Mál nr. 586/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 586/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 15. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála drátt á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 27. apríl 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. september 2025. Með bréfi, dags. 17. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. október 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. október 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðarnefndin þrýsti á að málinu verði lokið hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru er greint frá því að í apríl 2023 hafi kærandi sent inn umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu til Sjúkratrygginga Íslands vegna bólusetningar gegn COVID-19 sjúkdómnum. Þrátt fyrir fjölda fyrirspurna hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki svarað kæranda að öðru leyti en því að málið sé í vinnslu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu hafi ekki verið afgreidd. Umsóknin hafi verið móttekin þann 27. apríl 2023.

Þann 27. apríl 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga bólusetningar sem fram hafi farið á vegum Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins þann X. Þann 15. maí 2023 hafi kæranda verið sent bréf með upplýsingum um að umsókn hefði verið móttekin, hvernig málsferðinni yrði háttað og einnig upplýst um að málsmeðferð gæti tekið talsverðan tíma. Þann 4. september 2023 hafi stofnunin sent beiðni um gögn til Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins, þar sem óskað hafi verið eftir upplýsingum um hvenær og með hvaða bóluefni kærandi hafi verið bólusettur gegn Covid-19. Sama dag hafi beiðni um gögn verið send á Landspítala þar sem óskað hafi verið eftir afriti af færslum úr sjúkraskrá kæranda fyrir tímabilið 1. janúar 2020 – 4. september 2023. Umbeðin gögn hafi borist frá Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins þann 6. október 2023 og frá Landspítala þann 10. október 2023. Þann 5. september 2025 hafi stofnuninni borist niðurstöður veirufræðirannsókna frá Landspítala fyrir tímabilið 28. september 2021 – 7. apríl 2022. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. september 2025, hafi bótaskylda verið samþykkt og óskað eftir svörum kæranda við spurningalista stofnunarinnar. Þau svör hafi ekki borist þegar greinargerðin hafi verið skrifuð. 

Í kæru séu gerðar athugasemdir við að málsmeðferð í máli kæranda hafi dregist og að kærandi hafi ekki verið upplýstur um vinnslu málsins þrátt fyrir ítrekaðar fyrirspurnir. Kærandi hafi verið upplýstur um stöðu málsins símleiðis þann 26. júlí 2023 og þann 24. janúar 2025. Kærandi hafi leitað í þjónustuver Sjúkratrygginga Íslands þann 7. apríl 2025 þar sem hann hafi lýst óánægju sinni vegna langrar málsmeðferðar á máli hans og óskað eftir að fá að tala við yfirmann eða lögfræðing. Hafi honum verið bent á að senda skriflegt erindi til stofnunarinnar. Skrifleg fyrirspurn hafi borist þann 1. júní 2025, þar sem kærandi hafi óskað eftir upplýsingum um hvar mál hans væri statt í kerfinu og hvernig stæði á töfum málsins. Erindinu hafi verið svarað þann 4. júní 2025, þar sem kærandi hafi verið upplýstur um að gagnaöflun væri lokið en vegna mikils fjölda mála mætti búast við að vinnsla málsins gæti tekið allt að 12-18 mánuði eftir að gagnaöflun væri lokið. Þann 9. júní 2025 hafi kærandi óskað eftir upplýsingum um hvenær gagnaöflun hefði verið lokið og þann 19. júní 2025 hafi hann verið upplýstur um að gagnaöflun hefði lokið þann 10. október 2023. Þegar kæra hafi borist, hafi mál kæranda verið í bið eftir að vera sent til læknis til yfirferðar. Við skoðun tryggingalæknis á máli kæranda hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að hægt væri að afgreiða mál kæranda án álits læknis þar sem sjúkraskrárgögn staðfesti að kærandi hafi fengið Gullian Barré eftir bólusetningu með Astra Zeneca. Bótaskylda hafi því verið samþykkt í máli kæranda með bréfi, dags. 25. september 2025. Þar af leiðandi sé ljóst að afstaða stofnunarinnar til bótaskyldu liggi fyrir í máli kæranda og sé nú beðið eftir svörum kæranda við spurningalista stofnunarinnar. 

 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu sem barst Sjúkratryggingum Íslands 27. apríl 2023. Afgreiðsla málsins er kærð á grundvelli 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga kemur fram að ákvarðanir í málum skulu teknar svo fljótt sem unnt er. Í 4. mgr. 9. gr. segir svo að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verður kærð til.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 27. apríl 2023. Kæranda var tilkynnt með bréfi, dags. 15. maí 2023, að umsókn hefði verið móttekin og honum veittar upplýsingar um hvernig málsmeðferðinni yrði háttað. Fram kom að búast mætti að jafnaði við að niðurstaða um bótaskyldu liggi fyrir innan tólf til átján mánaða frá því að umsókn berist. Aflað var gagna frá Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins um bóluefni og bólusetningu kæranda og bárust umbeðin gögn 6. október 2023. Einnig var óskað eftir afriti af færslum úr sjúkraskrá frá Landspítala, sem bárust 10. október 2023. Loks var óskað eftir niðurstöðum veirufræðirannsókna frá Landspítala þann 20. ágúst 2025 og bárust þær stofnuninni 5. september 2025. Eftir að málið var kært til úrskurðarnefndar var það yfirfarið af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt og var kæranda tilkynnt um ákvörðun stofnunarinnar með bréfi, dags. 25. september 2025.

Samkvæmt því, sem rakið hefur verið hér að framan, var óskað eftir gögnum frá Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins og sjúkraskrá frá Landspítala rúmlega fjórum mánuðum eftir að umsókn barst og niðurstöðum veirufræðirannsókna frá Landspítala tæplega 27 mánuðum eftir að umsókn barst. Þegar öll gögn málsins lágu fyrir þann 5. september 2025 liðu tuttugu dagar þar til málið var afgreitt þann 25. september 2025 en þá voru liðnir um 29 mánuðir frá því að undirrituð umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands þann 27. apríl 2023.

Samkvæmt upplýsingum Sjúkratrygginga Íslands í bréfi til kæranda tekur afgreiðsla sambærilegra mála hjá stofnuninni almennt 12 - 18 mánuði. Ljóst er að afstaða stofnunarinnar til bótaskyldu lá ekki fyrir fyrr en um 29 mánuðum eftir að umsókn um bætur úrsjúklingatryggingu barst stofnuninni og enn þá hefur tjón kæranda ekki verið metið eða tekin afstaða til umsóknar kæranda um bætur sér til handa. Að mati úrskurðarnefndarinnar getur meðalmálsmeðferðartími sambærilegra mála einn og sér ekki verið viðmið við mat á því hvort afgreiðsla máls hafi dregist óhæfilega heldur þarf að fara fram sjálfstætt mat þar sem litið er til atvika máls, eðli þess og umfangs, sem og hvort um mikilsverða hagsmuni aðila sé að ræða. Í ljósi þess að engar viðunandi skýringar eru á því af hverju 29 mánuðir liðu frá umsókn þar til bótaskylda var staðfest, og enn hefur málið ekki verið afgreitt telur úrskurðarnefnd að afgreiðsla málsins hafi dregist óhæfilega og að afgreiðsla þess hafi því ekki verið í samræmi við 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga.

Úrskurðarnefndin  bendir einnig á að þegar fyrirsjáanlegt er að afgreiðsla máls muni tefjast ber Sjúkratryggingum Íslands skylda til að skýra aðila máls frá því, upplýsa um ástæður tafanna og hvenær ákvörðunar sé að vænta, sbr. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að það hafi verið gert.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda vegna umsóknar hans um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Enn fremur bar Sjúkratryggingum Íslands að skýra kæranda frá því þegar fyrirsjáanlegt var að afgreiðsla málsins myndi tefjast, upplýsa um ástæður tafanna og hvenær ákvörðunar væri að vænta, sbr. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Lagt er fyrir Sjúkratryggingar Íslands að hraða afgreiðslu málsins.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli A, vegna umsóknar hans um bætur úr sjúklingatryggingu, var ekki í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Lagt er fyrir Sjúkratryggingar Íslands að hraða afgreiðslu málsins.

 

 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson