Úrskurður nr. 2/2026

Úrskurður nr. 2/2026

Föstudaginn 16. janúar 2026 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

Ú R S K U R Ð U R

Með kæru, móttekinni 7. júlí 2025, kærði […], hér eftir kærandi, ákvörðun embættis landlæknis um að vísa frá tilkynningu hans um alvarlegt atvik, sbr. 2. mgr. 10. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu.

Kærandi krefst þess að heilbrigðisráðuneytið felli úr gildi ákvörðun embættis landlæknis og leggi fyrir embættið að taka tilkynningu kæranda um alvarlegt atvik til efnislegrar meðferðar.

Um kæruheimild vísar kærandi til 6. mgr. 12. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Kæra barst innan kærufrests.

Meðferð málsins hjá ráðuneytinu

Kærandi kærði ákvörðun embættisins til ráðuneytisins með sendingu rafrænna gagna þann 7. júlí 2025. Í gögnum málsins var enga kæru að finna. Ráðuneytið óskaði eftir frekari upplýsingum þann 9. júlí og barst kæra sama dag, dagsett 3. júlí. Í kjölfarið óskaði ráðuneytið eftir umsögn embættis landlæknis um kæru kæranda ásamt fylgiskjölum. Umsögn embættis landlæknis barst ráðuneytinu þann 29. ágúst. Ráðuneytið bauð kæranda að gera athugasemdir við umsögn embættisins þegar umsögnin lá fyrir. Þann 2. september bárust ráðuneytinu athugasemdir kæranda við umsögn embættisins. Lauk þá gagnaöflun og var málið í kjölfarið tekið til úrskurðar.

Málsatvik

Kærandi greindist með bráðahvítblæði í júlí 2017 og hóf í kjölfarið krabbameinsmeðferð. Við upphaf meðferðarinnar var settur upp lyfjabrunnur til að auðvelda lyfjagjöf. Lyfjagjöfin tók hins vegar mun lengri tíma en gert var ráð fyrir í gegnum lyfjabrunninn. Faðir kæranda spurði strax í upphafi hvort brunnurinn væri rétt staðsettur en það var ekki talin ástæðan fyrir slæmu innrennsli að mati heilbrigðisstarfsmanna heldur voru aðrar leiðir reyndar til að auka inntöku m.a. með því að auka innrennsli lyfjanna í gegnum brunninn. Það leiddi til þess að í lyfjameðferð sem átti að taka 23 klukkustundir fékk kærandi 60 prósent af lyfjaskammtinum á seinustu 4-5 klukkustundunum. Afleiðingarnar voru að alvarleg methotrexate eitrun sem olli kæranda lífshættulegum veikindum. Í kjölfarið var kærandi sendur í myndatöku og kom þá í ljós að lyfjabrunnurinn hafði ekki verið rétt staðsettur. Í því skyni að lagfæra brunninn var framkvæmd aðgerð á kæranda en aðeins hluti brunnsins var fjarlægður en hluti hans, sem talinn var í lagi, skilinn eftir. Það leiddi síðar til sýkingar sem kærandi varð lífshættulega veikur af.

Kærandi tilkynnti ofangreint til embættis landlæknis sem alvarlegt atvik í heilbrigðisþjónustu í samræmi við 10. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu 11. júní 2025.

Þann 3. júlí tilkynnti embætti landlæknis kæranda að tilkynning hans um alvarlegt atvik yrði ekki tekin til meðferðar hjá embættinu. Embættið byggði ákvörðun sína á því að atvikin, sem kærandi tilkynnti hefðu gerst árið 2017. Á þeim tíma hafi hins vegar ekki verið heimild fyrir sjúklinga til að tilkynna um alvarlegt atvik að eigin frumkvæði. Sú heimild hafi ekki komið inn í lög nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, fyrr en 1. september 2024 þegar lög nr. 103/2023, um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um landlækni og lýðheilsu og lögum um réttindi sjúklinga (refsiábyrgð heilbrigðisstofnana og rannsókn alvarlegra atvika) tóku gildi. Að auki vísaði embætti landlæknis til þess að afleiðingar atvikanna féllu ekki undir skilgreiningu á alvarlegu atviki, sbr. 7. tölul. 3. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.
Í ákvörðun embættisins beindi embættið því til kæranda að hann gæti kvartað til embættisins á grundvelli 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu vegna meintrar vanrækslu eða mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu. Í niðurlagi leiðbeininganna tók embættið hins vegar fram að kvörtun skuli fram borin án ástæðulauss dráttar og að landlækni sé rétt að vísa kvörtun frá nema sérstakar ástæður mæli með því að kvörtun væri tekin til meðferðar ef meira en fjögur ár eru liðinn frá því að atvik sem kvörtun er til komin vegna áttu sér stað.

Málsástæður kæranda

Í fyrsta lagi byggir kærandi á að á þeim tíma sem umrætt atvik átti sér stað, árið 2017, hafi skylda hvílt á heilbrigðisstofnunum til að tilkynna um alvarleg atvik, sbr. 10. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Það hafi Landspítali ekki gert í umræddu tilviki, þrátt fyrir að um alvarlegt atvik væri að ræða.

Í öðru lagi byggir kærandi á að í ljósi þess að Landspítali hafi ekki tilkynnt atvikið geti embætti landlæknis ekki hafnað því að taka tilkynningu kæranda til meðferðar, enda uppfylli það skilyrði 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu til að teljast alvarlegt atvik. Kærandi eigi ekki að gjalda fyrir að Landspítali hafi vanrækt skyldu sína um að tilkynnta atvikið. Kærandi telur að það gangi gegn meginreglum stjórnsýsluréttar, einkum meðalhófsreglu og jafnræðisreglu.

Í þriðja lagi byggir kærandi á að atvikið falli sannarlega undir skilgreiningu á alvarlegu atviki. Krabbameinslyfið methotrexate lak í blóðrás og mjúkvefi í stað viðeigandi bláæðar með alvarlegum afleiðingum. Kærandi hafi orðið lífshættulega veikur með sýkingu og með hita yfir 40 gráður. Hjartastarfsemi hafi tímabundið stöðvast og læknateymi þurft að grípa til aðgerða til að bjarga lífi kæranda. Atvikið hafi því verið skyndilegt og ófyrirséð og falli fullkomlega að skilgreiningu laganna á alvarlegu atviki.

Í fjórða lagi byggir kærandi á að það ætti að vera heimilt að tilkynna atvik sem verða fyrir gildistöku laganna þar sem tilkynningin á við um alvarlegt tjón sem hefur varanleg áhrif.

Í fimmta lagi byggir kærandi á að í máli hans séu fyrir hendi augljósar og veigamiklar ástæður sem réttlæti að kvörtun væri tekin til meðferðar þrátt fyrir að meira en fjögur ár séu liðin frá atvikinu.

Umsögn embættis landlæknis

Í umsögn embættis landlæknis kemur í fyrsta lagi fram að ákvörðun embættis landlæknis hafi snúið að tilkynningu um alvarlegt atvik, sbr. 10. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Hins vegar byggi kærandi kæruheimild sína á 6. mgr. 12. gr. sem varði heimild til að kæra málsmeðferð embættis landlæknis í kvörtunarmálum.

Í öðru lagi tekur embætti landlæknis fram að það hafi leiðbeint kæranda um heimild hans til að bera fram kvörtun á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Í þriðja lagi ítrekar embætti landlæknis að ákvæði 2. mgr. 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, sem kveður á um rétt sjúklings til að tilkynna um alvarlegt atvik, kom inn í lögin við gildistöku laga nr. 103/2023, þann 1. september 2024. Þar sem atvikin áttu sér stað fyrir þann tíma hafi kærandi ekki heimild til að tilkynna um atvikið.

Í fjórða lagi tekur embætti landlæknis fram að ákvörðun embættisins um að taka atvik sem kærandi tilkynnti ekki til rannsóknar væri byggð á því annars vegar að atvikin féllu ekki innan skilgreiningar á alvarlegu atviki samkvæmt lögum um landlækni og lýðheilsu og hins vegar að langt væri liðið frá því að atvikin áttu sér stað.

Í fimmta lagi tekur embætti landlæknis fram að þrátt fyrir að mál kæranda væri lagt í farveg kvörtunarmáls þá myndi það að öllum líkindum ekki uppfylla skilyrði 4. mgr. 12. gr. um að sérstakar ástæður mæli með því að kvörtun væri tekin til meðferðar þrátt fyrir að meira en fjögur ár séu liðin frá því að atvik átti sér stað sem er grundvöllur kvörtunar, ef hún kæmi fram.

Í sjötta lagi tekur embætti landlæknis fram að ef embættinu væri gert að taka mál kæranda til meðferðar þá væri markmið breytingalaganna um skilvirkni ekki náð. Sérfræðingar embættisins eigi ekki að þurfa verja tíma í rannsókn atvika- og kvörtunarmála, umfram það sem þarf til að komast að niðurstöðu um hvort ástæða sé til áframhaldandi málsmeðferðar.

Að lokum tekur embætti landlæknis fram að þar sem kæra kæranda byggir á 6. mgr. 12. gr. eigi að vísa henni frá þá þegar, enda hafi kærandi tilkynnt alvarlegt atvik, sbr. 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu, en ekki kvartað til landlæknis á grundvelli 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu.

Athugasemdir kæranda við umsögn embættis landlæknis

Kærandi byggir í fyrsta lagi á að hann hafi óskað eftir efnismeðferð á kvörtun í kæru sinni til ráðuneytisins.

Kærandi byggir í öðru lagi á að heimilt sé að taka kvörtun til efnismeðferðar ef sérstakar ástæður mæla með því þrátt fyrir að meira en fjögur ár séu liðin frá því að atvik sem kvörtun er byggð á áttu sér stað. Embættið hafi ekki framkvæmt slíkt mat.

Kærandi byggir í þriðja lagi á að ekki sé tilefni til að hafna málinu á grundvelli gildistöku 2. mgr. 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Heimild til að kvarta til landlæknis yfir mögulegum mistökum eða vanrækslu hafi verið í lögunum þegar atvikin áttu sér stað á árinu 2017.

Að lokum byggir kærandi á að kæra hans sé tæk til efnismeðferðar, þar sem hún beinist að ákvörðun um að hafna kvörtun. Þá séu einnig fyrir hendi slíkar ástæður sem réttlæti slíka meðferð þrátt fyrir að langur tími sé liðinn frá atvikinu.

Niðurstaða

Í þessu máli er til skoðunar hvort ákvörðun embættis landlæknis, dags. 3. júlí 2025, um að taka tilkynningu um alvarlegt atvik ekki til efnislegrar meðferðar, hafi verið lögum samkvæm.

Lagagrundvöllur

Meðal hlutverka embættis landlæknis er að hafa eftirlit með heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisstarfsmönnum, sbr. e. liður 1. mgr. 4. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Samkvæmt j. lið sama ákvæðis skal embætti landlæknis sinna kvörtunum almennings vegna heilbrigðisþjónustu.

Í II. kafla laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, er fjallað um eftirlit með heilbrigðisþjónustu en í 10. gr. laganna er fjallað um tilkynningar alvarlegra atvika. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins ber heilbrigðisstofnunum og rekstraraðilum sem veita heilbrigðisþjónustu að tilkynna landlækni án tafar um alvarleg atvik. Jafnframt skal tilkynna sjúklingi um hið alvarlega atvik án ástæðulausrar tafar og nánasta aðstandanda hans, svo sem maka, foreldri eða afkomanda, þegar það á við, sbr. 5. mgr. 28. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga. Sjúklingur eða nánasti aðstandandi hans getur tilkynnt landlækni um alvarlegt atvik, sbr. 1. mgr. ákvæðisins. 

Landlæknir getur einnig tekið alvarlegt atvik til rannsóknar að eigin frumkvæði þótt það hafi ekki verið tilkynnt formlega samkvæmt 1. mgr. 10. gr. a. Í 2. mgr. ákvæðisins segir að landlæknir ákvæði hvort nægar ástæður séu til rannsóknar á alvarlegum atvikum samkvæmt lögunum. Við ákvörðun um rannsókn skuli landlæknir m.a. taka tillit til alvarleika og umfangs atviks og annarra þátta sem skipt geta máli, lærdóms sem draga má af slíkri rannsókn og hve líklegt sé að niðurstaða rannsóknar leiði til þess að sambærileg atvik eigi sér ekki stað aftur og auki öryggi og gæði í heilbrigðisþjónustu. Þá segir í 5. mgr. ákvæðisins að sjúklingur sem verður fyrir alvarlegu atviki eigi rétt á upplýsingum um framgang rannsóknar, aðgengi að málsgögnum, öðrum en viðtalsgögnum skv. 3. mgr. 10. gr. c., og að koma á framfæri sjónarmiðum sínum við rannsóknina.

Fjallað er um niðurstöður rannsóknar alvarlegra atvika í 10. gr. c. Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. c. ákveður landlæknir hvort tilefni sé til rannsóknar á alvarlegu atviki og skal ákvörðun um það vera skrifleg og rökstudd. Slíka ákvörðun skal tilkynna þeim sem tilkynnti atvik, sbr. 1. og 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 2. mgr. ákvæðisins skal landlæknir svo fljótt sem verða má, eftir að rannsókn alvarlegs atviks er lokið, ljúka skýrslu um niðurstöðu rannsóknar, en hún skal að jafnaði liggja fyrir innan sex mánaða frá því að landlækni var tilkynnt um atvikið. Liggi skýrslan ekki fyrir innan þeirra tímamarka skal upplýsa þann sem tilkynnti um atvikið, sbr. 1. og 2. mgr. 10. gr., um stöðu rannsóknar.

Í 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu er kveðið á um kvörtun til landlæknis. Samkvæmt 2. mgr. 12. gr. er heimilt að beina formlegri kvörtun til landlæknis vegna meintrar vanrækslu og mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu. Landlæknir ákveður hvort kvörtun sem berst gefi nægar ástæður til rannsóknar og hvort líklegt sé að niðurstöður rannsóknar geti leitt til aukinna gæða og aukins öryggis heilbrigðisþjónustu. Landlæknir skal upplýsa kvartanda um framvindu og niðurstöðu máls innan hæfilegs tíma, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 12. gr. laganna. Kvörtun skal vera skrifleg og þar skal koma fram hvert sé tilefni hennar. Varði kvörtun atvik sem er eða hefur verið til rannsóknar landlæknis á grundvelli 10. gr. og 10. gr. a. eða tilefni er til að rannsaka á þeim grundvelli, getur landlæknir vísað kvörtun frá, sbr. 3. mgr. 12. gr. laganna. Kvörtun skal borin fram við landlækni án ástæðulauss dráttar. Séu meira en fjögur ár liðin frá því að þau atvik gerðust sem eru tilefni kvörtunar er landlækni rétt að vísa kvörtun frá nema sérstakar ástæður mæli með því að hans mati að kvörtun sé tekin til meðferðar. Samkvæmt 6. mgr. 12. gr. er heimilt að kæra málsmeðferð landlæknis til ráðherra.

Tilkynning um alvarlegt atvik
Samkvæmt gögnum málsins tilkynnti kærandi alvarleg atvik til embættis landlæknis þann 11. júní 2025 sem hann taldi sig hafa orðið fyrir á Barnaspítala Hringsins í ágúst árið 2017, þegar kærandi var 16 ára gamall, á grundvelli 2., sbr. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu.

Samkvæmt núgildandi 1. mgr. 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu ber heilbrigðisstofnunum og rekstraraðilum sem veita heilbrigðisþjónustu að tilkynna landlækni án tafar um alvarlegt atvik. Samkvæmt 2. mgr. ákvæðisins er sjúkling eða nánasta aðstandanda hans einnig heimilt að tilkynna landlækni um alvarlegt atvik, sbr. 1. mgr. Ákvæði 2. mgr. 10. gr. var bætt við lögin með lögum nr. 103/2023, sem tóku gildi 1. september 2024. En tilkynning kæranda til embættisins er dagsett 11. september þ.á. og barst því eftir að hin nýju lög tóku gildi.

Markmið með tilkynningum um alvarleg atvik og rannsókn þeirra er að finna út hvað hafi farið úrskeiðis á heilbrigðisstofnun eða starfsstofu heilbrigðisstarfsmanns við veitingu heilbrigðisþjónustu á þeim tíma eða strax í kjölfar þess að atvik á sér stað með það að markmiði að tryggja að sambærileg atvik eigi sér ekki stað aftur og hvort gera þurfi breytingar á starfsemi eða skipulagi við veitingu heilbrigðisþjónustu. Í niðurstöðu vegna  rannsóknar á alvarlegu atviki felast hvorki réttindi né skylda fyrir þann sem naut heilbrigðisþjónustunnar sem er til skoðunar samkvæmt ákvæðinu né þann heilbrigðisstarfsmann eða þá starfsmenn sem veittu tilkynnta þjónustu. Rannsókn á atviki varðar því ekki sjúkling, heilbrigðisstarfsmann eða annan einstakling sérstaklega heldur tiltekið atvik, tildrög þess og hvernig hægt er að koma í veg fyrir að það gerist aftur. Í kafla 3.2.1 í frumvarpi því er varð að lögum nr. 103/2023 kemur fram að rannsókn landlæknis ljúki ekki með stjórnvaldsákvörðun og sjúklingur og eftir atvikum nánasti aðstandandi verða ekki aðilar máls í skilningi stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá segir jafnframt í skýringu um 5. gr. frumvarpsins að sjúklingur eða nánasti aðstandandi hans eigi ekki beina aðkomu eða aðild að rannsókn landlæknis á alvarlegu óvæntu atviki. 

Í kæru til ráðuneytisins vísar kæranda til kæruheimildar 6. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu en samkvæmt ákvæðinu er heimilt að kæra málsmeðferð embættis landlæknis í kvörtunarmáli, sbr. 12. gr. laganna, til ráðherra. Ráðuneytið telur í ljósi þess sem hér að framan greinir að ekki hafi verið um kvörtunarmál að ræða samkvæmt 2. mgr. 12. gr. laga um landlækni og lýðheilsu. Kærandi tilkynnti embættinu um alvarlegt atvik á grundvelli 2. mgr. 10. gr. laganna á þar til gerðu formi þann 11. júní 2025 og afgreiddi embættið tilkynningu kæranda á þeim grundvelli, líkt og því bar að gera. Kæra verði af þeim sökum ekki byggð á 6. mgr. 12. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Þrátt fyrir að heimild sjúklings til að tilkynna um alvarlegt atvik hafi ekki komið inn í lög um landlækni og lýðheilsu fyrr en með lögum nr. 103/2023, sem öðluðust gildi þann 1. september 2024, er og hefur sjúklingum verið heimilt að kvarta til embættis landlæknis vegna meintrar vanrækslu eða mistaka við veitingu heilbrigðisþjónustu á grundvelli 2. mgr. 12. gr. laganna. Kærandi hafði til þess heimild allt frá því að hann taldi að vanræksla eða mistök hefðu átt sér stað við veitingu heilbrigðisþjónustu honum til handa árið 2017. Embætti landlæknis vísaði einnig í þá heimild kæranda í ákvörðun þess, dags. 3. júlí 2025. Það hefur kærandi hins vegar ekki gert. Líkt og áður greinir tóku lög nr. 103/2023 um breytingu á lögum um landlækni og lýðheilsu m.a. gildi þann 1. september 2024. Með lögunum var gert að meginreglu að embætti landlæknis skyldi vísa frá kvörtun vegna atvika sem hefðu orðið meira en fjórum árum áður en að kvörtun er lögð fram nema sérstakar ástæður mæli með því að kvörtun sé tekin til meðferðar. Það er hins vegar ekki til skoðunar í þessu máli, enda kvartaði kærandi ekki til embættis landlæknis heldur beindi til þess tilkynningu um alvarlegt atvik.

Með hliðsljón af öllu því sem hér að framan greinir er það niðurstaða ráðuneytisins að frá 1. september 2024 hafi sjúklingi, líkt og kæranda, verið heimilt að tilkynna um alvarlegt atvik til embættis landlæknis á grundvelli 2. mgr. 10. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Það er jafnframt niðurstaða ráðuneytisins að ákvörðun landlæknis um að taka tilkynnt atvik samkvæmt 10. gr. laga um landlækni og lýðheilsu ekki til rannsóknar verði ekki kærð til ráðuneytisins á grundvelli 1. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þar sem ekki er um stjórnvaldsákvörðun að ræða, líkt og hér að framan hefur verið rakið. Þá er ekki fyrir að fara sérstakri kæruheimild hvað atvikamál varðar í lögum um landlækni og lýðheilsu. Verður kæru kæranda því vísað frá ráðuneytinu.

Ú r s k u r ð a r o r ð

Kæru kæranda, sem lýtur að niðurstöðu embættis landlæknis, dags. 3. júlí 2025, um að taka tilkynningu kæranda um alvarlegt atvik ekki til rannsóknar er vísað frá ráðuneytinu.