Mál nr. 628/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 628/2025

Miðvikudaginn 21. janúar 2026

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 30. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. september 2025 þar sem umönnun sonar hennar, B, var felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 6. ágúst 2025 sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. september 2025, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. september 2023 til 31. ágúst 2027.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. september 2025. Með bréfi, dags. 2. október 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. október 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um umönnunargreiðslur fyrir son sinn sem þurfi mikinn andlegan stuðning vegna andlegra erfiðleika (ADHD og skynfæra). Hún hafi fengið samþykkt umönnunarmat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, sem sé ekki fjárhagsleg hjálp. Kærandi skilji ekki þessa ákvörðun og sé henni mjög ósammála.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé umönnunarmat sonar kæranda, en skilyrði umönnunarmats séu talin uppfyllt og hafi drengurinn verið metinn samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem byggi á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og skilgreiningin á flokkum þar sé eftirfarandi:

• 1. flokkur: Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.
• 2. flokkur: Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.
• 3. flokkur: Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.
• 4. flokkur: Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.
• 5. flokkur: Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Málavextir séu þeir að 6. ágúst 2025 hafi verið sótt um umönnunargreiðslur vegna drengsins, um sé að ræða fyrstu umsókn vegna umönnunarmats. Með umsókn hafi borist læknisvottorð, dags. 1. september 2025, staðfesting á greiningu ADHD, reikningar og sálfræðileg athugun, dags. 5. júní 2021.

Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari gögnum vegna málsins með bréfum, dags. 12. ágúst, 22., 23. og 25. september 2025.

Umönnunarmat hafi verið samþykkt samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. september 2023 til 31. ágúst 2027. Kærandi hafi 30. september 2025 sent tölvupóst þar sem óskað hafi verið eftir skýringum á ákvörðun Tryggingastofnunar sem hafi verið svarað í tölvupósti 1. október 2025. Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð 30. september 2025.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði C, dags. 1. september 2025, komi fram að drengurinn sé með „Truflun á virkni og athygli (F90)“ og „Andlega vanlíðan (R45.0)“ Í vottorðinu komi fram að hann hafi verið greindur af D barnalækni. Fram komi að hann hafi átt í erfiðleikum í skóla og að lyfjameðferðir hafi verið prófaðar en þær hafi farið illa í hann, hann hafi verið þungur á sér og hafi liðið illa af lyfjunum. Því hafi verið ákveðið í samráði við barnalækni að prófa lyfjalausa meðferð árið 2023 sem hafi gengið ágætlega. Þá hafi hann notið þjónustu E, sótt ART námskeið og verið í prógrammi á vegum barnaverndarnefndar vegna erfiðleika í skóla. Frumgreining hafi verið gerð á drengnum og í skýrslu frá sálfræðingi, dags. 5. júní 2021, komi fram að sterkar vísbendingar séu um að hann sé með ADHD, blönduð einkenni sem greina þurfi nánar.

Í umsókn kæranda, dags. 6. ágúst 2025, komi fram að drengurinn sé með ADHD, fari á námskeið, til sálfræðinga og í annað sem sé ekki tilgreint nánar. Í umsókn sé þess getið að foreldri hafi ekki undir höndum neinar kvittanir varðandi útlagðan kostnað en að drengurinn hafi meðal annars verið á E.

Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari upplýsingum varðandi meðferðarkostnað með bréfi, dags. 22. september 2025, og einnig hafi verið óskað eftir niðurstöðum sálfræðiathugana með bréfum, dags. 23. og 25. september 2025. Kærandi hafi skilað inn tveimur kvittunum fyrir tvo tíma hjá E, dags. 3. nóvember 2023, að fjárhæð 23.500 kr. og dags. 12. desember 2023, að fjárhæð 23.500 kr. Auk þess hafi kærandi skilað inn kvittun, dags. 1. september 2023, fyrir námskeið hjá F að fjárhæð 29.900 kr. Ekki sé talið að um tilfinnanlegan kostnað sé að ræða.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, en þar undir falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi afslátt af heilbrigðisþjónustu. Álitið hafi verið að vandi barns sé áfram nokkur og þörf sé fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort fyrir næstu árin.

Bent sé á að umönnunargreiðslum sé ekki ætlað að koma til móts við tekjutap foreldra heldur sé þeim ætlað að styðja við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna þjálfunar og meðferðar sem hljótist af vanda barnsins.

Vakin sé athygli á að ef nýjar upplýsingar um vanda barns eða aðstæður breytist sé hægt að leggja inn nýja umsókn og óska eftir endurmati. Þá sé nauðsynlegt að senda inn nýtt læknisvottorð með umsókn sem lýsi núverandi vanda barns, færni og umönnunarþyngd.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar, dags. 30. september 2025, um umönnunarmat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. september 2025 um umönnunarmat vegna sonar kæranda þar sem umönnun var metin til 5. flokks, 0% greiðslna. Um er að ræða fyrsta umönnunarmat drengsins.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4.     Börn, með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.     Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að um sé að ræða námskeið, sálfræðinga og annað.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar greinir kærandi frá því að ekki liggi fyrir kvittanir en að drengurinn hafi meðal annars verið á E. Undir rekstri málsins hjá Tryggingastofnun lagði kærandi fram tvær kvittanir frá E sem báðar hljóðuðu upp á 23.500 kr. önnur frá 3. nóvember 2023 og hin frá 1. janúar 2024 ásamt kvittun, dags. 1. september 2023, fyrir námskeið hjá F að fjárhæð 29.900 kr.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði C, dags. 1. september 2025, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Attention deficit hyperactivity disorder

Andleg vanlíðan“

Sjúkrasögu drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„X ára drengur sem var greindur með ADHD árið 2021 af D barnalækni. Hafa verið erfiðleikar í skóla í tengslum við það og er með teymi í skólanum sem heldur utan um hans mál. […] Hefur verið mikil vinna fyrir móður sem er einstæð að sinna þessum málum öllum. Drengurinn hefur prófað lyfjameðferð með medikinet og concerta en lyfin fóru illa í hann, varð hann þungur á sér og leið illa. Því var ákveðið í samráði við barnalækni að prófa lyfjalausa meðferð árið 2023 og hefur gengið ágætlega. Hefur notið þjónustu E, sótt Art námskeið, verið í prógrammi á vegum Barnaverndarnefnd vegna erfiðleika í skóla vegna ADHD. Glímdi einnig á tímabili við svefnvanda og var þá á  melatonini en er það betra nú og hefur því ekki þurft á lyfinu að halda undanfarið.“

Um læknisskoðun og niðurstöðu rannsókna segir:

„Drengur kemur með móður í viðtal. Hann virðist eiga erfitt með að sitja kyrr í viðtali. Vafrar um stofu. Leikur sér á skoðunarstól. Þegar viðtal dregst á langinn leiðist honum, veðrur eirðarlaus. Er ágætlega til fara, myndar augnkontakt. Spyr spurninga.“

Um núverandi meðferð segir meðal annars:

„10 manna teymi í skólanum heldur utan um hans mál og funda við foreldri. Drengurinn hefur prófað lyfjameðferð […] en lyfin fóru illa í hann. […] Því var ákveðið í samráði við barnalækni að prófa lyfjalausa meðferð árið 2023 og hefur gengið ágætlega. Hefur notið þjónustu E, sótt Art námskeið, verið í prógrammi hjá Barnaverndarnefnd vegna erfiðleika í skóla vegna ADHD. Glímdi einnig á tímabili við svefnvanda“

Um umönnunarþörf segir:

„Mikil utanumhald og vinna fyrir foreldri sem er einstætt og í 75% vinnu. Tíðir fundir í skóla um gang mála ofl. Ýmis námskeið og td viðtöl hjá E utan og á vinnutíma.“

Um sértæka daglega þjónustu segir:

„10 manna teymi í skólanum sem heldur utan um hans mál og funda við foreldri. Hafa verið í prógrammi á vegum Barnaverndarnefnd vegna erfiðeika í skóla vegna ADHD.“

Í athugun G sálfræðings, dags. 5. júní 2021, segir í samantekt, áliti og tillögu:

„B er X ára drengur sem vísað var til sálfræðilegrar athugunar vegna einkenna ADHD þegar hann var á síðasta ári í leikskóla. Hann er nú að ljúka 1. bekk. Lýsingum leikskóla, núverandi umsjónarkennara og foreldra ber saman um greinilegan vanda sem hefur truflandi áhrif á daglegt líf drengsins. Niðurstöður vitsmunaþroskamats gefa ekki heildartölu greindar vegna misstyrks innan prófhlutans Skynhugsun en frammistaða drengsins á undirprófinu Litafletir skar sig úr og var óvenju góð miðað við aldur. Önnur undirpróf matsins leysti hann innan meðallags og teljast Málstarf, Vinnsluminni og Vinnsluhraði innan meðallags. Matskvarðar sýna sterk og truflandi einkenni ADHD á báðum heimilum drengsins og í skóla. Einkenni tilfinningavanda, hegðunarvanda og samskiptavanda koma fram að einhverju leyti á heimilum drengsins og í skóla. Mat föður og stjúpmóður sker sig úr mati annarra hvað einkenni einhverfurófs varðar en þau einkenni telja flest til félagslegra erfiðleika/ADHD og við frekari skoðun virðast einkenni af einhverfurófi ekki skýra vanda drengsins. Þegar matskvarðar, greiningar viðtal og aðrar upplýsingar eru teknar saman er niðurstaðan sterkar vísbendingar um ADHD, blönduð einkenni, sem greina þarf nánar og mun skóli senda til vísun til Barnateymis á H. Foreldrar hafa nokkrar áhyggjur af líðan og munu panta tíma hjá sálfræðingi heilsugæslunnar. Skilafundur hefur verið haldinn með foreldrum og skóla.“

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk. Í kærðu umönnunarmati frá 30. september 2025 var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga. Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna alvarlegra þroskaraskana og/eða atferlisraskana sem jafna megi við fötlun og geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfæðinga, aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I. Úrskurðarnefndin sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að sonur kæranda hefur verið greindur með truflun á virkni og athygli og andlega vanlíðan. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum sonar kæranda telur úrskurðarnefndin að umönnun drengsins hafi réttilega verið felld undir 5. flokk.

Í kæru er vísað til þess að kært umönnunarmat veiti ekki neina fjárhagslega aðstoð og í gögnum málsins er greint frá kostnaði vegna námskeiða. Líkt og áður hefur komið fram eru ekki greiddar sérstakar mánaðarlega greiðslur vegna þeirra barna sem falla undir 5. flokk. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Að mati úrskurðarnefndar má leiða af orðalagi ákvæðisins að geti einungis átt við þegar um umönnunargreiðslur er að ræða, þ.e. þegar umönnun er metin samkvæmt 1., 2., 3. eða 4. flokki. Umönnun sonar kæranda er metin til 5. flokks og því fær kærandi ekki umönnunargreiðslur með honum. Ákvæði 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar getur því ekki átt við í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. september 2025 um að fella umönnun sonar kæranda undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 5. flokk, 0% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir