Mál nr. 557/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 557/2025

Miðvikudaginn 28. janúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 1. september 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. júní 2025 á bótaskyldu vegna slyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning þann 8. júní 2023 frá kæranda um að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 15. apríl 2024, á þeim grundvelli að kærandi hafi hvorki verið á launum né með tekjur af atvinnurekstri við það starf sem hann hafi slasast við og þar að leiðandi væru skilyrði 7. gr. laga nr. 45/2015 ekki uppfyllt. Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands 22. apríl 2024. Með ákvörðun, dags. 3. júní 2025, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda á ný með sömu rökum og fyrr.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. september 2025. Með bréfi, dags. 9. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 22. september 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. september 2025, var greinargerðin send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að stofnuninni verði gert að viðurkenna bótarétt kæranda úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi […] er hann hafi gegnt störfum, en kærandi sé sjálfstætt starfandi sem atvinnurekandi/launþegi hjá fyrirtæki í eigin eigu, C. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum. Með matsgerð D læknis, dags. 1. september 2024, hafi kærandi verið metinn til 18% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna slyssins en uppgjör hafi farið fram úr launþegatryggingu kæranda hjá F.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og hafi stofnunin hafnað bótaskyldu þann 15. apríl 2024 á þeim forsendum að upplýsingar frá Skattinum hafi borið það með sér að kærandi hafi hvorki verið með reiknað endurgjald né uppgefin laun á slysdegi frá félaginu C. Kærandi hafi óskað eftir endurupptöku málsins þann 22. apríl 2025. Með beiðninni hafi fylgt útgefin reikningur af C til E, dags. 31. mars 2023. Sjúkratryggingar Íslands hafi metið það svo að framangreindur reikningur breytti ekki fyrri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að hafna bótaskyldu.

Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vera byggða á röngum forsendum og að til séu gögn sem styðji það, sbr. meðfylgjandi reikning C til E. Þá liggi fyrir lögregluskýrsla, dags. 12. apríl 2024.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á því að kærandi hafi hvorki verið á launum né með tekjur af atvinnurekstri við það starf sem hann hafi slasast við hjá C. Líkt og umræddur reikningur beri með sér sé það rangt. Kærandi geti því á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 8. júní 2023 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. apríl 2024, hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu verið synjað. Beiðni um endurupptöku hafi borist með tölvupósti frá lögmanni kæranda þann 22. apríl 2024. Með ákvörðun, dags. 3. júní 2025, hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að framlögð gögn væru ekki til þess fallin að breyta fyrri niðurstöðu.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. apríl 2024 komi fram:

„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum (SÍ) dags. 8.6.2023 vegna meints vinnuslyss þann X tilkynnist hér með að ekki er heimilt að verða við umsókninni. 

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Hvenær einstaklingur telst vera við vinnu er útskýrt í 2. mgr. 5. gr. laganna en þar kemur fram að einstaklingur telst vera við vinnu þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Einnig ef hann er í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum á eðlilegri leið til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar.

Í 7. gr. laganna kemur fram hverjir eru slysatryggðir. Þar á meðal eru launþegar og atvinnurekendur. Samkvæmt upplýsingum þínum og upplýsingum RSK varst þú hvorki á launum né með tekjur af atvinnurekstri við það starf sem þú slasaðist við hjá C. Þar af leiðandi eru skilyrði 7. gr. fyrrnefndra laga ekki uppfyllt.

Í ljósi framangreinds er ekki heimilt að verða við umsókn slasaða um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.“

Í hinni kærðu endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. júní 2025 segi:

Sjúkratryggingum barst með tölvupósti þann 22.4.2024 beiðni um endurupptöku á fyrri ákvörðun stofnunarinnar dags. 15.4.2024. Með beiðninni fylgdi útgefinn reikningur af C til E, dags. 31.3.2023. Það er mat Sjúkratrygginga að þau gögn sem fylgdu endurupptökubeiðni leiða til sömu niðurstöðu og áður, þ.e. ekki er heimilt að verða við umsókninni.

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. mgr. 7. gr. laganna er kveðið á um að skilyrði þess að launþegar eða þeir sem reikna sér endurgjald teljist slysatryggðir skv. 1. mgr. er að staðin hafi verið skil á, eftir því sem við á, tekjuskatti eða reiknuðu endurgjaldi til skattyfirvalda í samræmi við lög um tekjuskatt. Í frumvarpi með lögum nr. 108/2021 um breytingu á lögum um slysatryggingar almannatrygginga segir um 7. gr. að með nýrri 5. mgr. 7. gr. sé skýrt það skilyrði slysatryggingar að laun vegna vinnu hafi verið gefin upp til skatts. Þegar ákveðið er hvort einstaklingur telst tryggður sem launþegi skv. 3. mgr. 7. gr. er litið til þess hvort laun hafi verið talin fram. Rétt er að þetta atriði sé skýrt varðandi alla hópa á vinnumarkaði, launþega sem og þá sem eru sjálfstætt starfandi.

Þrátt fyrir framangreindan reikning, dags. 31.3.2023, bera upplýsingar frá RSK með sér að umsækjandi var hvorki með reiknað endurgjald eða upp gefin laun á slysdegi frá félaginu C. Þar af leiðandi eru skilyrði 7. gr. fyrrnefndra laga ekki uppfyllt. 

Í ljósi framangreinds er ekki heimilt að verða við umsókn þinni um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða til kæruefnis fram með fullnægjandi hætti endurákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. júní 2025. Þar af leiðandi telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem gefi tilefni til frekari afstöðu.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

 

 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Í 1. mgr. 7. gr. laganna er tilgreint hverjir eru slysatryggðir samkvæmt lögunum en þar segir svo:

„Slysatryggðir samkvæmt lögum þessum eru:

    a.  Launþegar sem starfa hér á landi að undanskildum erlendum ríkisborgurum sem gegna embætti fyrir erlend ríki og erlendu starfsliði slíkra embættismanna. Starf um borð í íslensku skipi eða íslensku loftfari, eða skipi eða loftfari sem er gert út eða rekið af íslenskum aðilum, jafngildir starfi hér á landi samkvæmt þessum lið, enda séu laun greidd hér á landi.

    b.  Nemendur í iðnnámi í löggiltum iðngreinum og nemar í starfsnámi sem stunda nám í heilbrigðisgreinum og raunvísindum og háskólanemar þegar þeir sinna verklegu námi.

    c.  Útgerðarmenn sem sjálfir eru skipverjar.

    d.  Þeir sem vinna að björgun manna úr lífsháska eða vörnum gegn yfirvofandi meiri háttar tjóni á verðmætum.

    e.  Íþróttafólk sem tekur þátt í íþróttaiðkunum, hvort heldur er æfingum, sýningum eða keppni og er orðið 16 ára. Með reglugerðarákvæði 1) má ákveða nánar gildissvið þessa ákvæðis [og takmarka það við félaga í formbundnum íþróttafélögum sem hafa íþróttaiðkun að meginmarkmiði og eru aðilar að tilteknum íþróttasamböndum]. 2)

    f.   Atvinnurekendur í landbúnaði sem vinna landbúnaðarstörf, makar þeirra og börn á aldrinum 13–17 ára.

    g.  Atvinnurekendur sem starfa að eigin atvinnurekstri í öðrum atvinnugreinum en um getur í f-lið.“

Þá segir í 5. mgr. 7. gr.:

„Skilyrði þess að launþegar eða þeir sem reikna sér endurgjald teljist slysatryggðir skv. 1. mgr. er að staðin hafi verið skil á, eftir því sem við á, tekjuskatti eða reiknuðu endurgjaldi til skattyfirvalda í samræmi við lög um tekjuskatt.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi, þegar hann varð fyrir slysi við vinnu X, hafi verið slysatryggður í skilningi 7. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í tilkynningu um slys kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. júní 2023, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins segir svo:

„Slysið varð með þeim hætti að ég var að […]. Í slysinu varð ég fyrir meiðslum.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga nr. 45/2015 er það skilyrði þess að teljast slysatryggður samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga að staðin hafi verið skil á, eftir því sem við á, tekjuskatti eða reiknuðu endurgjaldi til skattyfirvalda í samræmi við lög um tekjuskatt. Kærandi hefur lagt fram reikning, útgefinn af fyrirtæki hans, dags. 31. mars 2023, auk yfirlits yfir vinnu tveggja starfsmanna X. Í staðgreiðsluskrá Skattsins vegna tekjuársins 2023 kemur hins vegar hvorki fram að kærandi hafi verið með laun né reiknað endurgjald þegar hann varð fyrir slysinu. Því telur úrskurðarnefnd velferðarmála að skilyrði 7. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga er staðfest.

 

 

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson