Mál nr. 610/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 610/2025

Miðvikudaginn 21. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 24. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. ágúst 2025, um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2023.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X 2023. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands 5. mars 2024, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 6. ágúst 2025, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 4 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. september 2025. Með bréfi, dags. 9. október 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. október 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi óski endurskoðunar á ákvörðun um varanlega örorku vegna slyss þar sem hann braut báða fætur sína. Kærandi eigi enn í vandamálum með fæturna, hann geti hvorki staðið né gengið lengur vegna verkja og fæturnir bólgni upp.

 

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 5. mars 2024 hafi Sjúkratryggingum borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X 2023. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar tilkynnt með bréfi, dags. 16. janúar 2025, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 6. ágúst 2025, hafi varanlegur miski kæranda verið metinn 4 stig vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar hafi sent kæranda bréf þann 7. ágúst 2025 þar sem tilkynnt hafi verið um að ekki yrðu um greiðslu miskabóta.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 6. ágúst 2025, hafi verið byggt á örorkumatstillögu B, sem hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga og þess að varanlegur læknisfræðilegur miski vegna slyssins sé ákveðinn 4 stig.

Að öllu framansögðu virtu beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 4 stiga miska.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2023. Með ákvörðun, dags. 6. ágúst 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega miska kæranda vegna slyssins 4 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í læknabréfi C, dags. 1. ágúst 2023, segir um slys kæranda:

„Sjúkrasaga: A er X ára D kk X sem leitaði á BMT þann X eftir að stillans hrundi undan honum með þeim afleiðingum að hann hlaut beinbrot á báðum fótum. Rak einning hægri síðu og vi. hendi í. Lagðist inn á B5. Málið tekið upp á morgunfundi bæklunar þar sem ákveðin er að á vi. fæti er fyrirhuguð 6 vikna gipsmeðferð. Varðandi hæ. fótinn mun hann hitta BJ í næstu viku mtt. aðgerðar.

Útskrifast í hjólastól. Óskaði frekar eftir að útskrifast heim en að fara á sjúkrahótelið. Útskrifast á klexane og parkódíni. Mikil bólga, brýni fyrir honum að vera vakandi fyrir einkennum compartment sx. Á tíma 08.08 nk. á GD til að hitta BJ. Mikilvægt að framlengja klexane skammt á GD mtt. framhaldsins.

Rannsóknir:

TS hægri ökkli/fótur:

Ótilfært intra-articulert brot er medialt í os navicularis sem liggur inn að cuneonavicularis liðbilinu. Intra-articuler comminut brot eru einnig í cuneiform laterals og intermedium. Lítið afrifubrot er medialt í os cuboideum. Intra-articulert brot er í basis á MT-III og einnig lítið afrifubrot medialt í MT-IV. Önnur brot greinast ekki.

TS vinstri ökkli/fótur:

Lítið ótilfært intra-articulert afrifubrot er lateralt í talus sem gengur inn að tibiotalar liðnum. Önnur brot greinast ekki.“

Í tillögu B læknis að matsgerð til ákvörðunar örorku, dags. 29. maí 2025, segir svo um skoðun á kæranda:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Það er engin verkjahegðun. Gefur greinargóða sögu og góða nærveru. Hann er í kjörþyngd. Hann kveður afleiðingar slyssins, sem hér er til umfjöllunar, vera bundna við fæturna og er skoðun gerð í samræmi við það. Hann talar ekki íslensku þannig að túlkur er með frá Túlkaþjónustunni, pólskumælandi. Matsþoli er réttfættur.

Matsþoli gengur á tám og hælum án erfiðleika. Kemur niður á hækjur sér án erfiðleika.

Stendur á báðum fótum, einum í einu, án erfiðleika.

Hann er svolítið marinn á fótunum, hefur verið að reka sig í. 

Góð blóðrás er í báðum fótum.

Hann lýsir dofa framan til á vinstri fæti, efst á ristinni og kringum ökklann framan til en annað kemur ekki athugavert fram við taugaskoðun.

Ummál ganglima er sem hér segir: 10 cm proximalt við hné/þar sem kálfi er sverastur/10 cm proximalt við ökkla; hægri: 43 cm/40.5 cm/24 cm; vinstri: 42 cm/41 cm/23 cm.

Supination og pronation í fótum eru symmetriskar og eðlilegar.

Hreyfingar um ökkla eru sem hér segir: plantar flexion/dorsiflexion; hægri: 170°/90°; vinstri: 170°/80°. 

Ekki koma fram neinar skúffuhreyfingar eins og um liðbandaóstöðugleika í ökkla sé að ræða.  Matsþoli er ekki með sýnilegan bjúg á fótum.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Matsþoli er X ára gamall karlmaður sem lenti í því þann X.2023 að brjóta fótarbein í báðum fótum, fékk conservativa meðferð. Hefur jafnað sig býsna vel en er þó með talsverða verki jafnvel í hvíld og þetta er að halda fyrir honum vöku á næturnar. Hann er með góðar hreyfingar í fótunum.

Undirritaður finnur ekkert það í þeim íslensku gögnum sem notuð eru til mats á miska sem beinlínis er hægt að heimfæra upp á afleiðingar slyss eins og matsþoli hefur eftir slysið þann X.2025. Ef skoðaðar eru danskar miskatöflur, „VEJ nr 9086 af 03/02/2017”, sem gefnar voru út af “Beskæftigelsesministeriet” kafli D. 2.1.12. má meta „Brud på en eller flere mellemfodsknogler med daglige belastningssmerter og nedsat bevægelighed i mellemfod og/eller bagfod eller deformitet“ til 5-8% miska. Nú hefur matsþoli góða hreyfingu í fótum og ökklum. Hann er hinsvegar með talsverða verki jafnvel í hvíld og þetta er að halda fyrir honum vöku á næturnar. Með hliðsjón af þessu þykir undirrituðum rétt að meta miska, vegna slyssins þann X.2025, 4% og slysaörorku vegna þessa slyss jafnframt 4%.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu þann X 2023 hrundi stillans undan kæranda með þeim afleiðingum að hann hlaut beinbrot á báðum fótum.  Í kjölfarið fékk hann hefðbundna meðferð. Kærandi er með góðar hreyfingar í fótum og ökklum. Hins vegar er hann allnokkuð verkjaður jafnvel í hvíld sem getur truflað svefn.

Að mati úrskurðarnefndar falla einkenni kæranda að tveimur liðum í miskatöflum örorkunefndar, annars vegar lið VII.B.c.3.2. en samkvæmt honum leiðir lítið óstöðugur ökkli með daglegum óþægindum til allt að 5% örorku og hins vegar að lið VII.B.c.3.6. en samkvæmt honum leiðir ristarbein eða ristarliðir með álagsóþægindum til allt að 5% örorku. Með vísan til þessara tveggja liða er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda vegna slyssins sé hæfilega metinn 5 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 4 stiga varanlegan miska er því felld úr gildi. Varanlegur miski er ákvarðaður 5 stig.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 4 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X 2023, er felld úr gildi og varanlegur miski er ákvarðaður 5 stig.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir