Mál nr. 517/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 517/2025

Miðvikudaginn 28. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. ágúst 2025, kærði B lögmaður, f.h. A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. ágúst 2025 um frestun afgreiðslu á umsókn hennar um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur til Sjúkratrygginga Íslands úr slysatryggingum almannatrygginga þann 12. maí 2025 með framlagningu bréfs frá atvinnurekanda sem staðfesti slys þann X. Með bréfi stofnunarinnar, dagsettu sama dag, var kæranda tilkynnt um að slysið hefði ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og ekki yrði aðhafst frekar fyrr en útfyllt og undirrituð tilkynning um slysið hefði borist og vísað til eyðublaðs á vefsíðu stofnunarinnar. Þann 15. júlí 2025 sendi lögmaður kæranda Sjúkratryggingum Íslands tilkynningu um slys á réttu formi en án undirritunar kæranda. Sjúkratryggingar Íslands tilkynntu lögmanni kæranda með bréfi, dags. 15. júlí 2025, að til þess að geta tekið afstöðu til bótaskyldu væri nauðsynlegt að fá undirritun kæranda á tilkynningu um slys og jafnframt kom fram í bréfinu að hefðu umbeðnar upplýsingar ekki borist að liðnum fjórum vikum frá dagsetningu bréfsins mætti búast við því að afgreiðslu umsóknarinnar yrði frestað. Þann 26. ágúst 2025 sendi lögmaður kæranda stofnuninni slysatilkynninguna á ný ásamt frekari gögnum en enn vantaði undirritun kæranda. Undirrituð tilkynning um slys barst ekki og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. ágúst 2025 tilkynnti stofnunin um frestun málsins. 

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. september 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. september 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að mál hennar verði tekið til ákvörðunar.

Í kæru er greint frá því að ástæða kærunnar sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. ágúst 2025 um að fresta ákvörðun í málinu þar sem tilkynning vinnuveitanda um slysið hafi ekki borist Sjúkratryggingum Íslands.

Kærandi byggi á að það sé ekki rétt. Tilkynningin hafi verið send til Sjúkratrygginga Íslands þann 20. júlí 2025. Þannig sé ákvörðun stofnunarinnar byggð á röngum forsendum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með kæru, dags. 21. ágúst 2025, hafi meðferð máls kæranda, vegna afleiðinga vinnuslyss þann X, hjá Sjúkratryggingum Íslands verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Kærandi byggi á að frestun málsins sé byggð á röngum forsendum enda hafi tilkynning vegna slyssins verið send Sjúkratryggingum þann 20. júlí 2025.

Tekið sé fram að umsóknir til Sjúkratrygginga Íslands skuli vera á því formi sem stofnunin ákveði, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 34. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þá skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slys sem ætla megi að sé bótaskylt, til Sjúkratrygginga Íslands á því formi sem stofnunin ákveði, sbr. 1. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Hafi sá sem átti að tilkynna slys vanrækt það skuli það ekki vera því til fyrirstöðu að hinn slasaði geti gert kröfu til bóta sé það gert áður en ár sé liðið frá því að slysið hafi borið að höndum. Sjúkratryggingum Íslands sé þó heimilt að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því að slys hafi borið að höndum séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem skipti máli enda séu ljós læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og einkenna slasaða þegar tilkynning berst, sbr. 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015.

Þann 12. maí 2025 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist bréf frá atvinnurekanda kæranda, ritað 8. maí 2025, sem hafi staðfest að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X á leið sinni til vinnu. Þann sama dag og bréfið hafi borist, þ.e. 12. maí 2025, hafi stofnunin sent bréf þar sem kærandi hafi verið upplýstur um að tilkynning um slys hefði ekki borist. Í bréfinu hafi stofnunin tekið fram að borist hafi gögn sem gefi til kynna að slys hafi orðið þann X sem mögulega væri bótaskylt úr slysatryggingu almannatrygginga. Þá hafi verið tiltekið í sama bréfi að ekki yrði aðhafst frekar í málinu fyrr en útfyllt og undirrituð tilkynning um slysið myndi berast. Einnig hafi verið tiltekið í bréfinu að væri tilkynningarskylda vanrækt skyldi það ekki vera því til fyrirstöðu að sá slasaði (kærandi) gæti gert kröfu til bóta, þ.e. skilað inn tilkynningu um slys.

Á eyðublaði Sjúkratrygginga Íslands um tilkynningu um slys staðfesti slasaði að slys hafi átt sér stað með þeim hætti sem lýst sé í tilkynningu auk þess sem Sjúkratryggingar Íslands upplýsi umsækjendur um vinnslu málsins, þar með talið hvaða gagna þurfi að afla, meðal annars nauðsynlegra upplýsinga frá skattyfirvöldum o.fl.

Slysatryggðir samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga séu meðal annars launþegar […] enda séu laun greidd hér á landi, sbr. 7. gr. laga nr. 45/2015. Þá séu skilyrði þess að launþegar eða þeir sem reikni sér endurgjald teljist slysatryggðir að staði hafi verið skil á, eftir því sem við eigi, tekjuskatti eða reiknuðu endurgjaldi til skattyfirvalda í samræmi við lög um tekjuskatt, sbr. 5. mgr. 7. gr. laga nr. 45/2015.

Með því að fá undirritun slasaða á tilkynningu stofnunarinnar tryggi Sjúkratryggingar Íslands að umsækjendur séu meðvitaðir um þær upplýsingar sem stofnunin þurfi að afla, meðal annars frá skattyfirvöldum. Þá geti atvinnurekandi staðfest með undirritun sinni á tilkynningu að slys hafi átt sér stað með þeim hætti sem lýst sé í umsókninni eða komið á framfæri athugasemdum ef einhverjar séu. Til að tryggja framangreint taki sjúkratryggingar ekki við tilkynningum um slys á öðrum eyðublöðum en þeim sem stofnunin útbúi.

Með bréfi, dags. 12. maí 2025 hafi lögmanni kæranda verið bent á að ekki hafi borist tilkynning á formi Sjúkratrygginga Íslands og málið því ekki verið tekið til formlegrar afgreiðslu. Þann 15. júlí 2025 hafi stofnuninni borist tilkynning á formi Sjúkratrygginga Íslands. Þann sama dag og tilkynningin hafi borist hafi stofnunin sent bréf og óskað eftir nauðsynlegum gögnum til þess að geta tekið afstöðu til bótaskyldu. Í bréfinu er tilgreint að Sjúkratryggingum þurfi að berast læknisvottorð vegna slyss (áverkavottorð) á formi Sjúkratrygginga frá þeirri heilbrigðisstofnun/sjúkrahúsi sem slasaði leitaði fyrst til. Þar sem jafnframt er tekið fram að í vottorðinu þurfi að koma upplýsingar um fyrstu komu vegna slyssins. Einnig hafi stofnunin áréttað í sama bréfi að undirritun slasaða vanti á tilkynningu um slys. 

Í framhaldinu eða þann 26. ágúst 2025 hafi borist gögn frá lögmanni kæranda vegna málsins. Meðal þeirra gagna hafi verið endursend tilkynning um slys án undirritunar hins slasaða ásamt fyrrnefndu bréfi atvinnurekanda, rituðu dags. 8. maí 2025, og umboð lögmanns kæranda.

Sjúkratryggingar Íslands hvetji lögmann kæranda eindregið til að skila inn tilkynningu til stofnunarinnar með undirritun hins slasaða, hvort sem undirritunin sé rituð fyrir hönd slasaða af umboðsmanni eða hinum slasaða sjálfum, svo hægt sé að taka málið til efnislegrar meðferðar.

Sjúkratryggingar Íslands vilji þó leiðrétta misskilning sem hafi orðið í málinu, en fyrir liggi sjúkraskrá sem stofnunin telji jafngilda áverkavottorði og þar af leiðandi sé sjúkraskráin fullnægjandi gagn svo hægt sé að taka málið til efnislegrar meðferðar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi verið gætt að leiðbeiningarskyldu 8. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 með því að leiðbeina kæranda með bréfi, dags. 15. júlí 2025, um að skila inn viðeigandi gögnum svo unnt sé að taka málið til efnislegrar meðferðar.

Stofnuninni sé heimilt, reynist ekki unnt að taka ákvörðun um bótarétt vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum sem rekja megi til umsækjanda, að fresta ákvörðun og greiðslu bóta þar til úr því sé bætt, sbr. 5. mgr. 34. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þá vilji Sjúkratryggingar Íslands koma því á framfæri að verði tilkynningu skilað til stofnunarinnar ásamt undirritun hins slasaða muni hún hlutast til um og taka ákvörðun í málinu svo fljótt sem unnt sé, sbr. 1. mgr. 9. gr. laga nr. 37/1993.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfest hina kærðu ákvörðun.

 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að fresta afgreiðslu á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X.

Þann 12. maí 2025 barst Sjúkratryggingum Íslands bréf frá atvinnurekanda kæranda og með bréfi, dagsettu sama dag, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands kæranda um að slysið hefði ekki verið tilkynnt til stofnunarinnar og ekki yrði aðhafst frekar fyrr en útfyllt og undirrituð tilkynning um slysið hefði borist. Í bréfinu segir:

„Sjúkratryggingum hafa borist gögn sem gefa til kynna að slys hafi orðið þann X sem mögulega er bótaskylt úr slysatryggingum almannatrygginga.  Slysið hefur ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga og verður því ekki aðhafst frekar fyrr en útfyllt og undirrituð tilkynning um slysið hefur borist.  Rafræna umsókn má finna á vefsíðu Sjúkratrygginga www.sjukra.is.

Öll slys ber að tilkynna innan eins árs. Ef tilkynningaskylda er vanrækt skal það ekki vera því til fyrirstöðu að sá slasaði eða vandamenn geti gert kröfu til bóta.  Heimilt er að veita undanþágu þótt meira en ár sé liðið ef atvik slyss eru alveg ljós og drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði sem skipta máli. Þá er það skilyrði að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Þann 15. júlí 2025 sendi lögmaður kæranda Sjúkratryggingum Íslands tilkynningu um slys á réttu formi en án undirritunar kæranda. Sjúkratryggingar Íslands tilkynntu lögmanni kæranda með bréfi, dags. 15. júlí 2025, að til þess að geta tekið afstöðu til bótaskyldu væri nauðsynlegt að fá undirritun kæranda á tilkynningu um slys og jafnframt kom fram í bréfinu að hefðu umbeðnar upplýsingar ekki borist að liðnum fjórum vikum frá dagsetningu bréfsins mætti búast við því að afgreiðslu umsóknarinnar yrði frestað. Þann 26. ágúst 2025 sendi lögmaður kæranda stofnuninni slysatilkynninguna á ný ásamt frekari gögnum en enn vantaði undirritun kæranda. Undirrituð tilkynning um slys barst ekki og með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. ágúst 2025 tilkynnti stofnunin um frestun málsins. 

Í 1. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga segir að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið til sjúkratryggingastofnunarinnar á því formi sem stofnunin ákveði. Hinum slasaða eða öðrum þeim sem vilja gera kröfu til bóta vegna slyssins ber að fylgjast með því að tilkynningarskyldunni sé fullnægt og geta þessir aðilar leitað aðstoðar lögreglustjóra ef atvinnurekandi vanrækir tilkynninguna. Þá segir í 2. mgr. 6. gr. að hafi sá sem átti að tilkynna slys vanrækt það skuli það ekki vera því til fyrirstöðu að hinn slasaði eða eftirlátnir vandamenn hans geti gert kröfu til bóta sé það gert áður en ár er liðið frá því að slysið bar að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því að slys bar að höndum, séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipti. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Í tilviki kæranda liggur fyrir að Sjúkratryggingum Íslands barst þann 12. maí 2025 bréf frá atvinnurekanda kæranda um slys kæranda þann X og þann 15. júlí 2025 barst tilkynning um slys á eyðublaði Sjúkratrygginga Íslands en án undirritunar kæranda. Sjúkratryggingar Íslands sendu fyrst bréf til kæranda 12. maí 2025 þar sem fram kom að slysið hefði ekki verið tilkynnt til stofnunarinnar og ekki yrði aðhafst frekar fyrr en útfyllt og undirrituð tilkynning um slysið hefði borist. Sama dag og tilkynningin barst var ítrekað að nauðsynlegt væri að undirritun hennar væri á tilkynningu um slys og jafnframt að búast mætti við því að afgreiðslu umsóknarinnar yrði frestað hefðu umbeðnar upplýsingar ekki borist að liðnum fjórum vikum frá dagsetningu bréfsins.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands er ljóst af 6. gr. laga nr. 45/2015 að kæranda bar að fylgjast með því að tilkynningarskyldunni væri fullnægt. Sjúkratryggingar Íslands leiðbeindu henni í tvígang um að formleg tilkynning á eyðublaði stofnunarinnar með undirritun hennar, eða undirritun lögmanns hennar á grundvelli umboðs, væri forsenda þess að málið yrði afgreitt auk þess sem varað var við því að afgreiðslu umsóknarinnar yrði frestað að fjórum vikum liðnum.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að meðferð máls kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi verið í samræmi við lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um frestun afgreiðslu á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að fresta afgreiðslu á umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson