Mál nr. 565/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 565/2025

Þriðjudaginn 27. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 7. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 8. júlí 2025 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. febrúar 2025, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. júlí 2025, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna fjarlægingar sex eldri króna af tönnum í efri gómi, tannúrdráttar augntannar í efri gómi vinstra megin, tannhreinsunar, tveggja postulínskróna í efri góm og tveggja postulínskróna í neðri góm. Greiðslu fyrir aðra verkþætti var hafnað með þeim rökstuðningi að greiðsluþátttaka vegna bithlífar í neðri góm sé eingöngu vegna kjálkaliðsvanda en ekki eftir smíði króna á tannplanta, Sjúkratryggingar Íslands taki eingöngu þátt í kostnaði vegna svæðisbundinnar sneiðmyndar af kjálkabeini þegar umsókn vegna myndatökunnar hafi verið samþykkt fyrir fram, lyfjagjöf, máttaka, saumur og deyfing séu innifalin í gjaldnúmerum fyrir úrdrátt tanna, rótfyllingar, tannholdsmeðferð, smíði króna og ígræðslu tannplanta, stál- eða plastkróna (bráðabirgðakróna) greiðist ekki með gjaldskrárnúmerum fyrir krónu og brúargerð, og röntgenmynd, deyfing, tannskurður tanna, máttaka, bitslípun, líming, frágangur og annað innifalið sé innifalið í verði heilkróna og greiðist ekki sérstaklega.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. september 2025. Með bréfi, dags. 9. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. september 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Rökstuðningur fylgdi ekki kæru en ráða má að kærandi óski eftir endurskoðun á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknismeðferðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 13. febrúar 2025 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknismeðferðar, sem hafi farið fram í B á tímabilinu X – X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. júlí 2025, hafi umsókn kæranda verið samþykkt að hluta.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. júlí 2025, og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo:

„HEIMILDIR

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 kemur fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiða sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Enn fremur er fjallað um læknismeðferðir erlendis í reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Í 3. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar segir að endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um heimildir Sjúkratrygginga til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.

Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í 2. tl. 6. gr. reglugerðarinnar segir að greiðslur til öryrkja og aldraðra skulu vera 75% af gjaldskrá Sjúkratrygginga. 75% endurgreiðsluhlutfall miðast því við gjaldskrárverð en ekki þá erlendu upphæð sem greidd er fyrir verk.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Sjúkratryggingar samþykkja greiðsluþátttöku við að fjarlægja sex eldri krónur af tönnum í efri góm, tannúrdrátt augntannar í efri góm vinstra megin, tannhreinsun, tvær postulínskrónur í efri góm og tvær postulínskrónur í neðri góm. 

Greiðsluþátttöku er hafnað vegna bithlífar í neðri góm. Samkvæmt samningi um tannlækningar taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði vegna bithlífar vegna kjálkaliðsvanda, en ekki eftir smíði króna.

Samkvæmt samningi um tannlækningar taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði vegna svæðisbundinnar sneiðmyndar af kjálkabeini, þegar umsókn vegna myndatökunnar hefur verið samþykkt fyrirfram hjá Sjúkratryggingum. Greiðsluþáttöku er því hafnað vegna stafrænnar tölvusneiðmyndar af kjálkabeini (CBCT). 

Lyfjagjöf, máttaka, saumur og deyfing er innifalin í gjnr. fyrir úrdrátt tanna, rótfyllingar, tannholdsmeðferð, smíði króna og ígræðslu tannplanta. Greiðsluþáttöku er því hafnað vegna deyfingar (local anaesthesia, infiltration) og sýklalyfjameðferðar (antibiotic therapy). 

Samkvæmt samningi um tannlækningar greiðist stál eða plastkróna (bráðabirgðakróna) ekki með gjaldskrárnúmerum fyrir krónu og brúargerð og taka Sjúkratryggingar því ekki þátt í kostnaði vegna þeirrar meðferðar („long term temporary bridge unit“ og „temporary bridge unit“). Greiðsluþátttöku er því hafnað við gerð tuttugu og átta bráðabirgðakróna í efri og neðri góm. 

Samkvæmt samningi um tannlækningar er röntgenmynd, deyfing, tannskurður tanna, máttaka, bitslípun, líming, frágangur og annað innifalið í verði heilkróna og greiðist ekki sérstaklega. Greiðsluþátttöku er því hafnað vegna tannskurðar tanna („preparation“) og mátttöku („digital impression“). 

Greiðsluþátttöku var synjað við gerð fjórtán postulínskróna og brúarmilliliða í efri og neðri góm. Samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 er heimilt að veita lífeyrisþegum styrk að upphæð 139.196.- vegna tannplanta eða annars fasts tanngervis í tenntan góm framan við 12 ára jaxla á hverju 12 mánaða tímabili. Verð miðast við gjaldskrá með gildistöku 1. janúar 2025.  Sjúkratryggingar hafa því ekki heimild til frekari greiðsluþátttöku við gerð brúareininga og króna.

Með vísan til þess sem að framan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins er umsóknin afgreidd með eftirfarandi hætti.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 766/2024, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í gjaldskrá, þar með talið fyrir hvaða tannlæknisverkum er heimild til greiðsluþátttöku og hámarksverð fyrir hvert verk. Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda vegna fjarlægingar sex eldri króna af tönnum í efri gómi, tannúrdráttar augntannar í efri gómi vinstra megin, tannhreinsunar, tveggja postulínskróna í efri góm og tveggja postulínskróna í neðri góm.

Samkvæmt samningi um tannlækningar taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði vegna bithlífar vegna kjálkaliðsvanda en ekki eftir smíði króna og því er ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna bithlífar í neðri góm.

Samkvæmt samningi um tannlækningar taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði vegna svæðisbundinnar sneiðmyndar af kjálkabeini, þegar umsókn vegna myndatökunnar hefur verið samþykkt fyrirfram hjá Sjúkratryggingum. Því er ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna stafrænnar tölvusneiðmyndar af kjálkabeini (CBCT). 

Lyfjagjöf, máttaka, saumur og deyfing er innifalin í gjaldnúmer fyrir úrdrátt tanna, rótfyllingar, tannholdsmeðferð, smíði króna og ígræðslu tannplanta. Því er greiðsluþátttöku hafnað vegna deyfingar (local anaesthesia, infiltration) og sýklalyfjameðferðar (antibiotic therapy). 

Samkvæmt samningi um tannlækningar greiðist stál eða plastkróna (bráðabirgðakróna) ekki með gjaldskrárnúmerum fyrir krónu og brúargerð. Sjúkratryggingar Íslands taka því ekki þátt í kostnaði vegna þeirrar meðferðar („long term temporary bridge unit“ og „temporary bridge unit“). Því er ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna tuttugu og átta bráðabirgðakróna í efri og neðri góm.       

Samkvæmt samningi um tannlækningar er röntgenmynd, deyfing, tannskurður tanna, máttaka, bitslípun, líming, frágangur og annað innifalið í verði heilkróna og greiðist ekki sérstaklega. Því er greiðsluþátttöku hafnað vegna tannskurðar tanna („preparation“) og mátttöku („digital impression“). 

Samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 er heimilt að veita lífeyrisþegum styrk að upphæð 139.196 kr. vegna tannplanta eða annars fasts tanngervis í tenntan góm framan við 12 ára jaxla á hverju 12 mánaða tímabili. Ekki er því heimild til frekari greiðsluþátttöku við gerð brúareininga og króna og greiðsluþátttöku er synjað við gerð fjórtán postulínskróna og brúarmilliliða í efri og neðri góm.

Ekki verður annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt reikninga vegna tannlækninga kæranda í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að staðfesta afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 8. júlí 2025 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson