Mál nr. 645/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 645/2025

Miðvikudaginn 4. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 7. október 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2025, um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2023.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við íþróttaiðkun X 2023. Tilkynning um slys var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 2. september 2025, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 12 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. október 2025. Með bréfi, dags. 9. október 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. október 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. október 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærð sé ákvörðun, dags. 2. september 2025, varðandi mat á varanlegum miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2023. Læknismeðferð kæranda sé ekki lokið. Eftir aðgerðina hafi kærandi áfram upplifað stöðugan verk í hnénu. Kærandi sé enn ófær um að beygja hnéð eða fara í hnébeygju.

Vegna þessara viðvarandi einkenna hafi kærandi gengist undir frekari læknisskoðanir og sæki nú umfangsmikla endurhæfingu í B. Kæra sé nú í veikindaleyfi næstu þrjá mánuði að minnsta kosti og sé ófær um að vinna.

Brottnám liðþófa haldi áfram að valda verkjum og ef endurhæfing skili ekki tilætluðum árangri muni flókin liðþófaígræðsluaðgerð reynast nauðsynleg. Með hliðsjón af framangreindu óski kærandi eftir því að mál hennar verði endurskoðað og að bætur verði endurmetnar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 25. september 2024 hafi stofnuninni borist umsókn um örorkubætur vegna slyss sem hafi verið samþykkt bótaskylt samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 2. september 2025, hafi varanlegur miski verið metinn 12 stig vegna slyss sem hafi átt sér stað þann X 2023.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 2. september 2025, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. 

Sjúkratryggingum þykir þó vert að nefna að ávallt sé unnt að óska eftir endurupptöku málsins skv. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, vilji svo illa til að atvik breytist verulega frá því ákvörðun hafi verið tekin.  

Sjúkratryggingar muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2023. Með ákvörðun, dags. 2. september 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 12 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í læknabréfi C, dags. 28. maí 2024, segir meðal annars um slysið:

„Er að spila blakleik í nóvember á síðasta ári, er í vörn og hoppar upp og þegar hún lendir finnur hún eitthvað gerast með hægra hnéð, það gengur til hliðar og hún heyrir einhvern smell. Fór á slysadeildina, rtg. mynd sýndi ekki neitt brot. Leitaði síðan til heimilislæknis vegna áframhaldandi verkja og óþæginda og send í segulómun sem sýnir rof á fremra krossbandi og á innri liðþófa ásamt tognun á ytra hliðarliðbandinu. Í upphafi fann hún fyrir giving way einkennum en ekki lengur, óstöðugleiki svo sem ekki mikið vandamál en hefur ekki treyst sér í neina hreyfingu. Vandamálið er verkurinn að innanverðu. Ekki fundið fyrir læsingum. Verið í sjúkraþjálfun suður frá og það hefur hjálpað henni tölvuvert, sérstaklega í byrjun.“

Í aðgerðarlýsingu C, dags. 19. nóvember 2024, segir meðal annars:

„Heilmikill synovit í fossa suprapatellaris sem teygir sig niður anteromedialt og það jaðrar við medial plicu og losa ég vel um þetta og hreinsa vel. Femoropatellar liður án athugasemda og medialt er brjóskið fínt og það er eins og innri liðþófi sé heill en það er langsum instabíl rifa alveg aftast í innri liðþófa sem teygir sig í átt að corpus. Met þetta þannig að ekki sé hægt að sauma og klippi alveg inn að rifunni og þarf að taka um 3/4 af liðþófanum þarna aftast til þess að fá stöðuga kanta. Corpus og fremsti hluti heill. Heilmikill synovit anteromedialt sem ég hreinsa og einnig synovit í kringum fremri krossbandsleifarnar en það er greinilegur áverki á fremra krossbandi, einhverjir þar sem hafa eðlilega stefnu og ég læt vera. Aftara krossbandið heilt. Fer inn lateralt og þar er allt með kyrrum kjörum. Spúla. Steristrip fyrir portala, intraarticuler deyfing og mjúkar umbúðir.“

Í örorkumatsgerð D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku segir svo um skoðun á kæranda 19. júní 2025:

„A kveðst vera 173 cm  og 120 kg, hún er yfir kjörþyngd. Hún gengur óhölt. Standandi á gólfi getur A lyft sér upp á táberg og hæla, en fær þá verk í hægra hnéð. Hún getur sest á hækjur og staðið upp, en fær óþægindi og verki í hægra hné. Liggjandi á skoðunarbekk eru hreyfiferlar eðlilegir þannig að það er full rétta og full beygja á báðum hnjám. Það er ekki að merkja eða finna vökvasöfnun í hægri hnélið. Vinstra hné er stöðugt í hliðarliðböndum og krossböndum. Hægra hné er stöðugt í hliðarliðböndum, en það er greinilegt skúffulos á hnénu 10 mm plús. Mæld eru ummál yfir efri hnéskeljarpól hægri 50 cm, vinstri 50 cm. Mesta ummál á kálfa hægri 47 cm, vinstri 47 cm. 

Skoðun gefur hér til kynna einstakling með afleiðingar af sliti af fremra krossbandi. Það er greinilegt skúffulos, en ekki að mæla eða sjá vöðvarýrnanir.“

Niðurstaða matsgerðarinnar er 12 stiga miski. Um niðurstöðuna segir:

„Hér er vísað í töflur Örorkunefndar kafli VII Bb, óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með vægum einkennum er 5 stig. Óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með nokkurri vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu er 8 stig. Liðþófarifa er 5 stig. Hér er um að ræða liðþófaáverka þar sem fjarlægja þurfti um 3/4 af liðþófanum samkvæmt aðgerðarlýsingu. Þá er um að ræða einstakling með skúffulos, ung kona, 120 kg, allar líkur benda til þess að einkenni munu aukast er frá líður og því rétt að meta miska til 12 stiga þó ekki þannig að til gerviliðar komi og 15 stiga miskatölu. Rétt að geta þess að segulómskoðun sem framkvæmd var nú í maímánuði einu og hálfu ári eftir slysið sýndi ekki fram á neinar brjóskskemmdir.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi hlaut áverka á hægra hné í slysinu þar sem hún skaddaðist á fremra krossbandi og taka þurfti 3/4 hluta af liðþófa. Á matsfundi einu og hálfu ári eftir slysið gekk kærandi óhölt en var með skúffulos á hægra hné. Hún gat lyft sér upp á tá og hæl og sest á hækjur sér. Þá voru ummál kálfa jöfn.

Að mati úrskurðarnefndar falla einkenni kæranda best að tveimur liðum í miskatöflum örorkunefndar, annars vegar lið VII.B.b.4.2. en samkvæmt honum leiðir óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með nokkurri vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til 8% örorku. Hins vegar lið VII.B.b.4.7 en samkvæmt honum leiðir liðþófarifa með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til 5% örorku. Með vísan til þessara tveggja liða er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda vegna slyssins sé hæfilega metinn 12 stig.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að miða mat á varanlegum miska við stöðuna eins og hún er í dag, en bendir kæranda á að hún geti farið fram á endurupptöku málsins ef einkenni versna í framtíðinni, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 12 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X 2023, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir