Sjúkratryggingar Íslands þurfi að taka ákvörðun um bótaskyldu slyssins áður en stofnunin geti tekið afstöðu til afleiðinga slyssins og mögulegra bóta með hliðsjón af matsgerð sem kærandi hafi lagt fram. Sjúkratryggingum Íslands sé einnig heimilt að semja við lækna utan stofnunarinnar um að gera tillögu að mati á varanlegum miska umsækjenda, sbr. 3. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015. Umsækjendur, sem hafi fengið utanaðkomandi mat, til að mynda fyrir tilstilli einkatryggingafélags, geti lagt fram það mat og Sjúkratryggingar Íslands haft það til hliðsjónar við ákvörðun stofnunarinnar um miskabætur vegna varanlegs líkamstjóns. Sjúkratryggingar Íslands taki sjálfstæða ákvörðun um miskabætur vegna varanlegs líkamstjóns sem byggi á gögnum málsins, þar með talið tillögu að mati eða utanaðkomandi matsgerð, að heild eða hluta með vísan til miskataflna örorkunefndar og hliðsjónarrita. Tillögur að mati á varanlegum miska sem unnar séu utan stofnunarinnar geti þó aldrei verið bindandi fyrir stofnunina enda séu ákvarðanir um varanlegt líkamstjón vegna bótaskyldra slysa stjórnvaldsákvarðanir sem stofnuninni beri að taka.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga sem barst stofnuninni 28. júní 2023.

Þann 28. júní 2023 sendi kærandi Sjúkratryggingum Íslands tilkynningu vinnuveitanda til Vinnueftirlitsins vegna slyss þann 23. mars 2023. Með bréfi, dagsettu sama dag, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands kæranda um að slysið hefði ekki verið tilkynnt til stofnunarinnar og ekki yrði aðhafst frekar fyrr en útfyllt og undirrituð tilkynning um slysið hefði borist. Í bréfinu segir:

„Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) hafa borist gögn sem gefa til kynna að slys hafi orðið þann 23.03.2023 sem mögulega er bótaskylt úr slysatryggingum almannatrygginga.  Slysið hefur ekki verið tilkynnt til SÍ og verður því ekki aðhafst frekar fyrr en útfyllt og undirrituð tilkynning um slysið hefur borist.  Eyðublaðið má finna á vefsíðu SÍ www.sjukra.is.

Öll slys ber að tilkynna innan eins árs. Ef tilkynningaskylda er vanrækt skal það ekki vera því til fyrirstöðu að sá slasaði eða vandamenn geti gert kröfu til bóta.  Heimilt er að veita undanþágu þótt meira en ár sé liðið ef atvik slyss eru alveg ljós og drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði sem skipta máli. Þá er það skilyrði að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Þann 4. febrúar 2024 sendi lögmaður kæranda Sjúkratryggingum Íslands frekari gögn vegna slyssins og óskaði eftir að Sjúkratryggingar Íslands tæku afstöðu til bótaskyldu. Þann 18. apríl 2024 sendi lögmaðurinn Sjúkratryggingum Íslands afrit af matsbeiðni vegna afleiðinga slyssins og 15. janúar 2025 tölvupóst vegna fyrirhugaðs matsfundar. Sjúkratryggingar Íslands svöruðu með tölvupósti þann 31. janúar 2025 þar sem bent var á að enn hefði ekki borist formleg tilkynning á formi Sjúkratrygginga Íslands og hefði málið því ekki verið tekið til formlegrar afgreiðslu hjá stofnuninni.

Þann 15. febrúar 2025 sendi lögmaður kæranda Sjúkratryggingum Íslands afrit af matsgerð vegna afleiðinga slyssins og gerði kröfu um greiðslu slysabóta. Sú krafa var ítrekuð í þrígang, í mars, maí og ágúst 2025. Sjúkratryggingar Íslands svöruðu loks kæranda með tölvupósti þann 15. ágúst 2025 þar sem fram kom:

„Eins og áður hefur komið fram vantar tilkynningu um slysið til okkar. Við getum ekki afgreitt slysamálið nema það hafi borist tilkynning til okkar.“

Samkvæmt því sem fram kemur í kæru hafði kærandi kært vinnuveitanda sinn til lögreglunnar fyrir að hafa brotið lög með því að hafa ekki tilkynnt slysið til Sjúkratrygginga Íslands en kæran var afturkölluð þegar vinnuveitandi lofaði að senda tilkynningu til stofnunarinnar. Kærandi bendir á að fyrir liggi tilkynningar vinnuveitanda til TM trygginga hf. og til Vinnueftirlits ríkisins auk læknisfræðilegra gagna og matsgerðar vegna afleiðinga slyssins en TM tryggingar hafi fallist á bótaskyldu og greitt bætur á grundvelli matsgerðarinnar. Þannig telji kærandi orsakasamband líkamstjóns hans við slysið sannað og hann eigi rétt á bótum frá Sjúkratryggingum Íslands þrátt fyrir að ekki hafi borist tilkynning frá vinnuveitanda um slysið.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 15. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga skulu allar umsóknir ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á. Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993  kemur fram að ákvarðanir í málum skulu teknar svo fljótt sem unnt er. Í 4. mgr. 9. gr. segir svo að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verður kærð til. Við mat á því hvenær telja beri að mál hafi dregist óhæfilega ber að líta til þess hve langan tíma afgreiðsla sambærilegra mála tekur almennt. Hafi mál dregist umtalsvert fram yfir venjulegan afgreiðslutíma, án þess að fyrir liggi réttlætanlegar ástæður, er um óhæfilegan drátt á afgreiðslu máls að ræða.

Í 1. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga segir að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið til sjúkratryggingastofnunarinnar á því formi sem stofnunin ákveði. Hinum slasaða eða öðrum þeim sem vilja gera kröfu til bóta vegna slyssins ber að fylgjast með því að tilkynningarskyldunni sé fullnægt og geta þessir aðilar leitað aðstoðar lögreglustjóra ef atvinnurekandi vanrækir tilkynninguna. Þá segir í 2. mgr. 6. gr. að hafi sá sem átti að tilkynna slys vanrækt það skuli það ekki vera því til fyrirstöðu að hinn slasaði eða eftirlátnir vandamenn hans geti gert kröfu til bóta sé það gert áður en ár er liðið frá því að slysið bar að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því að slys bar að höndum, séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipti. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er skýrt frá ástæðum þess að stofnunin taki ekki við tilkynningum um slys á öðrum eyðublöðum en þeim sem stofnunin útbúi. Meðal annars staðfesti slasaði á tilkynningareyðublaðinu að slys hafi átt sér stað með þeim hætti sem lýst sé í tilkynningu og með undirritun slasaða tryggi Sjúkratryggingar Íslands að umsækjendur séu meðvitaðir um þær upplýsingar sem stofnunin þurfi að afla, meðal annars frá skattyfirvöldum, og atvinnurekandi staðfesti með undirritun sinni að slys hafi átt sér stað með þeim hætti sem lýst sé í umsókninni.

Í tilviki kæranda liggur fyrir að Sjúkratryggingum Íslands barst þann 28. júní 2023 tilkynning vinnuveitanda kæranda til Vinnueftirlitsins vegna slyss sem hann varð fyrir þann 23. mars 2023 án þess að tilkynning um slys á eyðublaði Sjúkratrygginga Íslands fylgdi. Sama dag sendu Sjúkratryggingar Íslands kæranda bréf þar sem fram kom að ekki yrði aðhafst frekar fyrr en útfyllt og undirrituð tilkynning um slysið hefði borist stofnuninni. Jafnframt var kæranda bent á að væri tilkynningaskylda vanrækt væri það ekki því til fyrirstöðu að sá slasaði eða vandamenn gætu gert kröfu til bóta. Lögmaður kæranda var áfram í samskiptum við Sjúkratryggingar Íslands og sendi meðal annars fleiri gögn varðandi slysið en engin slysatilkynning á eyðublaði Sjúkratrygginga Íslands hefur borist. Þá hafa Sjúkratryggingar Íslands ítrekað, í janúar og ágúst 2025, að tilkynning um slysið á formi Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki borist og að slysamálið yrði ekki afgreitt nema slík tilkynning berist.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands er ljóst af 6. gr. laga nr. 45/2015 að kærandi bar að fylgjast með því að tilkynningarskyldunni væri fullnægt. Sjúkratryggingar Íslands leiðbeindu honum þrisvar um að formleg tilkynning á eyðublaði stofnunarinnar væri forsenda þess að málið yrði afgreitt auk þess sem honum var bent á að hann gæti skilað sjálfur inn tilkynningu vanrækti vinnuveitandi tilkynningarskylduna.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að meðferð máls kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands sé í samræmi við lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Þar sem tilkynning um slys í samræmi við 6. gr. laganna hefur ekki borist Sjúkratryggingum Íslands getur stofnunin ekki tekið afstöðu til bótakröfu kæranda.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að afgreiðsla máls kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki dregist óhæfilega, sbr. 9. gr. stjórnsýslulaga.

Samkvæmt 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal nefndin úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt er fyrir um í lögum sem kveða á um málskot til nefndarinnar. Þannig er grundvöllur þess að unnt sé að leggja fram kæru til úrskurðarnefndar að fyrir liggi stjórnvaldsákvörðun. Um stjórnvaldsákvörðun er að ræða þegar stjórnvöld taka ákvarðanir um rétt eða skyldur manna í skjóli stjórnsýsluvalds.

Ljóst er að ekki liggur fyrir í gögnum málsins ákvörðun frá Sjúkratryggingum Íslands um bótaskyldu vegna slyss þann 23. mars 2023.

Með hliðsjón af því að ekki liggur fyrir stjórnvaldsákvörðun í máli þessu er þeim hluta kæru sem varðar rétt kæranda til slysabóta vísað frá  úrskurðarnefnd velferðarmála.

 

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ekki hefur orðið dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli A, vegna umsóknar hans um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga. Þeim hluta kæru sem varðar rétt kæranda til slysabóta er vísað frá  úrskurðarnefnd velferðarmála.

 

Kári Gunndórsson